|
ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ (продолжение)
ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ (продолжение)
М. В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харьков), член Национального Союза журналистов Украины
«Super omnia veritas» («Истина превыше всего», лат.)
Рекомендации относительно обследования беременных, лечения и профилактики последствий отдельных перинатальных инфекций приведены в таблице 1.
Таблица 1. Клиническое значение наличия инфекции у беременной и возможность предупреждения и лечения ее последствий (4)
Инфекция
|
Клинические проявления у беременной
|
Клиническая значимость для плода (новорожденного)
|
Тактика врача при ведении беременной
|
1. Бессимп- томная бактериурия
|
Проявлений нет. Возможен переход в манифестную инфекцию мочевых путей (острый цистит, острый пиелонефрит). Высокий риск преждевременных родов
|
Задержка роста плода. Недоношенность. Низкая масса новорожденного
|
Скрининг всех беременных при взятии на учет — бактериологическое или двухкратное микроскопическое исследование мочи, или определение нитритов в моче. Антибиотикотерапия перорально однократной дозой фосфомицина трометамола (монурал) или на протяжении трех дней (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, нитрофурантоин). Контроль бактериурии — через 1 мес.
|
2. Стрептококк группы В
|
Бессимптомное носительство инфекции мочевых путей. Хориоамнионит. Послеродовые гнойно- воспалительные заболевания.
|
РДС-сепсис. Менингит. Энцефалит
|
Скрининг не проводится. При наличии факторов риска (безводный период при доношенной беременности более 18 час, лихорадка во время родов более 38 градусов, инфицирование стрептококками группы В предыдущего ребенка, но не положительные результаты бактериологического исследования во время предыдущей беременности, бактериурия стрептококком группы В) — в начале родов проводится внутривенное введение 5 млн ЕД пенициллина, затем по 2, 5 млн ЕД внутривенно каждые 4 часа до рождения ребенка; или полусинтетического антибиотика пенициллинового ряда 2,0; затем по 1,0 каждые 6 часов на протяжении родов. Грудное вскармливание не противопоказано. Изоляция родильницы не нужна
|
3. Хлами- диоз
|
Бессимптомное течение (часто). Дизурия. Увеличение выделений из влагалища. Преждевременные роды
|
Низкая масса тела новорожденного. Коньюнктивит. Пневмония в первый месяц жизни
|
Скрининг не проводится. Обследование по показаниям (наличие клинических признаков хламидиоза, ИППП). Лечение после 14 нед. беременности антибиотиком — макролидом. Грудное вскармливание не противопоказано. Изоляция родильницы не нужна
|
Продолжение таблицы 1.
Инфекция
|
Клинические проявления у беременной
|
Клиническая значимость для плода (новорожденного)
|
Тактика врача при ведении беременной
|
4. Гонорея
|
Обильные выделения из влагалища. Дизурия. Преждевременное излитие околоплодных вод. Преждевременные роды
|
Гибель плода в различные сроки беременности Гонобленорея. Сепсис
|
Скрининг не проводится. Обследование по показаниям (наличие клинических признаков гонореи, ИППП). Лечение беременной антибиотиками (совместно с дерматовенерологом). Грудное вскармливание не противопоказано. Изоляция родильницы не нужна
|
5. Сифилис
|
Твердый шанкр, регионарный склераденит, пятнисто- папулезная сыпь на туловище, конечностях, слизистых оболочках, гениталиях, лимфаденопатия
|
Мертворождение. Ранний врожденный сифилис. Поздний врожденный сифилис
|
Скрининг всех беременных — при взятии на учет и в 28–30 нед. беременности. Лечение проводят совместно с дерматовенерологом. Грудное вскармливание не противопоказано. Изоляция родильницы не нужна
|
6. ВИЧ- инфекция
|
Разнообразные клинические проявления — от бессимптомного течения до развернутой клинической картины СПИДа
|
Задержка роста плода. Врожденные аномалии развития. В 20–40 % случаев плод (новорожденный) инфицируется (в случае отсутствия профилактики)
|
Скрининг всех беременных по их добровольному согласию при взятии на учет, и в 27–28 нед. беременности. Ведение беременности в соответствии с клиническим протоколом, утвержденным Приказом МОЗ Украины № 582. Грудное вскармливание не рекомендуется. Изоляция родильницы не нужна
|
7. Токсо- плазмоз
|
Бессимптомное течение. Лимфаденопатия. Миалгия. Самопроизвольные аборты (при первичном инфицировании)
|
Задержка роста плода. Гепатоспленомегалия. Рассеянные внутримозговые кальцинаты. Хориоретинит. Судороги
|
Скрининг не проводится. Обследование при наличии клинических признаков. Лечение не проводят. Профилактика: не употреблять в пищу мясо без термической обработки, исключить контакт с кошками, при работе с землей использовать перчатки. Грудное вскармливание не противопоказано. Изоляция родильницы не нужна
|
8. Краснуха
|
Заболевание обычно с легким течением (сыпь, артралгии, Лимфаденопатия)
|
Врожденные пороки развития (в случае инфицирования беременной в первые 16 нед.). Низкая масса плода при рождении. Гепатоспленомегалия. Менингоэнцефалит
|
Скрининг не проводится. Обследование по показаниям (наличие заболевания, сопровождающегося сыпью, или контакт беременной, не имеющей иммунитета к краснухе, с больным краснухой). Диагностика на основании серологических тестов. Если инфекция выявляется в первые 16 нед. беременности, рекомендуется прерывание беременности. Лечение симптоматическое. Необходима изоляция. Грудное вскармливание не противопоказано
|
9. Гениталь- ный герпес
|
В 60 % бессимптомное течение, в 20 % — атипическое течение, в 20 % — типичные клинические признаки заболевания
|
|
Скрининг не проводится. Обследование по показаниям (типичные высыпания на наружных половых органах)
|
— первичная инфекция
|
Высокая вирусемия, лихорадка, недомогание, мышечные, головные, суставные боли. Локальная симптоматика — болезненные пузырьковые элементы на вульве, в паховых складках, на коже промежности, слизистой оболочке влагалища, уретры, шейки матки, местная аденопатия. На течение беременности не влияет
|
Внутриутробное инфицирование встречается редко. Риск интранатального инфицирования — 50 %. Треть инфицированных детей умирает. У большинства выживших наблюдаются неврологические расстройства, глухота, герпетическое поражение кожи, вирусный сепсис, энцефалит
|
Лечение противовирусными препаратами не проводят (за исключением настоятельных показаний со стороны матери). Если инфицирование произошло в период 1 мес. перед родами — родоразрешение путем кесарева сечения, если более 1 мес. — роды через естественные родовые пути. Грудное вскармливание не противопоказано. Изоляция родильницы не нужна
|
— рецидив
|
Вирусная нагрузка меньше, чем при первичной инфекции, длится 7 дней
|
Общий риск инфицирования новорожденного 1–3 %
|
Лечение противовирусными препаратами не проводится (за исключением настоятельных показаний со стороны матери). При возникновении рецидива за неделю до родов — кесарево сечение, если более 7 дней — роды через естественные родовые пути
|
Продолжение таблицы 1.
Инфекция
|
Клинические проявления у беременной
|
Клиническая значимость для плода (новорожденного)
|
Тактика врача при ведении беременной
|
10. Цитомега- ловирусная (ЦМВ) инфекция
|
Острая инфекция чаще всего протекает субклинически проявляется катаральным синдромом. Хроническая инфекция клинических проявлений не имеет
|
Задержка роста плода. Врожденные аномалии развития. При первичной инфекции у матери плод инфицируется в 30–50 % случаев. Клинические симптомы — желтуха, пневмония, гепатоспленомегалия имеются у 5–10 % инфицированных новорожденных, из них 11–20 % умирает; 10 % имеют поздние проявления заболевания: слепота, глухота, энцефалопатия; 5 % — нарушения умственного и физического развития
|
Скрининг и лечение беременных не производится. Грудное вскармливание не противопоказано. Изоляция родильницы не нужна
|
11. Ветряная оспа
|
Часто тяжелое течение заболевания. Лихорадка, везикулезные высыпания, головная боль, пневмония 20 %), энцефалит (редко)
|
Частота трансмиссии — до 1 %. Врожденная ветряная оспа возникает при инфицировании до 20 нед. и проявляется низкой массой тела, шрамами на коже, нарушениями скелета, неврологическими расстройствами (умственная отсталость, глухота, паралич и атрофия конечностей, аномалии глаз). У новорожденных клинические проявления наблю- даются, если мать инфицируется перед родами
|
Скрининга не существует. Беременная с тяжелой инфекцией требует врачебного наблюдения и лечения. Лечение проводится ацикловиром по 200 мг 5 раз в день внутрь 7–10 дней. В случаях крайне тяжелого течения инфекции — ацикловир внутривенно. Пациентка на протяжении 5 дней после последнего высыпания является контагиозной и требует изоляции. Грудное вскармливание не противопоказано за исключением острого периода болезни
|
12. Гепа- тит В
|
Тошнота, рвота, гепатоспленомегалия, желтуха, боль в правом подреберье. Основной угрозой для жизни беременных является маточное кровотечение
|
Реальная угроза развития острого внутриутробного гепатита В, хронического поражения печени
|
Скрининг проводится при взятии на учет. Ведение беременности, согласно клинического протокола, утвержденного Приказом МОЗ Украины № 676. Родоразрешение через естественные родовые пути. Грудное вскармливание не противопоказано. Изоляция родильницы не нужна
|
13. Гепа- тит С
|
Тошнота, рвота, гепатоспленомегалия, желтуха, боль в правом подреберье. Часто протекает бессимптомно, прогрессирует медленно и заканчивается развитием цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы
|
Носительство вируса гепатита С
|
Скрининг не проводится. Ведение беременности, согласно клинического протокола, утвержденного Приказом МОЗ Украины № 676. Родоразрешение через естественные родовые пути. Грудное вскармливание не противопоказано. Изоляция родильницы не нужна
|
14. Листериоз
|
Бессимптомное течение, катарральные симптомы, менингит (редко). Самопроизвольные аборты. Преждевременные роды
|
Ранние проявления инфекции у новорожденного — сепсис (в первые 3 суток), поздние — менингит
|
Скрининг не проводится. Лечение антибиотиками пенициллинового ряда. Грудное вскармливание не противопоказано. Изоляция родильницы не нужна
|
15. Канди- доз
|
Зуд, жжение в области вульвы, густые белые творожистые или жидкие выделения из влагалища
|
Для плода и новорожденного инфекция безопасна
|
Скрининг не проводится. Обследование по показаниям (клинические признаки вагинита). Лечение проводится противогрибковыми препаратами местного применения только при наличии жалоб у беременной
|
16. Трихомо- ниаз
|
Протекает в виде острого, подострого и хронического воспалительного процесса наружных половых органов
|
Для плода и новорожденного инфекция безопасна
|
Скрининг не проводится. Обследование по показаниям (клинические признаки вагинита). Лечение проводится препаратами группы имидазола: в первом триместре — местно, позднее — перорально
|
17. Бактери- альный вагиноз
|
Выделения из влагалища, часто со специфичес- ким рыбным запахом. Преждевременные роды
|
Низкая масса тела новорожденного
|
Скрининг не проводится. Обследование по показаниям (наличие жалоб). Лечение проводится клиндамицином или препаратами группы имидазола: в первом триместре — местно, позднее — перорально
|
Следует помнить, что наличие бактерий в организме, антител к инфекционным агентам в крови беременной не обязательно означает наличие инфекционного процесса. В то же время, в подавляющем большинстве случаев, на основании выводов доказательной медицины, оптимальное и эффективное лечение во время беременности не существует или не имеет смысла. Госпитализировать беременную для лечения инфекции следует только тогда, когда такое лечение невозможно проводить амбулаторно, в остальных случаях пребывание в стационаре может принести вред матери и ребенку. Излишней является изоляция беременной от других беременных, родильницы от ее ребенка, если такой контакт не предопределяет явной опасности.
Не следует отменять грудное выкармливание только из-за наличия у матери инфекции. Такая отмена оправдана лишь в случае ВИЧ-инфекции и во время острого периода высококонтагиозных инфекционных заболеваний, передающихся респираторным путем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арестова И. М., Занько С. Н., Русакевич П. С. Генитальные инфекции и беременность. — Москва, Мед. литература. — 2005. — 176 с.
2. Исаков В. А., Аспель Ю. В. Иммунопатогенез и лечение генитального герпеса и хламидиоза. — Новгород-Спб. — 1999.
3. Карпов О. И., Зайцев А. А. Риск применения лекарств при беременности и лактации, С.-Петербург. — 1998. — 352 с.
http://www.provisor.com.ua
© Провизор 1998–2022
|
|