|
ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта
ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта
И. Ю. Кучма, к. м. н., ХМАПО
Для усвоения разнообразных пищевых продуктов организм человека вырабатывает 4 основные группы ферментов: протеазы, амилазы, липазы и нуклеазы.
Процесс пищеварения начинается в тот момент, когда человек пережевывает пищу. В слюне содержится амилаза, которая расщепляет полисахариды. В желудке ежедневно вырабатывается 1,5–2 литра желудочного сока, содержащего пепсин (фермент, расщепляющий белки до пептидов) и HCl (пепсин активен только в кислой среде). В двенадцатиперстной кишке желудочный химус обрабатывается желчью и ферментами поджелудочной железы. Поджелудочная железа вырабатывает около 20 пищеварительных ферментов и проферментов. Основными из них являются:
-
Протеолитические: трипсин, химотрипсин, пептидаза и эластаза (расщепляют белки и пептиды до аминокислот). Выделяются в виде проферментов — трипсиноген и др. (иначе бы произошло самопереваривание железы). Проферменты активируются энтерокиназами в кишечнике.
-
Липолитические: липаза (расщепляет триглицериды до моноглицеридов и жирных кислот; активна только в присутствии желчных кислот, которые эмульгируют жиры) и фосфолипаза (расщепляет фосфолипиды и лецитин).
-
Амилолитические: амилаза (расщепляет крахмал и другие полисахариды до дисахаридов; дисахариды, в свою очередь, расщепляются до моносахаридов ферментами тонкого кишечника — мальтазой, лактазой, инвертазой и др.).
-
Нуклеолитические: рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза (расщепляют нуклеиновые кислоты; их выделяется небольшое количество).
Ферменты поджелудочной железы активны только в щелочной среде. В состав панкреатического сока входят гидрокарбонаты, которые обеспечивают нейтрализацию кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстной кишке.
Продукты ферментации проходят через мембрану энтероцитов и всасываются в верхних отделах тонкого кишечника.
В нашем организме нет ферментов, расщепляющих растительную клетчатку — целлюлазы и гемицеллюлазы. Растительные волокна ферментируются микроорганизмами толстого кишечника с образованием ряда полезных веществ (кислот, сахаров) а также небольшого количества газов, которые стимулируют кишечную моторику.
Ферментные препараты поджелудочной железы выпускаются фармацевтической промышленностью уже более 100 лет. Их основой в большинстве случаев являются липаза, протеаза и амилаза, которые содержатся в панкреатине — порошке из поджелудочной железы свиней. Активность ферментов оценивается в стандартных Международных единицах или в единицах Европейской фармакопеи (эти единицы идентичны). Липазная активность 1 мг сухого панкреатина колеблется в пределах 15–45 ЕД. Липаза, амилаза и протеазы входят в состав препаратов в оптимальных соотношениях (препарат не должен содержать большое количество протеаз, т. к. они подавляют активность липазы).
Ферментные препараты применяют при различных типах нарушения пищеварения. Они обычно хорошо переносятся, имеют минимум противопоказаний и побочных эффектов, устраняют боль и синдром мальдигестии1 (тошноту, отрыжку, дискомфорт и чувство тяжести в абдоминальной области, метеоризм, диарею, полифекалию и др.).
Показания к применению ферментных препаратов чрезвычайно широки. Их применяют при заболеваниях желудка (хронический гастрит с пониженной секреторной функцией, состояние после резекции желудка и др.), заболеваниях поджелудочной железы (хронический панкреатит, состояние после резекции поджелудочной железы, муковисцидоз и др.); заболеваниях печени и желчного пузыря (хронический гепатит, хронический холецистит, состояние после холецистэктомии); заболеваниях кишечника (хронический энтерит и энтероколит); нарушениях пристеночного пищеварения (глютеновая энтеропатия, дефицит дисахаридаз, болезнь Крона и т. д.); при функциональной диспепсии и др.
Основные показания для применения ферментных препаратов — это хронический панкреатит с нарушенной внешнесекреторной функцией и состояние после резекции поджелудочной железы. Для обеспечения нормального процесса пищеварения организму требуется не менее 400000 МЕ липазы в сутки (при выборе лекарства ориентируются в первую очередь на липазную активность, т. к. продукция и секреция липазы нарушается больше всего). Поэтому после полного удаления поджелудочной железы больному жизненно необходимо ежедневно принимать препараты с высоким содержанием ферментов (Креон 25000, Ликреаз). Для подбора препарата больному хроническим панкреатитом необходимо оценить уровень внешней секреции лабораторными методами и определить степень тяжести клинически. При легких нарушениях достаточно назначить ферментные средства с липазной активностью 6000–8000 МЕ, при более выраженных расстройствах назначают препараты с активностью липазы 8000–12000 МЕ и более. Оптимальные дозы подбираются с учетом характера питания пациента, индивидуальной чувствительности и распределяются на каждый прием пищи по 1 или несколько таблеток или капсул.
Панкреатические ферменты теряют активность в кислой среде, поэтому их препараты выпускают в кислотоустойчивых оболочках. В последние десятилетия появились двуоболочечные капсулярные препараты с микросферами, покрытыми кислотоустойчивой оболочкой (Креон, Ликреаз, Панцитрат). Внешняя оболочка капсулы быстро разрушается в кислой среде желудка, а содержащиеся в ней мелкие гранулы равномерно перемешиваются с желудочным химусом. Кислотоустойчивые оболочки гранул разрушаются в двенадцатиперстной кишке под влиянием повышения рН. Микрогранулированные двухоболочечные ферментные препараты обеспечивают более физиологичный процесс пищеварения и более активны при заместительной терапии, чем традиционные однооболочечные препараты.
Ферментные препараты обладают свойством уменьшать болевой синдром у больных панкреатитом. Это свойство основано на принципе отрицательной обратной связи: трипсин и химотрипсин (в меньшей степени липаза и амилаза) попадая в 12-перстную кишку инактивируют холецистокинин-рилизинг фактор, который повышает в крови уровень холецистокинина2. В результате этого тормозится секреция ферментов, уменьшается активность поджелудочной железы, снижается внутрипротоковое давление, уменьшается отечность и аутолиз клеток. Все это способствует снижению боли и нормализации функции поджелудочной железы. При болевом синдроме более эффективными являются однооболочечные ферментные препараты (Мезим-форте, Панкреатин, Пензитал и др.) (табл. 1).
Таблица 1. Наиболее распространенные ферментные препараты, содержащие панкреатин
Название
|
Панкреатин ЗТ
|
Мезим-форте
2 препарата
|
Креон
3 препарата
|
Ликреаз
|
Панцитрат
2 препарата
|
Липаза
|
7000 Ед
|
1. 10000Ед
2. 3500 Ед
|
1. 8000 Ед
2. 10000 Ед
3. 25000Ед
|
12000 Ед
|
1. 10000 Ед
2. 25000 Ед
|
Протеазы
|
400 Ед
|
1. 370 Ед
2. 250 Ед
|
1. 450 Ед
2. 600 Ед
3. 100 Ед
|
660 Ед
|
1. 500 Ед
2. 1250 Ед
|
Амилаза
|
5000 Ед
|
1. 7500 Ед
2. 4200 Ед
|
1. 9000 Ед
2. 8000 Ед
3. 18 000 Ед
|
14000Ед
|
1.9000 Ед
2. 22500 Ед
|
О правильном подборе препарата и дозы свидетельствует прекращение похудания больного, уменьшение боли, диспепсических расстройств, нормализация стула и улучшение результатов копроскопии.
Многие ферментные препараты кроме панкреатина содержат дополнительные компоненты: Фестал, Дигестал, Энзистал — желчные кислоты и гемицеллюлазу; Панкурмен — экстракт куркумы (обладает желчегонными, антисептическими и противовоспалительными свойствами); Панзинорм-форте — пепсин, хлористоводородную кислоту и холевую кислоту; Панкреофлет — диметикон; Панкреаль Киршнера — целлюлазу и папаин. Эти дополнительные вещества способствуют устранению синдрома мальдигестии.
1– Мальдигестия (mal — плохой (лат.)) — синдром нарушенного переваривания пищи.
2– Холецистокинин — основной горм,он стимулирующий секрецию ферментов поджелудочной железы и желчи.
Назначая такие препараты, необходимо учитывать:
-
Уровень желудочной секреции (если кислотность понижена показан панзинорм-форте, который содержит пепсин и хлористоводородную кислоту; при повышенной кислотности соответственно этот препарат противопоказан).
-
Препараты, содержащие желчные кислоты или желчегонные компоненты показаны при гипофункции желчного пузыря, при холецистэктомии (в ряде случаев), при склонности к запорам. Однако они могут вызвать секреторную диарею, выход конкрементов (не проявляющие себя мелкие и более крупные конкременты желчного пузыря встречаются довольно часто), стимулируют секрецию поджелудочной железы и могут вызвать обострение панкреатита. Они противопоказаны при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита, гепатитах, воспалительных заболеваниях кишечника.
-
Препараты, содержащие диметикон, гемицеллюлазу и целлюлазу эффективны при метеоризме.
В последнее время стали шире использоваться препараты, содержащие ферменты растительного, грибного и микробного происхождения (Пепзим, Пепфиз, Полензим, Солизим, Сомилаза, Ораза, и др.). Они обладают природной кислотоустойчивостью, в связи с этим могут использоваться в жидкой форме, что улучшает их перемешивание с пищей и является более удобным для лечения детей. Кроме этого они резистентны к ингибиторам панкреатических ферментов и обладают широкой субстратной специфичностью. Основными компонентами таких лекарств являются папаин (протеолитический фермент из дынного дерева) и грибные амилаза, целлюлаза, гемицеллюлаза и липаза. Эти препараты менее эффективны при заместительной терапии хронического панкреатита, в связи с невысокой активностью ферментов. Однако они достаточно перспективны при лечении панкреатита легкой степени тяжести, хронического гастрита, дисфункций желчного пузыря, хронических энтеритов и энтероколитов, функциональной диспепсии и др.
Индивидуальный подбор ферментного препарата достаточно сложен, т. к. нужно учитывать конкретные особенности нарушений пищеварения пациента. И поэтому удивляет нездоровая реклама таких препаратов как Мезим-форте и Фестал («С фесталом едим без ограничений»). Фестал не является абсолютно безопасным препаратом, т. к. компоненты желчи могут вызвать побочные эффекты. Кроме этого, для переваривания 500 г калорийной пищи необходимо как минимум 30000–35000 Ед липазы (Мезим-форте содержит 3500 Ед, Фестал — 6000 Ед), а попадание ферментного препарата в двенадцатиперстную кишку может вызвать уменьшение собственной секреции поджелудочной железы по принципу обратной связи. Секреторную функцию поджелудочной железы стимулирует в основном пищевой химус, попадающий в двенадцатиперстную кишку. Следует помнить, что у людей, регулярно употребляющих ферментные препараты при переедании, могут возникнуть различные дисфункции ЖКТ.
http://www.provisor.com.ua/
© Провизор 1998–2022
|
|