|
Государственный формуляр: бой по правилам
Альтернатива естьВ мероприятии приняли участие Андрей Горбатенко, адвокат, советник ЮК «Правовой Альянс», и Леонид Шиловский, клинический провизор, советник компании по медицинским вопросам. Свое выступление г-н Шиловский начал с вопроса о том, какие возможности остаются у производителей ЛС в свете ограничения их рекламной деятельности. По его словам, функцию связующего звена между производителем и первым потребителем, то есть врачом, планируется возложить на государственный формуляр, который будет носить рекомендательный характер и содержать торговые названия ЛС. Однако для того чтобы понять, как это может в итоге реализоваться, нужно рассмотреть документы, регулирующие поступление ЛС в аптеки и лечебно-профилактические учреждения.
Леонид Шиловский |
Андрей Горбатенко |
Собственно государственный формуляр ЛС — это перечень лекарственных препаратов, зарегистрированных в Украине, включающий в себя ЛС с доказанной эффективностью, допустимой безопасностью и экономически выгодным использованием. Он соотносится с медицинскими стандартами, унифицированными клиническими протоколами медицинской помощи, утвержденными приказами МЗ Украины в части фармакотерапии. Формуляр подает информацию в виде формулярной статьи.
Формулярная статья — клинически ориентированная, систематизированная информация о ЛС, предназначенная для обеспечения его рационального использования.
«Интересно, что в формуляр могут быть включены те средства, которые не упоминаются ни в одном из стандартов или клинических протоколов. Соответственно, пока у нас нет четкого стандарта лечения той или иной нозологии», — рассказал г-н Шиловский. — «Определение формулярua ной статьи — также вопрос дискуссионный. Сегодня существует фармакопейная статья, определяющая требования к качеству субстанций, а не лекарственной формы. Это несколько ограничивает наши возможности для оценки ЛС с позиции качества. Формулярная статья, в отличие от фармакопейной, принимает во внимание разность качества в зависимости от различных лекарственных форм».
Документ | Орган |
---|---|
Государственный формуляр ЛС |
Центральный формулярный комитет |
Региональный формуляр ЛС |
Региональный формулярный комитет |
Локальный формуляр ЛС |
Фармакотерапевтическая комиссия |
Формулярная статья включает в себя девять положений относительно ЛС:
4.1. Международное непатентованное название.
4.2. Фармакотерапевтическая группа.
4.3. Основное фармакотерапевтическое действие.
4.4. Показания к применению.
4.5. Способ применения и дозы.
4.6. Побочные действия и осложнения при использовании.
4.7. Противопоказания к применению.
4.8. Формы выпуска.
4.9. Торговое название (все зарегистрированные в Украине на момент составления Государственного формуляра торговые названия аналогичных ЛС в алфавитном порядке).
«Мне как провизору определение «аналогичные ЛС» не совсем понятно. Они должны быть обозначены либо как биоэквивалентные, если исходить из тезиса, что в формуляр включаются средства только с доказанной эффективностью и безопасностью, либо как ЛС с одним и тем же действующим веществом в одной лекарственной форме. Из-за того что в формуляр включены торговые названия, пункты статьи каждого препарата создаются на основании инструкций ко всем его лекарственным формам. Но мы понимаем, что таблетки и сироп под одним торговым названием содержат разные дозы действующего вещества и могут иметь разные показания к применению и противопоказания», — сделал акцент выступающий.
«Возникает вопрос о целесообразности формирования статьи таким образом, поскольку среднеарифметические показатели всех форм ЛС не дают четкого представления о его эффективности», — отметил г-н Горбатенко.
Затем докладчики остановились на требованиях к включению ЛС в государственный формуляр, которые содержат:
1. Наличие государственной регистрации ЛС в Украине.
2. Наличие подтверждения высокой эффективности (упоминание ЛС в двойных слепых рандомизированных контролированных клинических исследованиях).
3. Наличие допустимой безопасности медицинского применения ЛС согласно Порядка осуществления надзора за побочными реакциями, утвержденного Приказом МЗ Украины от 27. 12. 2007 г. № 898.
4. Источником наполнения формулярной статьи является инструкция для медицинского применения оригинального или впервые зарегистрированного в Украине генерического ЛС.
«Если формулярная статья будет создаваться по показаниям оригинального или впервые зарегистрированного средства, то могут возникнуть противоречия между производителями инновационного продукта и компаниями, выпускающими генерики, но успевшими первыми зарегистрировать свои препараты на территории Украины», — прокомментировал последнюю норму А. Горбатенко.
Все эти неясности привели к тому, что у государственного формуляра еще до его внедрение в общую практику уже можно найти ряд недостатков и спорных моментов.
Во-первых, это касается препаратов-двойников — лекарственных препаратов, формально являющихся копиями оригинальных средств, на которые закончился срок патентной защиты или которые признаны ЛС с хорошо изученным медицинским применением. Проблема заключается в том, что, согласно нормативной документации, определяющей содержание формулярной статьи, оригинальный препарат ставится на один уровень и с генериками, и с двойниками.
Во-вторых, возникает проблема невнесения в формуляр ЛС, имеющих хорошо изученное медицинское применение, особенно безрецептурных препаратов.
«Мы решили исследовать группу ЛС с хорошо изученным медицинским применением на примере амброксола гидрохлорида. Был взят список всех лекарственных форм, которые называются «сироп» и содержат амброксола гидрохлорид под торговым названием и проанализирован по нескольким параметрам. В качестве препарата сравнения был выбран «Лазолван», поскольку он является первым ЛС с действующим веществом амброксола гидрохлорид в форме сиропа и единственный попадает в Приказ МЗ Украины от 07.09.2009 г. № 663 как средство, которое рекомендуется для доказательства биоэквивалентности ЛС», — рассказал г-н Л. Шиловский.
Он также отметил, что, по логике вещей, все инструкции генерических продуктов по отношению к «Лазолвану» должны были ему соответствовать или хотя бы содержать в общих чертах одинаковую информацию. Но анализ состава показал существенные различия. Если «Лазолван» может применяться у детей с 2 лет и единственным противопоказанием к нему является «гиперчувствительность к компонентам», то в трех генериках обнаружен этанол 96 %, что уже исключает из показаний детей младше 5–6 лет. Еще три ЛС могут применяться только у детей старше 12 лет. Один из препаратов содержит консервант натрия метабисульфит, в трех ЛС есть консервант бензоат натрия (Е211). Различаются также срок годности и противопоказания.
«Получилось, что инструкции ЛС с разной фармацевтической разработкой компилируются в один продукт и подаются в формулярной статье», — еще раз подчеркнул г-н Шиловский.
Еще одним серьезным вопросом к формулярной системе в ее нынешнем виде является недостаточность критериев отбора ЛС. В частности, не учитывается химико-фармацевтический подход.
Проиллюстрировать проблему специалисты ЮК «Правовой Альянс» решили на примере препарата «Атенолол» — кардиоселективного гидрофильного бета1-адреноблокатора без внутренней симпатомиметической активности, оказывающего антиангинальное, антиаритмическое и гипотензивное действие. Для сравнительного анализа был взят его состав, представленный на украинском рынке в виде двух изомеров: S (-) и R (+).
В ходе рандомизированного двойного слепого клинического исследования было доказано, что левообращающий атенолол в дозе 50 мг имеет такую же гипотензивную активность, как и рацемический атенолол в дозе 100 мг. При этом формулярная статья атенолола подает весь список торговых названий, и рацемиатов, и чистых.
«В чем смысл включения в статью продукта, который является несколько неликвидным для применения у пациентов, а также предоставляет возможность для проявления множества побочных реакций? S-атенолол имеет множество преимуществ, в частности, родство с бета1-рецепторами у него в 46 раз выше, чем у R-изомера. Но из-за того, что производители сэкономили на фармацевтической разработке, препараты с S-изомером имеют меньшую стоимость, кроме того, стоят в одном ряду в формулярной статье с препаратами R-изомера», — подытожил г-н Л. Шиловский.
Однако, несмотря на ряд существенных недостатков, государственный формуляр имеет и несколько преимуществ по отношению к Перечню № 1071:
1. Содержит торговые названия ЛС, лекарственные формы (в частности, с модифицированным высвобождением) и наименования производителей.
2. Является официальной базой ЛС, рекомендуемых к применению методом доказательной медицины, которая учитывает результаты множества клинических исследований, проводящихся производителями стран-членов PIC/S.
3. Первоочередным является порядок назначения пациентам ЛС, имеющих формулярную статью в государственном формуляре, по сравнению с остальными ЛС.
4. Дальнейшее ограничение промоционных возможностей для ЛС (законопроект № 7007 «О внесении изменений в некоторые законодательные акты в сфере здравоохранения (об усилении контроля оборота ЛС, пищевых продуктов для специального диетического употребления, функциональных пищевых продуктов и диетических добавок)», принятый 21.12.2010 г. в первом чтении).
Недостатков и спорных вопросов у государственного формуляра участники семинара насчитали намного больше:
1. Действие двух нормативно-правовых актов, регулирующие перечень ЛС, которые могут быть приобретены за средства из государственных и местных бюджетов.
2. Необходимость предоставления дополнительных доказательств безопасности и эффективности ЛС в заявлении на возможность включения препарата в государственный формуляр.
3. Указание торгового названия и производителя ЛС в локальном формуляре, которые выбраны «по результатам закупок» (п. 5.2 Положения о локальном формуляре).
4. Непрозрачный механизм включения ЛС в формуляр, фактическое исключение возможности добавления новых для Украины препаратов.
5. Уравнивание ЛС с высоким уровнем фармацевтической разработки с ЛС сомнительной генеричности, приравнивающейся к препаратам-двойникам.
6. При регистрации генерика нужно уточнять информацию, представленную в формулярной статье.
7. При попытке включения средства в формуляр Центральный формулярный комитет может выдвинуть требование о проведении дополнительных клинических исследований.
8. Наличие ЛС в государственном формуляре не гарантирует его наличия в региональном формуляре.
9. Неопределенность формата составления региональных и локальных формуляров.
10. Неясный порядок публикования региональных и локальных формуляров для общественного обсуждения.
11. Дополнительный инструмент для подачи отчета о побочных реакциях, не обозначенный Приказом МЗУ от 27.12.2006 г. № 898.
12. Не ясно, какая именно информация является источником наполнения статьи и принимается ли во внимание Перечень референтных ЛС, рекомендованных для использования при доказательстве эквивалентности ЛС (утвержден Приказом МЗУ от 07.09.2009 г. № 663).
13. При указании торгового наименования сначала указываются отечественные, а затем — зарубежные производители ЛС.
14. Критерии отбора ЛС не учитывают факторов, которые прямо не прописаны законодательством, однако оказывают большое влияние на профиль безопасности и эффективности препаратов.
15. В формуляре не всегда есть указание на обязательность инновационности ЛС и т. д.
Подводя итоги семинара, Л. Шиловский высказал мнение, что государственный формуляр содержит препараты, которые недостаточно валидированы относительно безопасности и эффективности использования и представляют собой рацемические смеси, хотя основным принципом создания является оптимальная безопасность и эффективность для пациента.
К таким препаратам относятся левомицетин, левофлоксацин, леводопа, эзомепразол, левосальбутамол, R- ондансетрон, S-кетамин, верапамил, ибупрофен, напроксен, S- варфарин, трамадол, S-амлодипин, S- допамин (леводопа), S-морфин, метадон, пиндолол, S-метопролол, S- циталопрам, L-карнитин и др.
Являются недостаточными с точки зрения эффективности и безопасности и требования Государственной фармакопеи относительно содержания изомеров, что нашло свое отражение в формулярных статьях.
Наконец, включение ЛС в государственный формуляр требует комплексного юридическо-фармацевтического подхода и представляет большую сложность для производителей.
По мнению организаторов мероприятия, формуляр в том виде, в котором он существует сегодня, не способен решить возложенные на него задачи. И единственный способ изменить ситуацию — это донести через общественные организации до создателей украинской формулярной системы сведения об имеющихся недоработках. Возможно, совместными усилиями из него удастся сделать действительно полезный и нужный обществу инструмент.
Марина Чибисова
Главная • Архив • Реклама на сайте • Почта: [email protected] |