|
Почему не прижились правила GMP в СССР? К тридцатилетию принятия первого варианта правил GMP в СССРА. В. Стефанов, акад. АМН Украины, В предыдущей работе мы высказали предположение о возможности и необходимости перехода фармацевтической отрасли Украины на GMP «с сегодняшнего дня» и указали пути, как это сделать, чтобы препараты высокого качества были доступными [1]. В противном случае не будет инвестиций в фармацевтический сектор, а уже вложенные средства «прогорят» из-за отсутствия государственной системы их защиты. В данной статье мы сделали попытку провести параллель между принципами, заложенными в понятие «качество лекарств», и философией GMP, коснуться вопросов разработки и внедрения в производство лекарств. Такой анализ необходим для понимания причин, которые сегодня могут помешать переходу на GMP и осознанию сути и признаков этого перехода. Важно найти ответ, почему не перешли на GMP в СССР [2] и какая гарантия, что это удастся сделать сегодня нашему научному и техническому потенциалу, являющемуся носителем культуры и традиций, сформированных в то время. Ликвидированы ли предпосылки для повторения истории трансформации идеологии GMP в систему контроля каждого шага субъекта фармацевтического рынка в отрыве от конечной цели гарантии безопасности и эффективности лекарственного средства, предлагаемого пациенту? Зачем понадобились человечеству правила GMP? В середине 60х годов прошлого века мировая индустрия лекарств начала перерождаться из отрасли химической промышленности в самостоятельную фармацевтическую промышленность [3]. Этому способствовало несколько объективных факторов. С увеличением объемов знаний в области фармации, фармакологии, физхимии и медицины стало очевидным, что лекарствами следует считать не молекулу (субстанцию), а готовые дозированные формы (таблетки, капсулы, инъекционные препараты и т. п.) с заданными им строго определенными физико-химическими свойствами, определяющими динамику взаимодействия молекулы действующего вещества с клетками-мишенями. Учитывая это, под качеством лекарств следует понимать не только соответствие фармакопейным требованиям, т. е. спецификациям (допускавшее частые «временные отклонения»), но и, прежде всего, пригодность препаратов к применению в клинике. Особое значение приобрело обеспечение качества, основанное на комплексном, профилактическом подходе в плане недопущения в процессе производства даже неосознанных или случайных факторов, потенциально способных изменить терапевтические или токсикологические свойства препарата. Естественно, вышеперечисленные подходы должны быть обеспечены соответствующим уровнем разработки и испытания лекарственного препарата. Правила разработки и испытания сводятся к простой формуле: чтобы определить, можно ли использовать препарат в клиниках, уполномоченный орган должен иметь ответы на вопрос: где, когда, кем, как и почему проведено создание и испытание препарата. На основании этих данных принимается решение о возможности регистрации и применения препарата. Таким образом, изменилась научная база и подходы, были переосмыслены многие ключевые для отрасли понятия и сформулированы требования к обращению лекарств от создания, испытания, производства до применения, известные как GLP, GCP, GMP и т. д. Недаром говорят, что теорию Эйнштейна давно бы уже пересмотрели, если бы она затронула чьи-то экономические интересы. Следует назвать представителей этих интересов на фармацевтическом рынке. Среди них условно можно выделить три основные силы: известные фармацевтические компании, которым досаждают многочисленные конкуренты, новые фирмы, желающие эффективно вложить капитал и занять свою нишу, и, наконец, страховые компании, которые хотят иметь четкие представления, насколько обосновано использование препаратов в медицинской практике и какова стоимость лечения пациентов. Исходя из тезиса известных классиков, что практика двигает прогресс сильнее, чем сотня университетов, вероятно, благодаря этим трем силам в большинстве развитых государств официально признано, что лекарство как товар принципиально отличается от обычной продукции массового потребления. Например, приобретая телевизор, потребитель на месте проверяет его работу, и никому в голову не приходит пересчитывать, все ли транзисторы или другие детали поставил производитель (контроль по спецификации). Если телевизор показывает не так, как хочется потребителю, то следует адекватная реакция и никого не интересует, что его производство сертифицировано и имеет систему гарантии качества. Отличие лекарств состоит в том, что у покупателя отсутствует возможность проверить качество препарата при приобретении. Кроме того, далеко не всегда желание приобрести этот товар зависит от потребителя. Таким образом, уплатив деньги и убедившись сразу или после приема, что его это лекарство не устраивает, пациент не может вернуть ни препарат, ни деньги, ни здоровье, т. е. фармацевтический бизнес остается без проигрыша в любой ситуации. Пациент вынужден доверять всем: разработчику, исследователю, производителю, врачу и т. д. И хорошо, если применение лекарства проходит под квалифицированным наблюдением врача, который может вовремя скорректировать назначение. Такая особенность лекарства как товара заставила установить требования к основным этапам обращения, т. е. разработке, испытанию, регистрации, производству и т. д., лекарств. Одним из требований является производство лекарств в соответствии с правилами GMP. Предприятия, которые начали работу по подготовке к сертификации на соответствие этим требованиям, ощутили потребность в соответствующем уровне фармацевтической разработки и испытаний своих препаратов по GLP и GCP. В 1963 году в США были опубликованы первые правила GMP. Позже, в 1968 году, ВОЗ с участием экспертов из СССР и председателя Фармакопейного комитета СССР утвердила правила GMP ВОЗ, а в 1969 году была принята резолюция ВОЗ, предписывающая всем странам применять правила GMP. Советская делегация против этой резолюции не возражала, хотя руководство Минздрава СССР сообщило в ВОЗ о своей незаинтересованности в их внедрении [3]. Публикация этих правил в СССР была закономерностью, поскольку СССР не мог выступать против гуманных целей, которые преследовали эти правила [4]. Опубликованный 30 лет назад в СССР документ [2] фактически был правилами GMP, что следует из его структуры и требований. В пояснительной записке обоснована необходимость следования принятым в мире требованиям к производству лекарств: «Усложнение фармацевтического производства вызвало к жизни новые концепции обеспечения качества продукции в отрасли, в частности представление о необходимости всестороннего контроля производственных факторов в дополнение к анализу и испытанию готовых продуктов. Известно, что соответствие лекарственных средств установленным для них официальным требованиям еще не может являться абсолютной гарантией их удовлетворительного качества. Например, фармакопейные статьи не в состоянии предусмотреть испытания препаратов на отсутствие примесей, появившихся в связи с перекрестным загрязнением из-за ошибок в организации производства. Обеспечение высокого качества лекарственных средств, в том числе и по показателям, не предусмотренным нормативно-технической документацией, возможно лишь при соблюдении положений, изложенных в РТМ. Требования РТМ, с одной стороны, и Государственной фармакопеи и аналогичной нормативно-технической документации, с другой стороны, взаимно дополняют и усиливают друг друга». Таким образом, в 1974 году в СССР появился документ, который предполагал развитие системы стандартизации лекарственных средств по международным правилам. Концептуальная основа этих правил базировалась на специфике лекарственного препарата как товара, потребительские свойства которого имеют две составляющие: безопасность и эффективность, которые трудно контролировать только физико-химическими методами. С учетом этой специфики концепция качества лекарственного препарата, провозглашенная ВОЗ, предполагает триединые правила, т. е. одновременное их выполнение при производстве препарата:
Однако при всей приверженности СССР к принципам гуманизма уже через шесть лет после публикации правил GMP вышел документ, установивший другие правила разработки и внедрения в производство лекарств [5], которые серьезно отличались от GMP, что позволило отложить вопрос перехода на международные правила обращения лекарств до 1991 года. С нашей точки зрения было несколько причин, препятствующих внедрению GMP в СССР. Эти причины можно разделить на две группы: идеологические и экономические. К идеологическим причинам можно отнести: 1. Закрытость экономики и общества
2. Система стандартизации и ведомственная разобщенность
3. Единая государственная система управления качеством
4. Идеологическая несовместимость с концептуальными основами GMP
5. Представления о лекарственном препарате в СССР
Экономические причиныВероятно, главной экономической причиной, препятствовавшей внедрению GMP, было то, что фармацевтическая промышленность не относилась к приоритетным областям экономики СССР. В СССР первоочередными были приоритеты промышленности, в первую очередь, так называемой группы А производство средств производства (промышленность ради промышленности). Группа Б товары народного потребления, к непродовольственной группе которых относились лекарства, не обыла приоритетной. К сожалению, в плане приоритетов мало что изменилось и в независимой Украине. В условиях дефицита средств во времена Союза получил широкое распространение принцип «мягких» требований к условиям производства на старых предприятиях, а жесткие требования преъявлялись к вновь строящимся, т. е. разместить новое производство на старом заводе было значительно проще и дешевле, чем строить новое. Вследствие существования «двойных стандартов», производственный потенциал фармацевтической промышленности концентрировался на морально и физически устаревших предприятиях. Отказ от внедрения принципов GMP создал ряд направлений в фармацевтическом машиностроении. Например, кассетное вакуумное наполнение ампул инъекционных растворов по производительности намного превышает шприцевое наполнение и значительно дешевле, но с точки зрения принципов GMP приемлемость такой технологии для получения инъекционных лекарственных форм вызывает сомнение. С другой стороны, поверхностное восприятие принципов GMP обусловило гипертрофированное внимание к «евроремонту»: «Помещения и оборудование только одно из девяти требований GMP. Международные инспекции по контролю за фармпредприятиями отмечают, что наибольший процент ошибок и недостатков приходится на лабораторный контроль (15%), очистку оборудования (14%), валидацию и производственный контроль (13%), а также на ведение документации (11%). На здания и помещения приходится только 4% ошибок» [11]. Таким образом, больше половины недостатков в обеспечении качества лекарств относятся к организации производства, его культуре и производственной дисциплине, что не требует больших инвестиций. В этом плане государственные требования к чистым помещениям, организации производства, потокам сырья и обслуживающего персонала и т. п. носят характер методических указаний, поэтому система стандартизации в этой части должна быть либо добровольной, либо эти требования должны считаться минимально необходимыми. С учетом этого предприятие разрабатывает свои стандарты операционных процедур (СОП), касающиеся соблюдения правил GMP. Пути их достижения являются предметом конкурентной состязательности и не могут быть одинаковыми для всех. Это может означать, что многочисленные наработки и нормы, сформулированные для разработки препаратов, требований к материальной базе фармацевтических предприятий, производству отдельных лекарственных форм, оборудованию, персоналу и т. д. должны быть адаптированы. Это касается документов [12, 13, 14] и других, включая созданные уже в независимой Украине. Подробнее об этих аспектах можно прочесть в работе [15], в части перечисления документов «формально не маркированных как дополнения к правилам GMP, но по существу с ними тесно связанных». ЗаключениеПриведенный выше обзор причин непринятия принципов GMP был бы односторонним без анализа причин и оснований для заявления Минздрава СССР о его незаинтересованности во внедрении GMP [3]. Понятно, что внедрение GMP в СССР потребовало бы революционных преобразований в упомянутых выше идеологических и экономических принципах, что было не реально сделать в рамках Минздрава. Реалии сегодняшнего дня показывают, что даже в условиях, когда уже нет многих проблем, остается сильное сопротивление внедрению философии GMP. Одна из основных причин этого традиции и культура кадров, многие годы проработавших в той системе. Парадокс заключается в том, что, как показано выше [5, 8], представления о лекарстве, на которых основывался наш научно-технический потенциал, отличались от принятых в мире, от них отказался и сам Союз накануне своего распада. С другой стороны, в Советском Союзе не было GMP, но не было и проблем отравления лекарствами или массовой хронизации заболеваний, обусловленной неэффективными лекарствами. Это объясняется радикальными изменениями в системе сегодняшнего здравоохранения по сравнению с советским. В СССР был свой подход к системе медицинского обслуживания населения, который нивелировал вероятность возникновения проблем у пациентов в связи с отсутствием GMP на отечественных предприятиях. В этом плане можно выделить три основные составляющие: 1. Охват медицинским наблюдением и обслуживанием широких масс населения в СССР позволял оперативно реагировать на любые негативные явления. Кроме того, из-за дефицита лекарств распространенным был принцип эффективного использования сравнительно небольшого их ассортимента в схемах лечения. Таким образом, организация медицинского обслуживания населения, позволявшая длительное лечение пациентов под наблюдением врача, компенсировала дефицит современных лекарств, появление которых на рынке связано с определенными рисками. 2. Второй фактор инерционность и консерватизм разрешительной системы, которая не пропускала новые препараты на рынок. Не менее проблематичным было внедрение новых лекарств в производство. Необходимо обратить внимание на факт существования в СССР порочного круга: трудно было предложить к разработке и внедрению новый препарат, если для него в СССР не было сырья «в объеме прогнозируемой потребности [16]» и соответствующего оборудования. Вероятно, поэтому в Союзе, по объективным причинам, не было практики широкого воспроизводства генериков, не создана методология их испытания и внедрения в производство, но весьма широкую поддержку получил принцип: комбинация старых препаратов является новым препаратом. Такие новые препараты, хотя и не давали радикальных изменений в лечебной практике, но были обеспечены сырьем, не создавали излишних хлопот предприятиям в плане нового оборудования и риска проникновения на рынок лекарственных средств с неустановленными побочными эффектами. Такая ситуация, естественно, консервировала не только уровень методологии испытаний препаратов, но и технологии лечебной практики, поскольку использование отечественных препаратов было первоочередным. 3. Структура рынка лекарственных препаратов в СССР. По разным оценкам специалистов, в 80-е годы структура лекарственного обеспечения СССР, включая стационары, была примерно такой: до 25% лекарств экстемпорально изготовленных в аптеках (ответственность за эффективность и безопасность препарата брал на себя врач и фармацевт, и это относилось к одному или группе пациентов), около 3035% импортных и до 45% отечественных лекарств, произведенных в промышленных условиях. Среди импортеров была высокая доля предприятий, имеющих «западную» идеологию в отношении качества лекарств, прежде всего это касалось современных модифицированных лекарственных препаратов, для которых вопрос биодоступности был принципиальным. Среди отечественного ассортимента особо выделялись антибиотики в плане достаточно жестких и высоких требований как к качеству, так и производству. Как уже отмечалось, о GMP в государствах СНГ интенсивно заговорили в связи с тем, что у предприятий появилось желание выйти на зарубежные рынки, возникшие после 1991 года [3]. Кроме того, возникла непростая ситуация в плане конкуренции на внутреннем рынке, которая заставила одних заговорить о переходе на GMP, других о возврате к плановой системе и квотированию. Что касается проблем внутреннего рынка, качества лекарственных препаратов, их безопасности и эффективности, то в этом плане дискуссии не столь напряженные, т. е. есть вероятность реанимации двойных стандартов: что соответствует мировым стандартам на экспорт, а что недотягивает до них на внутренний рынок. Стало очевидным, что с развалом советской системы здравоохранения исчезли факторы, нивелирующие вероятность проблем пациентов в связи с отсутствием в странах СНГ мировых стандартов лекарственного обращения. Взамен появились новые опасные для пациентов элементы, связанные со своеобразным переносом западных технологий продвижения лекарств на рынок и работы фармацевтических фирм с врачами, в частности вовлечение врачей в процесс распространения БАДов с использованием технологий «сетевого маркетинга». Таким образом, произошли негативные изменения в области здравоохранения, сбалансированности этой системы, снизился уровень финансирования здравоохранения, усилился риск для здоровья населения от применения препаратов, произведенных не по правилам GMP. Настораживает отсутствие специализации отечественных предприятий, например, по фармакотерапевтическим группам или другим признакам, которые бы определяли лицо предприятия. Основной принцип отечественных предприятий делать все, что хорошо продается и только для внутреннего рынка, так как на экспорт с такими подходами путь заказан. Без выхода на любые внешние рынки (не обязательно ЕС, США и т. д.) не может существовать любая отрасль. Повсеместно игнорируется то, к чему мировая фармация пришла в середине 60-х годов: терапевтические свойства лекарства определяются не только свойствами действующего вещества, но и физико-химическими свойствами лекарственной формы, которые зависят от технологии и оборудования. Зафиксировав терапевтические свойства препарата во время испытаний, правила GMP позволят сохранять их во время серийного производства. Вероятно, в этом кроется причина того, что основные проблемы перехода на мировые стандарты переведены в две плоскости:
Переход на GMP влияет на весь комплекс проблем научно-технического уровня по всей цепочке: разработка, испытание и внедрение лекарственного препарата в производство, реализация и применение. В этом плане, действительно, для создания производства по мировым стандартам одного из самых наукоемких видов продукции нужны соответствующие инвестиции. Но значительно меньше тех, которые прогнозировались, основываясь на советских подходах к реконструкции [21]. Другой крайностью, как уже отмечалось ранее [3], является механическое переписывание директив Евросоюза и возведение их в статус законодательной базы стран СНГ. При этом игнорируется необходимость создания адекватной нормативной базы с учетом принципов обращения лекарств, принятых в мире. Нам кажется, что многие специалисты, декларируя старые требования к лекарственному обращению или переписывая директивы ЕС, даже не задумываются об отсутствии базиса для выполнения этих требований. Исходя из того, что переход на GMP не имеет альтернативы, актуальной проблемой остается стратегия и тактика этого перехода. Что касается стратегии, мы высказали свое мнение ранее [1], предметом дальнейших обсуждений будет тактика перехода, затрагивающая ломку стереотипов при их решении. В первую очередь, готовятся отдельные публикации по следующим вопросам:
Намерены показать, что предприятия, которые сегодня вплотную занимаются переходом на GMP, были поставлены законодательством в равные условия с другими, при равных технических возможностях, ассортименте и ценах. Однако, имея разный менеджмент, они показали за последние годы рентабельность своего производства в два раза выше, чем те, которые работают по-старому и просят государственной поддержки, т. е. проблема инвестиций частных предприятий проблема их собственников. Проанализируем, что кроется за старым лозунгом защиты отечественного производителя в условиях, когда бывшее народное хозяйство уже приватизировано. Что мы хотим защитить? Уровень жизни населения страны, в первую очередь пациента, или прибыль собственника от затрат на финансирование социальных проблем государства, в первую очередь здравоохранения, образования, науки и т. д. Например, СССР нам оставил большой научный потенциал и высококвалифицированных специалистов: врачей, фармакологов, фармацевтов, химиков, микробиологов и т. д. Система его поддержки на должном уровне рухнула вместе с Союзом, а новой системы, которая сделала бы востребованным упомянутый потенциал сегодняшними собственниками, не создано. Таким образом, затягивание перехода на GMP чревато последствиями для здоровья нации не только в плане генофонда, но и интеллектуального потенциала. Актуальность анализа инвестиционных и социальных аспектов определяется резкой дифференциацией интересов и менеджмента упомянутых собственников, часть которых готова работать по международным правилам с учетом современных аспектов социальных проблем. Но не секрет, что большая часть собственников все же и далее намерена эксплуатировать старые лозунги и традиции, ухудшая общий уровень жизни населения.
Без уяснения приведенных аспектов существует большая вероятность того, что история внедрения GMP в независимой Украине повторит таковую в СССР, но с более неприятными последствиями, и это предмет дальнейших публикаций. Литература
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
|||
|