|
М. В. МАЙОРОВ, врач акушер - гинеколог высшей категории, член Национального Союза журналистов Украины,
«Natura ingenuit homini cupiditatem veri vivendi» Инфекции МВП, являющиеся одним из наиболее частых инфекционных заболеваний во время гестации, могут проявляться бессимптомной бактериурией (ББ) и пиелонефритом. Наличие у бе-ременных бессимптомных форм инфекций МВП и форм с клиническими проявлениями сопровождается заметным ухудшением и материнского, и фетального прогнозов (4). Это связано с повышением риска развития анемии, нарушения функции почек, септических осложнений, АГ, самопроизвольных абортов, преждевременных родов, внутриутробной задержки роста плода, перинатальной смертности (часть 2) Проблема инфекций МВП у беременных сегодня чрезвычайно актуальна и важна. Инфекционные заболевания мочеполовой системы отличаются полиэтиологичностью, стертой клинической картиной, высокой частотой микст — инфекций и склонностью к рецидивированию, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению (4,5,6). Под бессимптомной бактериурией (ББ) подразумевается наличие бактериальной колонизации мочевого тракта при отсутствии клинических проявлений инфекции МВП, включающих лихорадку, озноб, дизурию, боль и дискомфорт в надлобковой и / или поясничной областях, и / или в боку. Поскольку у здоровых беременных довольно часто может иметь место как учащенное, так и непроизвольное мочеиспускание, такие симп-томы обычно не расцениваются как клинические проявления инфекции МВП, особенно, без сопутствующей дизурии. Количественным критерием бактериурии принято считать обнаружение более чем 105 микроорганизмов одного вида в 1 мл мочи. Следует, однако, отметить, что определенное значение имеет выявление и меньших концентраций уропатогенов в моче. По различным данным, ББ выявляется у 2–18 % беременных. Основной критерий, определяющий частоту этой патологии, — частота ББ до наступления гестации. Доказано, что беременность не является существенным механизмом учащения ББ, поскольку лишь примерно у 1 % женщин отмечается ББ, возникшая в ходе гестации. В остальных случаях ББ представляет собой патологию, приобретенную до зачатия. Факторы риска ББ у беременных сходны с таковыми у небеременных женщин. Они включают низкий социально-экономический статус, возраст, сексуальную активность, повторные беременности, завершившиеся родами, анатомические и функциональные изменения МВП, сахарный диабет, наличие рекуррентных инфекций МВП в анамнезе. В ряде классических исследований убедительно доказана высокая значимость ББ в период гестации. Отмечается, что у значительного количества пациенток с нелеченной ББ в течение беременности развиваются клинические проявления инфекций МВП и, в первую очередь, симптоматика острого пиелонефрита, что значительно ухудшает материнский и перинатальный прогноз. По данным крупных метаанализов, частота развития симптомов пиелонефрита у беременных без ББ составляет лишь 1,8 %, в то время, как при нелеченной ББ достигает 30 %. Важно отметить, что при успешном лечении и устранении ББ существенно снижается частота пиелонефрита и улучшается прогноз как для матери, так и для плода. Наличие цистита у беременных отмечается в 0,3–1,3 % случаев, частота его возникновения повышается с увеличением распространенности ББ у соответствующей категории лиц. Цистит во время гестации может иметь рецидивирующий характер; иногда у пациенток с циститом развивается манифестная клиническая картина острого пиелонефрита. Частота случаев острого пиелонефрита и обострений хронического пиелонефрита определяется частотой и тактикой ведения ББ и составляет у беременных от 1 до 4 %. Около 10 % эпизодов острого пиелонефрита и обострений хронического пиелонефрита выявляют в I триместре, примерно 45 % — во II и около 45 % — в III триместре гестации. Клинические проявления эпизодов острого и обострений хронического пиелонефрита у беременных, как и у небеременных женщин, включают лихорадку, озноб, боль в пояснице, тошноту и рвоту, болезненность при пальпации в ребернопозвоночном углу, дизурию при тяжелых эпизодах мочевой инфекции возможно развитие респираторного дистресс-синдрома. Общие подходы к выбору антибактериальных препаратов для лечения инфекций МВП
До настоящего времени отсутствуют крупные контролируемые испытания безопасности антибактериальных препаратов при беременности. Вследствие этого, подход к их выбору должен основываться на имеющемся опыте клинических исследований (7, 9, 10, 11, 16). Необходимо отметить, что за последние годы наблюдается значительное увеличение резистентности уропатогенов к антибактериальным препаратам, что определяет существенные изменения тактики лечения инфекций МВП как в целом, так и при гестации. Пенициллины представляют наиболее безопасную и широко используемую при беременности группу антибактериальных препаратов. При их применении в I, II и III триместрах не отмечено неблагоприятных эффектов на плод, а также повышения частоты врожденных аномалий у новорожденных. Наиболее часто используемыми при беременности являются пенициллин G, амоксициллин. Возможным (если польза от лечения превосходит вероятный его риск) считают применение защищенного амоксициллина (в комбинации с ингибитором β-лактамазы — клавулановой кислотой), что расширяет спектр антимикробного действия амоксициллина. В связи со значительным увеличением резистентности уропатогенов к ампициллину область его применения как у небеременных, так и у беременных, за последние годы значительно сократилась Цефалоспорины I и II поколения, в первую очередь, цефазолин, цефокситин, цефуроксим, цефметазол, цефалотин, а также цефалоспорин III поколения — цефтриаксон — рассматриваются как эффективные и достаточно безопасные антибактериальные средства у беременных. В последние годы представлены также данные о достаточной безопасности во II – III триместре гестации цефалоспорина IV поколения — цефепима. Эти препараты не оказывают неблагоприятных эффектов на эмбрион и плод независимо от срока беременности. Период полувыведения цефалоспоринов при беременности короче из-за повышения почечного клиренса, что может требовать увеличения кратности их применения. Основные побочные эффекты цефалоспоринов включают реакции гиперчувствительности и диарею, значительно реже наблюдаются повышение уровней трансаминаз и нейтропения.
Среди аминогликозидов наиболее часто используемым препаратом является гентамицин. В настоящее время отсутствуют сообщения о развитии врожденных аномалий новорожденных при его применении у беременных, также не представлено убедительных свидетельств ото- и нефротоксических эффектов у плода. Основные побочные эффекты гентамицина у матери включают ото- и нефротоксичность, а также нарушения нейромышечного проведения. В последнее время в связи с увеличением резистентности микрофлоры (в том числе уропатогенов) к гентамицину заметно уменьшается его использование в отечественной клинической практике.. Безопасность применения других аминогликозидов (амикацина, канамицина) при беременности четко не установлена. В немногочисленных сообщениях представлены данные о достаточной безопасности тобрамицина, применявшегося в случаях тяжелых инфекций в составе комбинированной антибактериальной терапии, однако эта информация требует подтверждения. Из макролидов длительное время в лечении инфекций МВП широко использовался эритромицин. Однако c 2006 г. он изъят из числа препаратов, рекомендуемых в ряде стран (США, Великобритания) в лечении инфекций МВП при гестации, вследствие повышения риска холестаза у матери. Имеются сообщения о применении клиндамицина и азитромицина. Использование других антибактериальных препаратов этого класса, включая рокситромицин и кларитромицин, изучено в меньшей степени, однако, данных о развитии на фоне их назначения значимых неблагоприятных эффектов у плода не выявлено. Важным преимуществом макролидов является их эффективность в лечении урогенитальных инфекций у беременных, в т. ч. вызванных Сhlamydia и Ureаplasma urealyticum. Перекрестные реакции гиперчувствительности макролидов с пенициллинами отсут-ствуют. Одним из наиболее широко используемых препаратов при инфекциях МВП у беременных является нитрофурантоин ( в т. ч. микрокристаллический). Препарат характеризуется хорошей изученностью при гестации, отсутствием тератогенных и фетотоксических эффектов при использовании на различных сроках беременности. Нитрофурантоин может вызывать развитие гемолитической анемии у беременных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, однако, это состояние встречается весьма редко. Имеются данные об эффективости фосфомицина (монурал) и его достаточной безопасности при гестации. В последние годы препарат получает все большее распространение в лечении неосложненных инфекций МВП у беременных (однократный прием 3 г). Сведения, свидетельствующие о наличии тератогенных и фетотоксических эффектов фосфомицина, отсутствуют. Из сульфаниламидных препаратов раньше достаточно широко использовали сочетание сульфаметоксазола с триметопримом (бисептол), которые особенно часто применялись во II триместре беременности. В последние годы существенно возросла резистентность уропатогенов к сульфаметоксазолу / триметоприму, поэтому ведущие эксперты считают оправданным использование такой комбинации в случаях, если в течение ближайших 3–6 мес. не было приема антибактериальных препаратов, а также если региональный урівень резистентности к препарату составляет менее 10–15 %. Следует избегать применения сульфаниламидов в течение 2–6 нед. перед родами из-за риска развития гипербилирубинемии и желтухи новорожденных. Прежде предполагалось, что триметоприм, являющийся антагонистом фолиевой кислоты, может вызывать нарушения развития плода. В недавних крупных исследованиях не установлено возникновения тератогенных и фетотоксических эффектов триметоприма. В течение последнего десятилетия претерпела изменение точка зрения на безопасность применения нитроксолина. Если раньше этот препарат использовали при гестации довольно широко, то в последние годы было доказано, что его применение в I триместре беременности может сопровождаться эмбриотоксическими эффектами. Имеются также единичные сообщения о развитии гепатотоксичности для плода при применении его в III триместре. Вследствие этих сообщений показания к его назначению при беременности несколько лет назад были ограничены II триместром. Сейчас, после установления повсеместной резистентности уропатогенов к нитроксолину, его использование при гестации, как и у небеременных, практически прекращено. Карбапенемы. Комбинация имипенема и циластатина, а также меропенем, характеризуются широким спектром антибактериальной активности и в акушерской практике могут использоваться для лечения послеродовых инфекционных осложнений. Опыт применения имипенема и меропенема при беременности ограничен и включает, в основном, случаи тяжелых инфекций. Безопасность их использования при гестации четко не установлена. Гликопептиды. Ванкомицин может применяться при тяжелых инфекционных осложнениях во II и III триместрах беременности. Тейкопланин же при гестации противопоказан.
При беременности противопоказаны следующие антибактериальные препараты: Парентеральное применение антибиотиков необходимо продолжать в течение не менее 2–3 дней после нормализации температуры. Затем возможен перевод больной на прием антибактериальных препаратов внутрь. При отсутствии клинического ответа в течение 3 сут от начала лечения следует предполагать наличие обструкции МВП (4). Беременные с клиническими проявлениями острого пиелонефрита или обострением хронического пиелонефрита обычно нуждаются в стационарном лечении. Госпитализация может не требоваться при отсутствии тяжелой интоксикации, симптомов сепсиса, проявлений органной дисфунк-ции — респираторного дистресссиндрома, анемии; при возможности приема препаратов внутрь; при возможности адекватного наблюдения на дому. При наличии симптомов обезвоживания проводится соответствующая гидратация. Литература 1. Абрамченко В. В. Фармакотерапия беременности, родов и послеродового периода. — Санкт-Петербург: СОТИС, 2003. — 384 с. 2. Гилязутдинова З. Ш. (ред.) Экстрагенитальная патология и беременность. Практическое руководство. — Москва: МЕДпресс, 1998. — 448 с. 3. Грищенко В. И., Щербина Н. А., Липко О. П., Моргулян В. Б., Козуб Н. И. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях. — Харьков, 1992. — 191 с. 4. Дядык А. И.. Багрий А. Э.. Инфекции мочевыводящих путей при беременности: современные представления // Новости медицины и фармации, 2009. — № 297. — С. 25 - 30. 5. Захарова Е. В. Течение хронических заболеваний почек при беременности // Consilium Medicum Ukraina, 2008. — том 2, № 8. — С. 4 – 9. 6. Иванов Д. Д. Особенности лечения инфекций мочевой системы у женщин // Медицинские аспекты здоровья женщины. — 2008. — № 3 (12).— С. 62 – 65. 7. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство, БХВ. – Санкт-Петербург, 1998. — 352 с. 8. Клінічні протоколи надання медичної допомоги. Акушерство, гінекологія, неонатологія. Збірник нормативних документів. – Київ: Медінформ, 2007. — 456 с. 9. Кьюмерле К. П., Брендел К. (ред.) Клиническая фармакология при беременности в 2-х томах, пер. с англ. — Москва, 1987. Полный список литературы находится в редакции
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|