|
Фармакотерапия хронической боли: проблемы эффективности и безопасности. Фармакотерапия при хронической боли. (Часть 1)А. П. Викторов, ННЦ«Институт кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско» АМНУкраины Международная ассоциация по изучению боли дала определение понятия боли как неприятного сенсорного и эмоционального переживания, связанного с истинным или потенциальным повреждением ткани. В связи с этим принято считать, что боль включает:
Основные виды боли:
Физическое ощущение ноцицептивной боли делится на группы по связанным с причинами ее возникновения болевым рецепторам (ноцицепторам). При поражении связок, сухожилий, суставов или костей возникает так называемая соматическая боль. В связи с небольшим количеством болевых рецепторов в этих участках соматическая боль плохо локализирована и, как правило, продолжительна. Она возникает вследствие восприятия ноцицепторами (или рецепторами других типов при сверхсильном раздражителе) синтезируемых или высвобождающихся в результате повреждения тканей веществ (кинины, гистамин, ионы Н+ в высоких концентрациях, капсаицин, вещество Р, ацетилхолин, адреналин и норадреналин в низких концентрациях, ряд простогландинов). Кроме того, простогландины, синтезируемые в процессе воспаления, повышают чувствительность болевых окончаний к медиаторам болевой чувствительности. Вторичная активация ноцицептивной системы связана с тем, что возбуждение из спинного мозга стимулирует выделение пептидных медиаторов из других болевых окончаний. Центральные нервные структуры производят отбор и переработку информации о болевом воздействии, формируют болевое поведение, превращают чувство боли в страдание. В организме человека наряду с механизмами формирования боли (ноцицептивная система) существуют и механизмы ее контроля (антиноцицептивная система). Антиноцицептивная система активизируется при сильной боли, тревоге и страхе. Ее взаимосвязанные нейрогенные и гуморальные механизмы способны блокировать болевую импульсацию на всех уровнях ноцицептивной системы — от рецепторов до ее центральных структур. Активацией антиноцицептивной системы объясняют феномен уменьшения боли с помощью точечного массажа, акупунктуры, локальной криотерапии, электроаналгезии. Хроническая боль обычно обусловлена наличием какого-либо заболевания и сопряжена с его лечением. Хроническая боль — это боль, которая часто приобретает статус самостоятельной болезни, продолжается длительный период времени, и причина, вызвавшая ее, в ряде случаев может не определятся. Этот вид боли больше соответствует понятию синдрома — комплекса симптомов и признаков, характерных для определенного состояния, не всегда вызванных одной и той же причиной. Хроническая боль может не зависеть от основного заболевания или повреждающего фактора и развивается по своим законам (В. Н. Бобырев и др., 2003). Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет ее как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления» и длится более 3 мес. Однако главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, биохимические, психологические и клинические соотношения. С учетом разных параметров выделяют следующие ее виды: фантомную; посттравматическую; сопровождающуюся поражением нервной системы; связанную с заболеванием сердца; обусловленную хроническим процессом в костной, мышечной, пищеварительной системах; гинекологическую; онкологическую и др. Каждый вид хронической боли имеет свои клинические особенности, обусловленные происхождением и механизмом ее возникновения, локализацией, индивидуальными свойствами личности больного, влиянием когнитивных, социальных факторов, прошлым «болевым опытом» (табл. 1). Главными клиническими характеристиками такой боли являются ее длительность, монотонность, диффузный характер. Понятие «синдром хронической боли» применяют по отношению к продолжительной боли, когда вызвавшее ее заболевание уже купировано, например, после острого пояснично-крестцового радикулита, хирургического или терапевтического излечения патологического очага и др. Такая боль не устраняется широко применяемыми анальгетиками.
Длительное болевое воздействие характеризуется прогрессирующим ростом влияния психологических факторов на механизмы боли. Формирование хронической боли в большей степени зависит от комплекса психологических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического воздействия. Вариантом хронической боли являются психогенные боли, когда периферическое воздействие может отсутствовать либо играть роль запускающего или предрасполагающего фактора. При психогенных болях определяется только ее локализация (кардиалгия, абдоминалгия, цефалгия). В возникновении хронической боли особую роль играет депрессия, и возникающий на ее фоне синдром обозначают как «депрессия-боль». Часто депрессия протекает скрыто, не осознается самими пациентами и единственным ее проявлением может быть хроническая боль. В свою очередь хроническая боль является излюбленной маской скрытой депрессии. Тесная связь депрессии с хронической болью объясняется общими биохимическими механизмами. Не все хронические боли обусловлены психическими нарушениями. Онкологические заболевания, болезни суставов, ишемическая болезнь сердца и др. сопровождаются хроническими болями, но чаще ограниченной локализации. Однако следует учесть возможность возникновения и на этом фоне синдрома депрессия-боль. По механизму возникновения и развития хроническая боль отличается от острой боли. Одним из доказательств существования различных механизмов действия острой и хронической боли является вовлечение различных рецепторов. На постсинаптической мембране чувствительных нейронов задних рогов спинного мозга существует два типа глутаматных рецепторов: первый — это рецепторы α-амино-3-гидрокси-5-метилизоксалоз-4-пропионовой кислоты (АМРА-рецепторы) и второй — это N-метил-D-аспартат — рецепторы (NMDA-рецепторы). Рецепторы, вовлеченные в острый процесс, являются рецепторами α-амино-3-гидрокси-5-метилизоксалоз-4-пропионовой кислоты, тогда как в возникновении хронической боли рецепторами первостепенной важности являются N-метил-D-аспартатные рецепторы. При развитии хронической боли процессы поляризации и деполяризации клеточных мембран также претерпевают глубокие изменения. При поражении нерва выделяются и активируются нейрокинин-1-рецепторы, в результате чего увеличиваются время деполяризации и внутриклеточная концентрация ионов кальция. Этот процесс активирует протеикиназу С, которая фосфорилирует белковые фрагменты NMDA-рецепторов, а эти белки в свою очередь связываются с ионами магния и открывают каналы. Через открывшиеся каналы кальций начинает активно поступать внутрь клетки, повышая возбудимость мембраны с развитием стойкости деполяризации. Кроме того, ионы кальция, поступая в клетку, активируют внутриклеточные ферменты, в том числе нитрикоксидсинтазы, что вызывает синтез оксида азота. Последний играет роль свободно диффундирующего нейротрансмиттера, резко усиливающего болевую передачу. Именно с нейротрансмиттерными функциями оксида азота связывают феномен «взвинчивания», который характеризуется резким увеличением амплитуды потенциалов действия не мембране чувствительных нейронов заднего рога спинного мозга. Активация NMDA-рецепторов обусловливает передачу спинальным нейронам более легко стимулированной боли и требует большей антиноцицептивной активности для ее устранения. Образующиеся естественные болевые киллеры организма не могут контролировать этот процесс. Даже опиоиды, дополнительно участвующие в контроле этого процесса, не могут остановить процесс, так как все более и более высокие их дозы необходимы для отражения лавины болевых импульсов. Дальнейшим осложнением ситуации является то, что NMDA-рецепторы могут обусловливать образование новых соединительных окончаний нейрональных клеток. Это приводит к рассредоточению болевого сигнала. Пролонгированные болевые сигналы могут также приводить к снижению порога чувствительности и возникновению «встречного пожара» со стороны афферентных нервных клеток, т. о. возрастание количества болевых сигналов с периферических нервов помогает увековечить хронический болевой процесс. Таким образом, наиболее важными в процессе возникновения хронической боли являются N-метил-D-аспартат-рецепторы. Одним извидов хронической боли является нейропатическая боль, имеющая ряд особенностей, отличающих ее, как клинически, так и патофизиологически от ноцицептивной боли (Bowsher, 1988):
Нейропатическая боль представлена двумя основными компонентами: спонтанной (стимулнезависимой) болью и индуцированой (стимулзависимой) гипералгезией. Повреждения вызывают активацию вторично сенсибилизированных нейронов, что проявляется болью — вторичной гиперальгезией. Сенсебилизация нейронов задних рогов ведет к снижению болевого порога и развитию аллодинии, т. е. к проявлению болевых ощущений на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (например, тактильное). Изменения возбудимости центральных отделов ноцицептивной системы, связанные с развитием вторичной гиперальгезии и аллодинии, описываются термином «центральная сенситизация». Центральная сенситизация характеризуется тремя признаками: появление зоны вторичной гиперальгезии, усилением ответа на надпороговые раздражения, появлением ответа на подпороговое раздражение. Эти изменения клинически проявляются гиперальгезией на болевые стимулы, распространяющейся гораздо шире зоны повреждения, и включают возникновение гиперальгезии не неболевую стимуляцию. При гиперальгезии различают первичную и вторичную гиперальгезию, которые неоднородны. Первичная представлена тремя типами — тепловой, механической и химической, вторичная гиперальгезия — механической и холодовой. Таким образом, хроническая физиологическая боль является многокомпонентной реакцией организма на повреждение, которая тесно связана с двигательными, сенсорными, вегетативными, эмоциональными и аналитическими системами головного и спинного мозга. Знание этих механизмов позволяет выработать патофизиологически обоснованную стратегию фармакотерапии в каждом конкретном случае. Многообразие механизмов и проявлений длительно существующих болевых синдромов свидетельствует, что хроническая боль является особенно трудной задачей в плане выбора фармакотерапевтических подходов. В настоящее время среди общих принципов лечения боли выделяют:
Несмотря на существование достаточно эффективных немедикаментозных подходов к обезболиванию, основой достижения хорошего лечебного эффекта является медикаментозная терапия. При этом следует помнить, что основной задачей становится избавление пациентов от боли с минимальными побочными реакциями, вызываемыми приемом лекарственных средств (ЛС). Согласно рекомендациям ВООЗ (1985–1992), лекарственная терапия боли, которая характеризуется тенденцией к хронизации, должна проводится поэтапно, в соответствии с тем, насколько клинически выражено страдание пациента и влияние боли на качество жизни. В связи с этим, рациональная фармакотерапия боли подразумевает использование потенциальной анальгетической возможности отдельных ЛС либо возможность поэтапного расширения терапевтической активности. В практике терапии хронической боли следует говорить не столько о купировании ее проявлений, сколько об облегчении состояния больного. Учитывая различия в патогенезе болевых симптомов, возможностей для облегчения состояния чрезвычайно много. Фундаментальные принципыфармакотерапии боли (World HealthOrganization, 1986; VancouverHospiceProgram, 1989):
При разработке любого плана фармакотерапии хронической боли следует исходить из нескольких следующих принципов:
Тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей дозы препарата. Для этого крайне важно регулярно следить за уровнем боли и вносить необходимые коррективы. В настоящее время основным способом предупреждения и купирования боли, в том числе и хронической, является применение ЛС. Термином «болеутоляющие средства» принять обозначать вещества, которые при резорбтивном действии избирательно угнетают болевую чувствительность. К ним относятся препараты разных фармакологических групп, среди которых есть ЛС, непосредственно не оказывающие анальгезирующего действия, но использующиеся в комплексной терапии (В. Н. Бобырев и соавт, 2003): 1. Лекарственные средства центрального действия.
1.1. Опиоидные (наркотические) анальгетики: 2. Лекарственные средства периферического действия.Ингибиторы ЦОГ в периферических тканях и ЦНС — ненаркотические анальгетики из групп пропионовой кислоты, салицилатов, производных пиразолона, антраниловых кислот и др.: ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, напроксен, кислота ацетилсалициловая, анальгин, мефенамовая кислота, мелоксикам, лорноксикам, нимесулид, целекоксиб. 3. Разные лекарственные средства, используемые в лечении болевых синдромов.
3.1. Антагонисты серотониновых рецепторов 5-НТ1: суматриптан, золмитриптан. Девиз к рекомендациям ВОЗ по лечению боли гласит: «Назначать правильный медикамент в правильный момент и в правильной дозировке». В этой связи ВОЗ представила свою классификацию анальгетиков (табл. 2).
Подбор индивидуального фармакологического лечения для каждого пациента зависит от многих факторов, включая источник, причину и патофизиологический механизм боли, а также наличие сопутствующих состояний. Кардинальной ошибкой в лечении боли является сведение всех терапевтических альтернатив к приему только анальгетика. Это относится к лечению всех без исключения «амбулаторных» болевых синдромов, таких как головная боль, поясничная боль, абдоминалгия, кардиалгия (стенокардия), и даже таких, как герпетическая невралгия, тригеминалгия, ожоговая боль. Не следует забывать о необходимости назначения симптоматических и добавочных средств (адъювантов). В качестве примера изложенного подхода, можно привести фармакотерапию хронической боли в пояснице (табл. 3)
При лечении хронического болевого синдрома необходимо руководствоваться основными рекомендациями ВОЗ (В. Н. Бобырев и др., 2003):
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|