|
Урогенитальный трихомониаз: новое и «хорошо не забытое старое»Прошло уже более 130 лет с тех пор, как Donne (в 1863 году!) впервые идентифицировал Trichomonas vaginalis как возбудителя вагинитов у некоторых женщин, страдавших патологическими выделениями из влагалища. И «через годы, через расстояния», даже в наше цивилизованное и просвещенное время урогенитальный трихомониаз (УГТ) по-прежнему является одним из наиболее распространенных заболеваний мочеполового тракта многочисленных представителей как сильного, так и прекрасного пола. Передается «сия напасть» почти исключительно половым путем и лишь в редких случаях возможно заражение через контаминированные (т. е. бывшие в соприкосновении с выделениями больного) поверхности. Частота инфицирования УГТ клинически здоровых женщин в развитых странах составляет 2-10%, в развивающихся 15-40%. По данным ВОЗ, трихомониазом ежегодно заболевает около 200 миллионов человек. В частности, в США ежегодно регистрируют примерно 3 млн новых случаев заболевания женщин (это около 2,4%). В России в 1996 году на 100 тысяч населения зарегистрировано 339 (0,34%) случаев заболевания УГТ. По данным В. Г. Панкратова и соавт. (1996) указанная инфекция является причиной возникновения воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у 23-40% мужчин и у 12-52% женщин; как моноинфекция диагностируется у 10,5% больных, в качестве различных комбинаций ассоциированных микроорганизмов у 89,5%. Болезнь не имеет сезонного характера и поражает население, ведущее активную половую жизнь. По данным М. М. Васильева (1990, 1998), в московской популяции больных УГТ и смешанной гонорейно-трихомонадной инфекцией в возрастной группе от 14 до 59 лет подавляющее число больных (около 80%) были не замужем/не женаты или разведены. Как правило, возраст этих больных колебался в пределах 18-39 лет у женщин, и 15-39 лет у мужчин. Половой путь передачи инфекции подтверждается, по мнению В. М. Копылова и соавт., (2001), следующими фактами. Во-первых, высокая скорость инфицирования половых путей у мужчин-партнеров больных УГТ женщин; во-вторых, быстрая реинфекция у партнера в случае отсутствия или неэффективного лечения одного из них. По данным статистики, до 40% женщин, обращающихся в различные венерологические учреждения, являются носителями УГТ. Это заболевание диагностируется, в частности, у 70% проституток, но крайне редко обнаруживается у женщин в периоде постменопаузы и у девственниц. Передача УГТ не половым путем встречается в следующих случаях: использование высококонтаминированных элементов душа биде, сиденья унитаза, а также общих с больным полотенца или нательного белья. Возможность инфицирования женщин при купании в естественных водоемах, бассейне и бане при соблюдении правил личной гигиены в настоящее время полностью отвергается. Инфекционным агентом УГТ человека является исключительно Trichomonas vaginalis одноклеточное простейшее класса жгутиковых, обитающее только в урогенитальном тракте. Клинические проявления УГТ отличаются большим разнообразием: от острых форм с ярко выраженными проявлениями до бессимптомного или малосимптомного течения. УГТ может протекать в виде моноинфекции, смешанной или, чаще всего, сочетанной инфекции. Смешанная инфекция подразумевает заболевание, вызванное одновременно двумя или более возбудителями. Сочетанная инфекция, по мнению В. В. Серова (1995), «это последовательное развитие двух или более инфекционных болезней, причем их максимальные проявления могут наблюдаться как в одном, так и в разных органах». Клиническое течение УГТ и его симптомы определяются совокупностью разнообразных факторов, включающих влияние инфекционного агента на макроорганизм, с одной стороны, и активность иммунного ответа этого организма, с другой стороны. Дефект защитно-биологических барьеров может носить физиологический и патологический характер. К физиологическим причинам относят: детский и препубертатный возраст, пре-, мено- и постменопауза, беременность, послеродовой и послеабортный периоды, период овуляции и менструации. Патологическими причинами следует считать: патологическую гипоэстрогению, эндокринные и гематологические заболевания, гиповитаминозы, иммунодефицит, хронические воспалительные процессы генитальной и экстрагенитальной локализации, злокачественные новообразования, смешанные и сочетанные инфекции урогенитального тракта. При любой форме УГТ в воспалительный процесс могут вовлекаться абсолютно все органы мочеполовой системы, а также нижние отделы желудочно-кишечного тракта (проктиты). Имеются отдельные сообщения даже о трихомонадных фарингитах и тонзиллитах (!). Определенный интерес представляет современная классификация трихомониаза (рекомендации РМАПО в рамках МКБ-Х). По степени выраженности: острый, хронический, трихомонадоносительство (латентная форма), по локализации воспалительного процесса: 1) УГТ нижних отделов мочеполовой системы(вульвит, кольпит, экто- и эндоцервицит, уретрит, бартолинит, баланопостит; 2) УГТ органов малого таза и других отделов мочеполовой системы (эндомиометрит, сальпингит, сальпингоофорит, эпидидимит, цистит, простатит, везикулит); 3) трихомониаз других локализаций (фарингит, тонзиллит, проктит и др.). УГТ у различных категорий больных протекает с различной клинической симптоматикой от бессимптомного носительства (весьма сложного для диагностики) до ярко выраженных симптомов воспаления. Имеются отличительные особенности течения УГТ у мужчин и женщин, причем у последних они выражены неодинаково в зависимости от возраста, а также определенных периодов жизни. УГТ у мужчин. При заражении УГТ первично инфицируется эпителий дистальной части уретры. Трихомонады распространяются по слизистой оболочке передней, а затем и задней части уретры. Далее возбудитель проникает в ткань простаты, семенные пузырьки, придатки яичек и мочевой пузырь. Заболевание может протекать с выраженной клинической симптоматикой или бессимптомно. В последнем случае трихомонада длительно персистирует в мочеполовой системе мужчины, нередко вызывая осложнения со стороны репродуктивной функции. По данным ряда авторов, трихомонадный уретрит у мужчин в 30% протекает в острой форме, в 60-70% в хронической или бессимптомно. У 30-50% больных встречаются осложнения в виде баланопоститов, эпидидимитов, везикулитов, простатитов. УГТ у женщин часто протекает с поражением нескольких локальных очагов мочеполовой системы, иногда на всем ее протяжении от вульвы до яичников и далее до брюшины, но обычно воспаление ограничивается внутренним зевом шейки матки. При осмотре обнаруживаются явления вульвита, кольпита, экзо- и эндоцервицита. Лабораторное исследование обычно позволяет установить этиологический фактор этого воспалительного процесса. Трихомонады наиболее часто выявляются в цервикальном канале (81%), реже в уретре (62%), влагалище (18%), крайне редко в ампуле прямой кишки (5%). В клинической картине и течении УГТ у женщин отмечаются некоторые особенности. Так, например, в детском возрасте течение заболевание, как правило, острое с выраженными клиническими признаками воспаления (вульвовагинит). Особенно высокие показатели заболеваемости регистрируются в пубертатном возрасте. В менопаузальном периоде УГТ характеризуется отсутствием выраженных клинических признаков заболевания. Нередко обнаружение влагалищных трихомонад является «находкой исследователя». В период беременности многие воспалительные процессы протекают, как правило, остро, а хронические имеют тенденцию к обострению. УГТ у беременных женщин нередко является многоочаговым заболеванием инфицируется уретра, нередко мочевой пузырь, вульва, влагалище и прямая кишка. Возможность трихомонадной инвазии внутренних гениталий зависит от срока беременности, в который произошло инфицирование. Если заражение произошло д о формирования своеобразного барьера хорио-амниотических оболочек, закрывающих внутренний маточный зев (до 16 недель беременности), вероятность восходящего пути распространения инфекции достаточно велика, нередко развивается трихомонадный эндомиометрит. В таком случае часто отмечается самопроизвольный аборт. Если заражение УГТ произошло позже, восходящая инфекция развивается редко и своевременно назначенная рациональная терапия обычно приводит к клинико-этиологическому излечению, нормальному течению беременности, родов и послеродового периода. В послеабортном и послеродовом периоде течение УГТ отличается высоким риском инфицирования органов малого таза и быстрым развитием осложнений. Этому способствуют два момента: физиологические входные ворота для инфекционного процесса (в послеродовом периоде это отторжение децидуальной оболочки, в послеабортном травма мягких тканей) и отмечающийся в этих случаях дисбаланс нейрогормональной регуляции организма, приводящий к временному снижению общей и местной сопротивляемости. Заражение УГТ в эти периоды часто приводит к инфицированию сразу нескольких отделов мочеполовой системы, имеющему предпосылки для развития восходящего процесса с поражением органов малого таза. Нередко диагностируются эндомиометриты, сальпингиты, циститы, возможен даже пельвиоперитонит. Диагностика УГТ основывается на классических симптомах: желто-зеленые пенистые выделения, зуд, дизурия, диспареуния и «клубничный» вид влагалища и шейки матки, представляющий собой точечные геморрагии. Но в связи с тем, что клинические симптомы довольно часто не являются патогномоничными, необходимо применение лабораторных методов диагностики. Лабораторная диагностика УГТ основывается на обнаружении в исследуемом материале T. vaginalis. В настоящее время применяют четыре метода: микроскопический, культуральный, иммунологический и гено-диагностический. Микроскопический метод включает две методики: 1) определение в нативном (свежем) препарате трихомонад, представляющих собой овальные или грушевидные тела, чуть больше лейкоцита, имеющих жгутики и совершающих характерные толчкообразные поступательные движения. Это исследование следует производить в течение первых минут после получения мазка; 2) окрашивание препарата метиленовым синим (вариант раствором бриллиантовой зелени) или по Граму. Ведется поиск известной формы трихомонады с правильно очерченным асимметричным ядром на фоне нежно-ячеистой структуры цитоплазмы. Для выявления жгутиков и ундулирующей мембраны препарат следует окрашивать по Романовскому-Гимзе. Чувствительность метода микроскопии, по данным литературы, варьирует от 38 до 82%. Несмотря на то, что этот метод среди диагностических тестов является экономически наиболее целесообразным и простым, он все же имеет довольно низкую чувствительность и специфичность. Культуральный метод выращивания трихомонад в бульонной культуре является «золотым стандартом» для диагностики, однако требует для проведения от 5 до 7 дней, что не всегда приемлемо. В последнее время достаточно большое распространение получили различные иммунологические методы диагностики УГТ (определение антитрихомонадных антител), а также сравнительно новая весьма перспективная гено-диагностическая технология ПЦР (полимеразная цепная реакция). Среди пациентов и даже некоторых врачей бытует весьма ошибочное мнение о якобы «безобидности» УГТ. Проведенные многочисленные исследования подтвердили приоритетную роль трихомониаза в формировании патогенных микробиоценозов при смешанной урогенитальной инфекции. Лечение УГТ до 1959 года было практически неэффективным. Применявшиеся лекарственные препараты (в основном для местного лечения) давали лишь незначительное улучшение, не вызывая полного уничтожения (эрадикации) трихомонад в мочеполовых путях. Кстати, и большинство современных препаратов для локального применения, используемых для монотерапии, также паллиативны. «Революцию» в лечении УГТ произвел синтезированный в 1959 году препарат метронидазол (его полное наименование альфа, бета-гидроксиэтил-2-метил-5-нитроимидазол), выпускаемый под торговым названием «трихопол», «флагил», «клион», «метрогил» и др. Другие нитроимидазолы, разрешенные к применению в разных странах, это тинидазол (содержащий этиловую группу), орнидазол (включающий хлорметиловую группу), секнидазол (содержащий диметиловую группу), флюнидазол, ниморазол, карнидазол и др. Метронидазол и его многочисленные «нитроимидазольные родственники» сами по себе не являются цитотоксичными для T. vaginalis, но их метаболические продукты оказывают летальное действие на возбудителя заболевания. Препарат поступает в клетку путем диффузии и активируется в гидрогеносомах влагалищных трихомонад. Здесь нитрогруппа имидазолов отщепляется посредством пируват-ферродоксин-оксиредуктазы, в результате чего цитотоксические нитро-радикальные ионные интермедиаты расщепляют нити ДНК. Ответ возникает быстро: клеточное деление и подвижность клетки прекращается в течение 1 часа, а сама клетка погибает в течение примерно 8 часов. Еще бы: даже одни только названия устрашают, а уж действие!… Существует достаточно большое количество различных схем лечения УГТ препаратами имидазола (таблица). Успех при их применении обычно достигается в 82-88% случаев и более (до 93,4%), при обязательном адекватном лечении сексуального партнера. Препараты, применяемые для лечения урогенитального трихомониаза
Нитроимидазолы проходят через плацентарный барьер и, хотя врожденные аномалии плода в настоящее время не связываются непосредственно с их применением, они все же не показаны для лечения беременных с УГТ в первом триместре. Большинство авторов считают, что риск появления врожденных дефектов у плода после применения препаратов этой группы незначителен. В первом триместре беременности лечение УГТ может осуществляться вагинальными суппозиториями с клотримазолом (и его аналогами) по 100 мг на ночь в течение 6-12 дней. При этом методе излечение достигается в 50% случаев. При отсутствии эффекта и сохраняющемся наличии клинической картины УГТ, что диктует необходимость дальнейшего лечения, его надо задержать, по крайней мере, до второго или третьего триместра беременности, а затем провести курс терапии по одной из общепринятых схем. В период лактации лечение осуществляется в основном вагинальными суппозиториями, а пероральное назначение лекарственных препаратов желательно проводить только после полного прекращения кормления грудью. Клинически сложные случаи УГТ, при которых стандартные схемы лечения неэффективны, могут быть излечены более высокими дозами метронидазола (часто двойными). Целесообразно дополнительное применение антитрихомонадных препаратов с другим механизмом действия (фуразолидон, мебендазол, бутоконазол, гиналгин и др.). Наряду со специфической химиопрофилактикой необходимо проводить и традиционное местное лечение (см. таблицу). При осложненном УГТ по соответствующим показаниям широко применяются адаптогены, иммуномодуляторы, бактериофаги, пробиотики (эубиотики), витамины, энтеросорбенты, фторхинолоны, индукторы интерферона, антимикотические препараты и др. Применявшиеся ранее нитазол, трихомонацид, октилин, осарсол в силу низкой эффективности и выраженной токсичности представляют в настоящее время лишь исторический интерес. В последние годы для лечения трихомониаза и бактериального вагиноза на всех стадиях, а также для профилактики рецидивов была предложена вакцина Солко Триховак (Швейцария), которая стимулирует продукцию антител к атипичным лактобактериям, а также связывается с трихомонадами и патогенными бактериями. Это можно объяснить наличием общих антигенов на поверхности патогенных микроорганизмов, живущих в одной и той же среде. В результате иммунного ответа происходит подавление роста атипичных лактобацилл, которые не продуцируют молочную кислоту. В результате перекрестной реакции одновременно подавляются трихомонады и неспецифическая бактериальная флора. В результате создаются благоприятные условия для роста палочек Додерлейна, происходит нормализация рН среды и возрастает резистентность к реинфекции. Титр антител поднимается в течение 2-3 недель, поэтому первые симптомы улучшения начинают ощущаться не ранее 14 дней с момента первой инъекции. Три разовые дозы вакцины вводятся глубоко внутримышечно (одна доза содержит 0,5 мл лиофилизированной вакцины + 0,5 мл стерильного растворителя) с интервалом 2 недели. Ревакцинация производится одной дозой вакцины через 1 год, что обеспечивает защиту от инфекции еще на 2-3 года. Следующая ревакцинация осуществляется через 2 года при наличии показаний. Солко Триховак не назначают при «классических» венерических заболеваниях (гонорея, сифилис), детям до 15 лет, а также в период беременности и лактации. Побочные эффекты возникают очень редко и обычно проявляются покраснением, припухлостью и болезненностью в месте инъекции, иногда кратковременным повышением температуры. Противопоказания к применению: острый период любого инфекционного заболевания, сопровождающийся повышением температуры, наличие заболеваний кроветворной системы, сердечные заболевания с явлениями декомпенсации, заболевания почек. По данным Г. Н. Дранник (2001), в настоящее время накопилось достаточно много данных, подтверждающих высокую эффективность вакцины в лечении трихомониаза и бактериального вагиноза. Под ее влиянием нормализуется нормальная микрофлора влагалища и достоверно уменьшается количество рецидивов. Финальным аккордом в сражении с УГТ обычно становится установление критериев излеченности. Необходимо различать этиологическое и клиническое выздоровление. Этиологическим выздоровлением следует считать стойкое исчезновение T. vaginalis из мочеполовых путей пациента, подтвержденное при микроскопии, культуральным методом или ПЦР. Первые контрольные исследования у женщин проводятся через 7-8 дней после окончания лечения. В дальнейшем обследование проводится в течение трех менструальных циклов. Лабораторный контроль осуществляется непосредственно перед менструацией или чрез 1-2 дня после ее окончания. Материал для исследования следует брать из всех возможных очагов поражения. Больные считаются полностью (этиологически) излеченными, когда после окончания комплексного лечения при неоднократных повторных обследованиях не удается обнаружить трихомонады в течение 1-2 месяцев у мужчин и 2-3 месяцев у женщин. Актуальность своевременной диагностики и рационального лечения многих заболеваний, передающихся половым путем или, как принято сейчас интеллигентно выражаться, «сексуально трансмиссивных», трудно переоценить. По данным Европейского отделения ВОЗ, в последнее время обозначилась четкая тенденция к широкой диссеминации этой патологии. Правильное и эффективное лечение такого, к сожалению, «хорошо не забытого» заболевания, как урогенитальный трихомониаз, по-прежнему настоятельно необходимо. Литература
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|