|
Современные подходы к лечению артериальной гипертензии и сердечной недостаточностиАртериальная гипертензия остается одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и представляет собой один из факторов риска возникновения других, опасных для жизни, заболеваний. Результаты эпидемиологических исследований показали значимую связь между артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, инсультом, хронической сердечной недостаточностью и хронической почечной недостаточностью. Не вызывает сомнения, что систематическое лечение артериальной гипертензии с эффективным контролем ее уровня является краеугольным камнем предотвращения «движения» по пути сердечно-сосудистого континуума. Однако своевременность терапии артериальной гипертензии представляет собой большую проблему. Прежде всего, это касается осведомленности пациента о наличии у него повышенного артериального давления. Исследования, проведенные в Украине, показали, что лишь 37,1% мужчин и 58,9% женщин знают о наличии у них заболевания. Получают лечение 21,6% мужчин и 45,7% женщин, однако эффективное лечение (достижение целевых уровней АД) отмечено всего лишь у 5,7% мужчин и 17,5% женщин. Эти печальные данные заставляют пристально изучать причины подобного положения. 18 и 19 марта 2004 года в Харькове состоялась Восьмая ежегодная международная конференция на тему: «Артериальная гипертензия и ИБС: достижения и перспективы», организованная при содействии Министерства здравоохранения Украины, Харьковской медицинской академии последипломного образования, Всеукраинского общественного объединения против гипертензии, Харьковских областного и городского отделов здравоохранения, ЦКБ № 5 г. Харькова. В конференции принимали участие ведущие ученые и практикующие врачи Украины, России, Беларуси и Швеции. Основное внимание на конференции уделялось проблемам своевременной диагностики и адекватной медикаментозной терапии артериальной гипертензии. Как всегда, никого не оставил равнодушным блестящий доклад одного из главных организаторов конференции заведующего кафедрой терапии ХМАПО, профессора И. Г. Березнякова. Интерес слушателей вызвали доклады постоянных гостей конференций по артериальной гипертензии профессоров из Швеции П. Нильссона и Т. Данхилла, а также представителей отечественной научной элиты киевских профессоров Ю. Н. Сиренко и Е. П. Свищенко. Впрочем, что приятно порадовало, уровень абсолютно всех докладов был достаточно высоким. Длительно существующая гипертензия приводит к поражению органов-мишеней сердца, головного мозга и почек. Даже небольшое повышение АД представляет существенную опасность для здоровья. Так, 60% осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается у больных с умеренным повышением диастолического АД (не выше 95 мм рт. ст.). В таблице 1 приведены новые классификации артериальной гипертензии.
Талица 1. Современная классификация АГ
* ESC, J. Hypertens., 2003, v.21, р. 1011–1053.
Гипертензия является значительно более существенным фактором риска для пожилых больных по сравнению с молодыми. У больных с мягкой АГ в возрасте 2534 лет риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в течение 10 лет составляет < 11%, тогда как у людей в возрасте 5574 лет > 30%. Наблюдается положительная корреляция между уровнем АД и общей смертностью: чем ниже САД или ДАД (в любом возрасте), тем ниже смертность, и наоборот. С повышением АД на каждые 10 мм рт. ст. риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы увеличивается соответственно на 10%. Необходима ли антигипертензивная терапия?Этот вопрос особенно актуален в тех случаях, когда повышение АД протекает бессимптомно. Ответ на него впервые получен в 1967 году, когда были опубликованы результаты исследования Veterans Administration в США (первое крупное исследование, посвященное вторичной профилактике АГ), показавшие, что лечение мягкой, умеренной и тяжелой АГ позволяет уменьшить частоту развития осложнений в течение 5 лет с 55 до 18%. Снижение ДАД только на 56 мм рт. ст. ассоциируется с уменьшением смертности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний на 21%, частоты фатальных и нефатальных инсультов на 42%, фатальных и нефатальных инфарктов миокарда на 14% (Mac Mahon, 1990). Антигипертензивная терапия наиболее эффективно предупреждает осложнения, обусловленные гипертензивным поражением сосудов: геморрагический инсульт, ретинопатию, злокачественную гипертензию, аневризму и расслоение стенки аорты, гипертензивную энцефалопатию. Она эффективна также для профилактики сердечной недостаточности, обусловленной АГ. Антигипертензивная терапия менее эффективна для предупреждения почечной недостаточности и атеросклеротических осложнений, инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти, стенокардии, атеросклеротического поражения сонных артерий и сосудов нижних конечностей, инфаркта мозга. Особенно велико значение антигипертензивной терапии для пожилых больных. Это было доказано в нескольких крупных многоцентровых исследованиях (SYST-EUR, SYST-CHINA), в которых лечение на 4257% уменьшало частоту развития инсультов, снижало риск инфаркта миокарда и сосудистой деменции. Следовательно, лечение АГ позволяет значительно снизить риск развития осложнений и преждевременной смерти. Преимущества лечения продемонстрированы как для мягкой, так и для тяжелой гипертензии, однако эффективность лечения наиболее высока для тех больных, у которых наиболее велик риск развития осложнений. Когда начинать лечение?Доказано, что снижение даже незначительно повышенного АД уменьшает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Однако артериальное давление не единственный фактор, определяющий прогноз при АГ. Есть и другие факторы и в первую очередь, это пожилой возраст, мужской пол и отягощенная наследственность. Поражение органов-мишеней, таких как сердце или почки, а также дислипопротеинемия, сахарный диабет существенно ухудшают прогноз заболевания. В связи с этим, принимая решение о проведении лекарственной терапии, необходимо взвесить все обстоятельства: и уровень АД, и наличие факторов риска. Если у больного диагностирована умеренная или тяжелая артериальная гипертензия, т. е. САД > 160 мм рт. ст. и ДАД > 100 мм рт. ст., следует назначать лекарственное лечение сразу, независимо от того, имеются ли у него дополнительные факторы риска, так как само по себе повышение АД до такого уровня достаточно опасно с точки зрения развития осложнений. Если же у больного выявлена мягкая артериальная гипертензия (САД < 160 мм рт. ст., ДАД < 100 мм рт. ст.), необходимо повторить измерение АД несколько раз в течение 4 недель, не назначая лекарственного лечения. У 2030% таких обследованных при повторных измерениях АД оказывается в норме. В этом случае можно ограничиться рекомендацией повторно измерять АД каждые 3 месяца в течение года. Тем больным, у которых АД при повторных измерениях в этот 4-недельный период остается повышенным (САД 140159 мм рт. ст. или ДАД 9099 мм рт.), следует рекомендовать немедикаментозную терапию и рассмотреть вопрос о назначении лекарственных средств. Если у больного, кроме повышенного АД, имеются другие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, особенно поражение органов-мишеней, необходимо сразу начинать антигипертензивную терапию. Основные факторы, обусловливающие необходимость раннего начала антигипертензивного лечения 1. Факторы риска: курение, дислипидемия, сахарный диабет, возраст старше 60 лет, мужской пол, женщины после менопаузы, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям. 2. Поражение органов-мишеней и сердечно-сосудистые заболевания: o сердце: гипертрофия левого желудочка, стенокардия или перенесенный инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация в анамнезе, сердечная недостаточность;
До какого уровня понижать АДЧем ниже уровень АД, тем меньше риск развития инсульта и ИБС. Существовало предположение, что снижение ДАД ниже 9085 мм рт. ст. может увеличивать риск осложнений по сравнению с его более умеренным снижением, в частности у больных ИБС. Эта гипотеза проверена в большом международном исследовании HOT-STUDY (1998), в котором приняли участие 18 790 больных с АГ из 26 стран. Исследование показало, что значительное снижение АД (ДАД < 80 мм рт. ст.) не сопряжено с увеличением риска развития инфаркта миокарда и других осложнений. Максимальный профилактический эффект достигается при понижении САД до 140 мм рт. ст. и ДАД до 90 мм рт. ст. Дальнейшее снижение АД дает несущественный дополнительный эффект. Наиболее значительный эффект от дополнительного снижения АД (ДАД < 80 мм рт. ст.) наблюдался в исследовании НОТ среди больных сахарным диабетом: частота развития осложнений и случаев смерти в группе больных, достигших уменьшения ДАД < 80 мм рт. ст., была в 2 раза меньше, чем среди тех, у кого ДАД понизилось до 90 мм рт. ст. Всемирная организация здравоохранения рекомендует руководствоваться данными ряда исследовательских программ, продемонстрировавших, что риск развития инсультов и ИБС минимален у тех людей, у которых самый низкий уровень АД в пределах нормального. Желательно добиваться снижения АД ниже 130/85 мм рт. ст., а у пожилых больных до 140/90 мм рт. ст. Хорошая переносимость достигнутого в результате лечения уровня АД является обязательным условием. При лечении больных с умеренной и тяжелой гипертензией необходимо проявлять осторожность. Лучшим подходом считается поэтапная нормализация АД, когда на первом этапе лечения достигается снижение его на 2025% от исходного уровня. После периода адаптации к новому (более низкому) уровню АД, который продолжается, как правило, несколько недель, приступают ко второму этапу усилению антигипертензивной терапии для полной нормализации АД. Принципы лекарственного леченияВ многочисленных исследованиях доказано, что лечение снижает заболеваемость и смертность больных с АГ вследствие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Полагают, что хорошие результаты лечения обусловлены не применением тех или иных конкретных препаратов, а снижением АД как такового. Тем не менее, некоторые группы препаратов рассматриваются как предпочтительные. На их использовании основана антигипертензивная терапия. Это диуретики, блокаторы β-адренорецепторов, антагонисты ионов кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БАР) II. Выбор этих препаратов в качестве средств первой линии обусловлен их высокой эффективностью, хорошей переносимостью, отсутствием побочных действий (табл. 2).
Таблица 2. Выбор антигипертензивного препарата (JNC-VII, USA, 2003)
Основные принципы лечения
Как указывает Комитет экспертов ВОЗ (1999), для улучшения прогноза при лечении больного с АГ важнее снижение артериального давления per se, а не характер препаратов, которые применяются для этого. При сложном экономическом положении целесообразнее назначать больному дешевые, давно используемые лекарственные средства, чем вовсе отказаться от антигипертензивной терапии. Комбинированное лечение необходимо проводить у 5070% больных с АГ. В случае неэффективности монотерапии не следует повышать дозу до максимальной, поскольку это увеличивает вероятность побочных эффектов. Лучше применить комбинацию двух, а при необходимости и трех препаратов. Рекомендованные комбинации
Подготовила Алена Сазонова
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|