|
Противорвотные лекарственные средстваЭндрю Хазбанд, PhD, Алан Уорсли, PhD, университет Сандерленда
Патогенез тошноты и рвоты изучен не до конца по причине его сложности и многофакторности. Разработка единого противорвотного препарата широкого спектра действия — главная цель исследований, проводящихся в настоящее время [1]. Существующие препараты для лечения тошноты и рвоты достаточно разнообразны. Но их эффективность зависит от правильности определения основной причины рвотной реакции. Как правило, все противорвотные лекарственные средства эффективнее предотвращают рвоту, поскольку физиологические механизмы тошноты пока мало изу-чены. Тем не менее, длительные приступы тошноты в большей степени неприятны пациентам по причине их значительного физического дискомфорта. Большое значение имеет и способ приема противорвотных лекарственных средств. При экстренном приеме (при активной рвоте) препараты вводятся внутривенно, внутримышечно, ректально и трансбуккально. Scopaderm (Гиосцин гидробромид) компании Novartis — единственный накожный противорвотный препарат, лицензированный в Великобритании. Антигистаминные препараты
Некоторые антигистаминные препараты обладают сильным седативным эффектом, что в некоторых ситуациях можно считать преимуществом. Прометазин и Циклизин часто применяются при рвоте беременных. Циклизин назначают при послеоперационной тошноте и рвоте (ПОТР). Как показали исследования, по своим свойствам Циклизин не уступает Ондансетрону и Гранисетрону (блокаторам 5-НТ3-рецепторов) [2]. Одновременный прием Циклизина и Гранисетрона дает больший эффект, чем применение этих препаратов в отдельности [3]. Второе поколение антигистаминных лекарственных средств не способно подавлять тошноту и рвоту, поскольку не действует на ЦНС в достаточной степени. При рвоте, обусловленной противоопухолевой химиотерапией, эта группа препаратов не используется по причине неэффективности. Побочное действие антигистаминных препаратов выражается в седативном и снотворном эффекте, сухости во рту, задержке мочи, расстройствах зрения и нарушениях координации движений. Мускариновые холиноблокаторыСкопаламин (Гиосцин) является основным М-холиноблокатором. Препарат выпускается в настоящее время в виде накожных аппликаторов. Гиосцин — неселективный конкурентный блокатор мускариновых холинэргических рецепторов в коре головного мозга и Н1-гистаминовых рецепторов в вестибулярном ядре и рвотном центре мозга. Скопаламин эффективно справляется с ПОТР, а также с рвотой, вызванной стимуляцией вестибулярного аппарата (например, укачиванием). Побочные эффекты приема этих препаратов аналогичны действию антигистаминных и выражаются в сонливости, расстройствах зрения и координации движений. Противопоказанием к назначению Скопаламина является закрытоугольная глаукома. Антагонисты допаминаК антагонистам допамина относятся бензамиды, фенотиазины и бутирофеноны [5]. Все они неизбирательно действуют на рецепторы допамина в периферической и центральной нервной системе. Рецепторы допамина в избытке содержатся в триггерной зоне хеморецептора (ТЗХ). Тот факт, что блокаторы допамина (например, апоморфин) сразу после подкожного введения [4] вызывают рвотный рефлекс, свидетельствует о существенном влиянии рецепторов допамина на возникновение рвотной реакции. Некоторые исследования на животных выявили наличие D2- и D3рецепторов в ТЗХ [6], однако роль допамина, который стимулирует эти рецепторы, не до конца ясна. Антагонисты допамина эффективно купируют позывы к рвоте, вызванные стимуляцией ТЗХ, например, после приема синтетических наркотиков. Блокаторы допамина способны активно проникать в ЦНС, поэтому могут вызывать экстрапирамидные эффекты и дистонические реакции — развитие акатизии или окулогирного криза. Это необходимо учитывать при их назначении пациентам с болезнью Паркинсона. БензамидыК самым распространенным на практике бензамидам относятся Метоклопрамид и Домперидон. Препараты блокируют D2-рецепторы допамина и эффективны при средней и сильной степени тошноты и рвоты. Бензамиды действуют на рецепторы ТЗХ и стимулируют активность желудочно-кишечного тракта. Домперидон не проходит гематоэнцефалический барьер и не воздействует на ЦНС. Он не вызывает у пациентов дистонических реакций, что особенно важно для страдающих болезнью Паркинсона. Метоклопрамид воздействует еще и на 5-НТ4-рецепторы, что усиливает его противорвотные свойства. Большие дозы метоклопрамида умеренно блокируют 5-НТ3-рецепторы, что объясняет эффективность препарата при лечении тошноты и рвоты, вызванной химиотерапией (ТРВХ). Применение его в этих условиях ограничено или противопоказано пациентам, которые не переносят или невосприимчивы к блокаторам 5-НТ3-рецепторов (дексаметазону, апрепитанту) [7]. Роль метоклопрамида в лечении ПОТР окончательно не ясна. Прокинетический эффект препарата и способность уменьшать время прохождения пищи через кишечник исключают его прием после операций на кишечнике. Неселективность метоклопрамида в блокировании эффектов допамина может вызвать у пациента гиперпролактинемию, а длительный прием препарата — галакторею и нарушения менструального цикла. Фенотиазины
Фенотиазины эффективны при рвоте, вызванной стимуляцией желудочно-кишечного тракта и вестибулярного аппарата, а также агентами, прямо воздействующими на ТЗХ (синтетические наркотические препараты и противоопухолевые препараты). Фенотиазины активно используются для лечения ПОТР. Как показали исследования, после операции по протезированию коленного сустава Прохлорперазин действует намного эффективнее Ондансетрона. Некоторые фенотиазины (левомепромазин) проявляют выраженное седативное действие и применяются в паллиативном лечении для подавления возбуждения и рвоты. К побочному действию фенотиазинов можно отнести экстрапирамидные эффекты, включая остаточную дискинезию. Все они обладают способностью снижать артериальное давление, особенно при одновременном приеме с синтетическими наркотическими препаратами и анестетиками. БутирофеноныГалоперидол — основной бутирофенон, применяющийся для паллиативного лечения по устранению рвоты, вызванной приемом синтетических наркотических средств. Препарат блокирует D2-рецеп-торы ТЗХ и по своим свойствам и побочным эффектам аналогичен фенотиазинам. Нейролептик Оланзапин — потенциально успешный препарат в предотвращении ТРВХ. Клинические испытания Оланзапина в сочетании с Дексаметазоном и блокаторами 5-НТ3-рецепторов продемонстрировали высокую эффективность препарата в контроле острой и поздней форм рвотной реакции. Оланзапин комплексно действует на гистаминовые, допаминовые и 5-НТ3-рецепторы. Блокаторы 5-НТ3-рецепторовАнтагонисты 5-НТ3-рецепторов (АР-5-НТ3) эффективно блокируют 5-НТ3-рецепторы в кишечнике, ТЗХ и nucleus tractus solitarius. Механизм рвотного рефлекса с участием 5-НТ3-рецепторов обусловлен образованием свободных радикалов под воздействием цитотоксических агентов или других потенциально токсичных веществ. Выброс свободных радикалов осуществляется кишечными аргентаффиноцитами 5-НТ. Высвобожденные 5-НТ усиливают активность 5-НТ3-рецепторов в вагусных афферентных нейронах, что, в свою очередь, приводит к рвотной реакции. Стимуляция 5-НТ3-рецепторов также повышает чувствительность вагуса к другим стимуляторам. АР-5-НТ3 играют важную роль в лечении тошноты и рвоты у пациентов, проходящих курс противоопухолевой химиотерапии. Появление АР-5-НТ3 и других противорвотных лекарственных средств позволило предотвращать рвотные реакции у 70–80 % таких пациентов [8]. Кзарегистрированным на настоящее время АР-5-НТ3 относятся ондансетрон, гранисетрон, палоносетрон и трописетрон. Клинические испытания препаратов показали их сопоставимую эффективность [9]. Поздняя ТРВХ. Эффективность АР-5-НТ3 в предотвращении поздней ТРВХ существенно ниже. Относительная неэффективность АР-5-НТ3 в этих условиях по сравнению с лечением острой формы отчасти объясняется тем, что поздняя тошнота и рвота могут быть не связаны с выбросом 5-НТ в той степени, как при острой. Это предположение подтверждается клиническим исследованием метаболизма серотонина, выявившим пиковый выброс серотонина через 6 часов после окончания химиотерапии цисплатином [10]. Палоносетрон эффективно справляется с поздней ТРВХ, однако в сочетании с Ондансетроном и Доласетроном его эффект ослабевает. ПОТР. АР-5-НТ3 достаточно эффективны при лечении ПОТР. Однако высокая стоимость ограничивает их назначение пациентам в послеоперационный период повсеместно. АР-5-НТ3 не вызывают серьезных побочных эффектов. К побочным эффектам препаратов можно отнести головную боль, диарею, астению, запоры и головокружение. Антагонисты NK1-рецепторов
На данный момент апрепитант — единственный блокатор NK1-рецепторов, одобренный для использования на практике в Великобритании. Препарат предназначен для профилактики острой или поздней тошноты и рвоты у пациентов, проходящих курс химиотерапии Цисплатином. Апрепитант в комбинации с другими препаратами успешно используется при лечении острой и поздней ТРВХ. Его эффективность в сочетании с АР-5-НТ3 и кортикостероидами доказана клинически [8, 13]. Побочные эффекты приема Апрепитанта незначительны: могут наблюдаться умеренные головная и абдоминальная боль, головокружение и икота. При одновременном приеме с Дексаметазоном и Ондансетроном усиления побочных эффектов не происходит [7]. КортикостероидыДексаметазон хорошо зарекомендовал себя при лечении ПОТР и ТРВХ как в качестве основного лекарственного средства, так и в составе комбинированной терапии с АР-5-НТ3 и апрепитантом. Противорвотный механизм кортикостероидов изучен лишь частично. Предположительно, он связан с их противовоспалительным действием, способствующим метаболизму эйкозаноидов. Кортикостероиды неэффективны при лечении рвоты, вызванной апоморфином и ипекакуаной, т. е. при отсутствии воспалительной составляющей [1]. Кортикостероиды также влияют на выброс 5-НТ и активацию 5-НТ3рецепторов. Дексаметазон, при комбинированном приеме с АР-5-НТ3, доказал свою действенность в лечении острой формы ТРВХ, а также показал свое превосходство над АР-5-НТ3, Метоклопрамидом и нейролептиками при лечении тяжелых форм ТРВКХ. К побочным эффектам приема кортикостероидов можно отнести бессонницу, диспепсию, головную боль, возбудимость, повышение аппетита и увеличение веса. Два последних эффекта можно считать преимуществом для онкологических больных, у которых состояние характеризуется потерей аппетита и неконтролируемым снижением веса. БензодиазепиныБензодиазепины Лоразепам и Мидазолам — эффективные дополнительные лекарственные средства. Лоразепам часто вводят в курс противорвотной терапии для уменьшения проявлений тревоги и минимизации рецидивов рвоты и тошноты у пациентов, получающих противоопухолевую химиотерапию. Препарат не имеет устойчивого противорвотного действия и не может использоваться для монотерапии. Мидазолам применяется при повторной ПОТР и ТРВХ для снижения общей возбудимости пациентов. КаннабиноидыНабилон — синтетический производный тетрагидроканнабинола. Он в настоящее время рекомендован для лечения ТРВХ. Препарат назначается пациентам, невосприимчивым к традиционному лечению. Набилон по силе воздействия аналогичен Метоклопрамиду, фенотиазинам и Галоперидолу. Однако его применение ограничено из-за достаточно серьезных побочных эффектов: головокружения, дисфории и галлюцинаций. Прием Набилона приводит к эйфории и имеет седативный эффект, что в некоторых случаях можно считать терапевтическим преимуществом. Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Sanger GJ, Andrews PLR Treatment of nausea and vomiting: Gaps in our knowledge / / Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical.— 2006.— № 129.— P. 3–16. 2. Grimsehl K, Whiteside JB, Mackenzie N Comparison of cyclizine and ondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting in laparoscopic day-case gynaecological surgery / / Anaesthesia. — 2002. — № 57 (1). — P. 61–65. 3. Johns RA, Hanousek J, Montgomery JE A comparison of cyclizine and granisteron alone and in combination for the prevention of postoperative nausea and vomiting / / Anaesthesia. — 2006. — № 61 (11). — p. 1053–1057. Полный список литературы — на сайте www.provisor.com.ua
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
||||
|