|
Фармакотерапия хронической боли:
|
ЛС | Средняя анальгетическая доза внутрь, г | Интервал между приемами, ч. | Максимальная суточная доза, г |
---|---|---|---|
Ацетилсалициловая кислота |
0,6 |
4–6 |
4–6 |
Ибупрофен |
0,2–0,4 |
4–6 |
3,2 |
Напроксен |
0,5 (начальная) |
12 |
1,25 |
Индометацин |
0,025 |
8–12 |
0,15 |
Сулиндак |
0,115–0,2 |
12 |
0,4 |
Мефенамовая кислота |
0,5 (начальная) |
6 |
1 |
Диклофенак-натрий |
0,05–0,1 |
6–12 |
0,2 |
Пироксикам |
0,01 |
12 |
0,03 |
Механизм действия НПВЛС заключается в ингибировании фермента ЦОГ, под влиянием которой образуются простогландины, участвующие в процессах возникновения боли, воспаления и повышения температуры. Угнетается синтез простогландинов, они понижают чувствительность нервных окончаний и препятствуют распространению болевых сигналов. Болеутоляющий эффект отчасти связан и с противовоспалительным действием, поскольку, уменьшая отек тканей в очаге воспаления, они ослабляют тем самым механическое сдавление ноцицепторов в нем. Как группа препаратов, НПВЛС имеют сравнительно большой спектр побочных эффектов, таких как язвенное поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кровотечения, нарушение функции почек, усугубление сердечной недостаточности (СН) и гипертерзия. Риск желудочно-кишечных кровотечений вследствие приема НПВЛС в общей популяции составляет 1 %, для людей старше 60 лет — 3–4 %, для людей, которые имели в анамнезе желудочно-кишечные кровотечения, — 9 %. Сопутствующее назначение мисопростола, антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторов протонной помпы и антацидов только частично снижает риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений и могут использоваться для профилактики осложнений.
Сравнительно новым открытием является то, что применение НПВЛС может способствовать развитию застойной СН у пациентов пожилого возраста. В исследовании (Page J., Henry D., 2000) доказано, что пациенты, употреблявшие НПВЛС (за исключением аспирина), госпитализировались с признаками застойной сердечной недостаточности в два раза чаще обычного. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в анамнезе, употреблявшие НПВЛС, имели признаки СН в шесть раз чаще обычного. Авторы сделали заключение, что «отягощение заболевания НПВЛС-индуцированной СН может превышать риск поражения ЖКТ».
Препаратом, нашедшим широкое применение в лечении болезней различной интенсивности, является кетопрофен (кетонал) — производное пропионовой кислоты. Он обладает одним из наиболее сильных анальгетических эффектов среди представителей НПВЛС, обезболивающее действие которого сопоставимо с морфином. По противовоспалительной и жаропонижающей активности кетонал сравним с классическими НПВЛС. При приеме внутрь препарат быстро и максимально полно абсорбируется в ЖКТ, биодоступность составляет 90 %, а максимальная концентрация в плазме крови достигается через 15–30 мин. при парентеральном, 1–2 ч. — при пероральном и 2,4–4 ч. — при ректальном введении. Мощный болеутоляющий эффект кетонала обусловлен периферическим и центральным механизмом действия. Кетонал ингибирует синтез простогландинов и лейкотриенов, тормозит активность фермента циклооксигеназы и, таким образом, угнетает синтез простогландинов из арахидоновой кислоты, ингибирует синтез брадикинина и стабилизирует лизосомальные мембраны.
Центральное действие реализуется на уровне задних рогов спинного мозга. Кроме того, препарат оказывает непосредственное влияние на таламические центры болевой чувствительности. Препарат хорошо проникает в синовиальную жидкость и соединительную ткань. Кетонал обладает коротким периодом полураспада и быстро выводится из организма. Эти свойства позволяют рекомендовать препарат пожилым больным без боязни повышения риска побочных реакций. Кроме того, разнообразие лекарственных форм кетонала (ампулы, свечи, капсулы, таблетки ретард, форте) позволяют эффективно подобрать дозировку и выбрать наиболее оптимальный путь введения препарата. На сегодняшний день появилась новая форма препарата — кетонал дуо, которая отличается от обычных капсул способом высвобождения активного вещества. Кетопрофен высвобождается из белых пелет, обеспечивая максимально быстрое начало действия препарата. Из желтых пелет высвобождение происходит медленно, что обусловливает пролонгированное действие на сутки (24 часа).
Более новые НПВЛС, селективно ингибирующие ЦОГ-2, оказывают более высокий анальгетический эффект по сравнению с традиционными. Несмотря на известное их преимущество — низкую токсичность на ЖКТ — вопрос о безопасности их применения оказывается темой для дискуссий.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2(коксибы) могут вызывать другойриск — сердечно-сосудистые осложнения (ССО). Данные Виокского Научного Исследования Гастроинтестинальных последствий, которые не были первоначально опубликованы, но были позже представлены на рассмотрение, установили, что сравнительный риск развития тромбоэмболических ССО при лечении рофекоксибом по сравнению с напроксеном составил 2,38, при этом значительной разницы в возникновении кардиоваскулярных осложнений между целекоксибом и НПВЛС при лечении артритов не было обнаружено. Однако пациенты в этом исследовании принимали аспирин, что могло изменить процент кардиоваскулярных осложнений.
Из всей группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 можно выделить два наиболее безопасных препарата относительно ЖКТ и сердечно-сосудистой системы (ССС): мелоксикам и немисулид. Они во множестве исследований по кардиоваскулярным осложнениям были безопаснее коксибов, а по гастроинтестиальным опережали неселективные ингибиторы ЦОГ.
Стоимость лечения ингибиторами ЦОГ-2 выше, чем стандартными НПВЛС, но кратность приема и вероятность ПР при этом ниже, чем при применении неселективных ЦОГ-2.
Представитель группы оксикамов и селективных ингибиторов ЦОГ-2 мелоксикам отвечает принципам безопасности, эффективности и длительного действия. Он имеет длительный период полувыведения — 20 ч., связывается с белками плазмы на 99 %, при внутримышечном введении обезболивающий эффект наступает через 30 мин., при пероральном — через 1 час. Мелоксикам обладает хорошей способностью проникать через гистогематические барьеры, 50 % от концентрации препарата в плазме находят в суставной жидкости. Он показан для применения как однократно для снятия острой боли, так и для лечения хронических заболеваний с болевым, воспалительным синдромами.
Нимесулид — препарат из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2,обладающий мощным жаропонижающим, противовоспалительным действием и являющийся безопасным для той группы пациентов, у которых есть индивидуальная непереносимость к аспирину (аспириновая триада: бронхиальная астма, назальные полипы, индивидуальная непереносимость ацетилсалициловой кислоты). Кроме того, он обладает длительным периодом полувыведения — 10–12 ч. и находится в доступной большинству пациентов ценовой нише.
Для лечения болевых синдромов, длящихся несколько суток или месяцев, необходимы длительнодействующие НПВЛС. Даже ретардные формы, содержащие одну дозу поделенную на быстро и медленно выделяющиеся части, не могут обеспечивать необходимую терапевтическую концентрацию препарата в организме больного в течении суток.
Применять безопасные препараты с длительным периодом выведения, высоким обезболивающим, противовоспалительным, жаропонижающим эффектами полезно и с точки зрения комплаентности терапии, то есть пациент не откажется и не забудет принять 1–2 таблетки в день.
В последнее время накапливается все больший опыт использования анальгетического действия высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 группы коксибов. Так, при сравнении обезболивающего действия целекоксиба и диклофенака при пероральном приеме после пластики промежности (S. S. Lim e tal. (2008)) установлено, что целекоксиб проявляет более выраженный обезболивающий эффект и лучше переносится пациентами по сравнению с диклофенаком (Lim S. S., Tan P Ch., Sockalingam J. K., Aust N ZJ Obstet Gynaecol 2008; 48 (1): 71-7). Введение парекоксиба при окончании оперативных вмешательств так же эффективно, как и в начале (L. H. Lee et al., 2007), при этом препарат оказывает выраженный анальгезирующий эффект, усиливающийся при применении с опиоидами. Результаты исследования (M. C. Snabes et al (2007)) позволяют утверждать, что многократный режим введения парекоксиба в течении нескольких дней хорошо переносится и позволяет эффективно устранять болевой синдром после гинекологических операций.
Согласно рекомендациям группы PROSTECT, селективные ингибиторы ЦОГ-2 имеют высокий доказательный уровень в отношении эффективности и безопасности ведения периоперационной боли при абдоминальных хирургических вмешательствах, а также при таких сложных ортопедических операциях, как тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов:
Сопоставление анальгезирующей активности НПВЛС в практике обезболивания показало:
Традиционно ведущими показаниями к применению НПВЛС и других ненаркотических анальгетиков является хронически болевой синдром, протекающий при заболеваниях костно-суставного и мышечного аппарата. Однако в последние десятилетия показания значительно расширились (табл. 5). Ненаркотические анальгетики более всего проявляют действие при болевых синдромах умеренной интенсивности. Парацетамол назначают при головной и зубной болях, невралгии, радикулите, миалгии, дисменорее и др. Нимесулид эффективен при брусите, артрите, ревматоидном артрите, травмах, болевых синдромах в послеоперационном периоде. Кеторолак показан для купирования острых болевых синдромов мышечно-скелетного происхождения (острые растяжения, вывихи, переломы), послеродовых, послеоперационных обострениях таких состояний, как ишиалгия, фибромиалгия, остеоартроз и др. Кетопрофен является эффективным средством лечения боли, в том числе послеоперационной, что позволяет применять его в хирургической, травматологической и онкологической практике. В частности, в онкологии отмечена высокая эффективность кетопрофена при купировании болей, сопровождающих метастазы в кости и поражения мягких тканей с наличием воспалительного компонента. Он может также быть рекомендован для устранения острого приступа мигрени, дисменореи, распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата (остеоартрит, др.) и послеоперационной моноаналгезии малоинвазивных операций на органах брюшной полости.
Важное значение для профилактики имеют селективные и высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб, рофекоксиб, парекоксиб), так как с ними связывают меньшую частоту развития ПР. Местное применение этих ЛС показано при травматических повреждениях мягких тканей, растяжении мышц и сухожилий, при ожогах І и ІІ степени, артритах и артрозах.
Вид боли | Принцип коррекции |
---|---|
1 | 2 |
Боль при воспалительных заболеваниях височнонижнечелюстного сустава (остеоартрит, реватоидный артрит, миофасциальные дисфункции) |
Мелоксикам (7,5 мг в день) или другие НПВЛС, которые не повреждают суставную ткань (парацетамол, диклофенак, нимесулид = найз, тиапрофеновая кислота) |
Боль при воспалительных заболеваниях поверхностных вен (флебит, тромбофлебит) |
Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки после еды, суппозитории (ректально) 200 мг 1 раз в сутки. Бутадионовая мазь — локально на кожу над пораженными венами 2–3 раза в сутки |
Болевой синдром при воспалительных и травматических заболеваниях опорно-двигательного аппарата |
Солпафлекс (600–1200 мг в сутки) |
Боль гинекологическая, урологическая, воспалительные процессы в области малого таза |
Нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки после еды, суппозитории по 200 мг 1 раз в сутки; реопирин 750 мг в /м или 750–1500 мг внутрь |
Боль на фоне диабетической нейропатии (Балаболкин М. Н., Креминская В. М., 2000) |
Комплексное лечение: |
Боль компресионно-рефлекторного генеза при шейном остеохондрозе (Селезнев А. Н., 1997) |
1. Ксидифон 9, новый препарат из группы комплексонов) в виде электрофореза на стороне поражения |
Болевой синдром, обусловленный мышечным напряжением |
Ненаркотический анальгетик (любой) с препаратами, обладающими миорелаксирующим действием (мепробамат, элениум, феназепам, мидокалм или комбинированные средства (альгезал, флупиртин), сочетающие свойства анальгетика и миорелаксанта |
Боль при периферическом облитерирующем эндартериите |
1. Мидокалм 100 мг в / в 1 раз в сутки или в / м 2 раза в сутки; через 2 недели — 50–150 мг 3 раза в сутки внутрь |
Боль при остеоартритах, бурситах, ревматоидном артрите, тендинитах |
Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки после еды, суппозитории 200 мг 1 раз в сутки |
Боль при острых невралгиях, невритах, корешковых болях, опоясывающем лишае |
1. Кеторол (или кетанов) 30 мг в/м, затем от 15 до 30 мг в/м каждые 4–6 ч, не превышая суточной дозировки 120 мг |
Боль при терминальной стадии рака головы и шеи |
Комбинация из 4-х препаратов: метадон гилрохлорид, трилисат (или ацетаминофен), трициклический антидепрессант и гидроксизин через питательную трубку |
Боль в спине, артрозы и артриты |
1. Мовалис (мелоксикам) в суточной дозе 7,5–15 мг |
Боль в спине (вертеброгенный болевой синдром) |
Мидокалм (толперизон) в/в 100 мг 1 раз в день или в/м 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней; затем 150 мг 3 раза в день в течение 2-х недель |
Болевые синдромы в терапевтической стоматологии (парадонтит) |
Вольтарен 25 мг 3 раза в день, артротек 1 таблетка (содержит 50 мг диклофенака и 200 мг мизопростола) 2 раза в день, мовалис 7,5 мг 2 раза в день, найз по 100 мг 2 раза в день |
Боль хроническая различного генеза |
Ненаркотические анальгетики длительной продолжительности действия (набуметон-ретард, диклофенак-ретард, солпафлекс, мовалис, найз, целекоксиб) в адекватных дозах |
Вертеброгенный корешковый синдром |
1. Мидокалм (толперизон) + доналгин (нифлумовая кислота) или анальгетики |
Глазная боль, связанная с глаукомой |
Пилокарпин 1-2 % р-р в виде инстилляции в каплях 2–3 раза в день |
Грыжа межпозвоночного диска |
1. Анальгетики (при крайне выраженном болевом синдроме — наркотические) в адекватных дозировках |
Диабетическая полинейропатия |
1. Мильгамма (комплекс витаминов В1 и В6) 3 табл. в день 1,5–4 мес. |
Дисменорея вторичная (как следствие нарушений в половой системе) |
1. Выбор терапевтических средств обусловлен характером основного заболевания |
1 | 2 |
Каузальгия на фоне травматического повреждения периферических нервов (срединного и седалищного) |
1. Транквилизаторы (элениум 5–10 мг внутрь 3 раза в день, седуксен 5–10 мг внутрь или 2 мл 0,5 % р-ра в/м) |
Лицевой болевой синдром периферического генеза при травматических нейропатиях тройничного нерва |
1. Нимесулид (месулид, найз) 100 мг 2 раза в сутки 5–8 дней |
Миалгия, связанная с функциональными нарушениями позвоночника (грыжа межпозвоночного диска, остеоартрит бедра) |
1. Мидокалм (толперизон) 50–150 мг 3 раза в день внутрь или 100 мг 2 раза в день в /м, сирдалуд (тизанидин) 2–4 мг 3 раза в сутки |
Невралгия постгерпетическая |
Сочетание метамизола, парацетамола, др. с левомепромазином (тизерцином) |
Орофасциальная боль (бруксизм) |
1. Амитриптилин в обычной дозировке |
Остеоартрит |
1. Простой анальгетик (ацетаминофен = парацетамол, до 4 г в день) вместе с нефармакологическими методами |
Остеопороз:
|
А. Каузальная терапия: |
Пояснично-кресцовый радикулит |
1. Ненаркотические анальгетики (кеторол, ибупрофен, кетонал, реопирин, найз, вольтарен) |
Симптоматическое лечение болей у онкологических больных |
1. Эффективно применение кетонала для лечения ХБС умеренной интенсивности (особенно при метастазах в кости и поражении мягких тканей с наличием воспалительного компонента) |
Синдром фибромиалгии |
1. Трамадол 100 мг /сут. В случае необходимости увеличить постепенно дозу до 200–300 мг |
Спастичность мышц и болевые синдромы,обусловленные рассеянным склерозом |
Мидокалм в /м 100 мг 1–2 раза в день в течение 7 дней с последующим переходом на прием внутрь по 50–150 мг 3 раза в сутки |
Спондилез |
Нестероидные противовоспалительные препараты и физиотерапия. |
Фантомно-болевой синдром, каузальгическая боль |
Левомепровазин самостоятельно или в сочетании с анальгетиками и кодеином внутрь. Сирдалуд (тизанидин) в адекватных дозах |
Главная • Архив • Реклама на сайте • Почта: [email protected] |