Оценка эффективности Клиндамицина при лечении бактериального вагиноза в амбулаторных условиях

С. С. Леуш, Г. Ф. Рощина, И. В. Мацидонская, Т. В. Дзюбанчук
Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Киевской медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (зав. каф. проф. Леуш С. С.), Киев

Введение

В настоящее время вагинальные инфекции относят к числу наиболее частых заболеваний, встречаемых в акушерстве и гинекологии. Частота выявления бактериального вагиноза (БВ) среди вульвовагинитов составляет 30–40% [1,2, 3, 5, 7, 9, 11], что, естественно, побуждает к изучению последнего клиницистами как у беременных, так и в послеродовом периоде, а также у гинекологических больных с различными воспалительными проявлениями и дисгормональными сдвигами, у пациенток, перенесших гистерэктомию.

Нормальный вагинальный биоценоз женщины репродуктивного периода включает в себя доминирующие микроорганизмы — лактобациллы (90–95% в микробной ассоциации), в результате своей жизнедеятельности создающие во влагалище определенную рН за счет продукции молочной кислоты. Молочная кислота образуется из гликогена, содержащегося в полигональных клетках второго и плоских клетках третьего слоев слизистой влагалища, росту которых и соответственно накоплению в них гликогена способствует эстрогенная активность яичников. Молочная кислота, поддерживая кислую реакцию влагалищного содержимого (рН 3,8–4,4), не только стимулирует рост лактобацилл, но и создает неблагоприятные условия существования кокковой флоры.

БВ имеет многочисленные, оставшиеся в прошлом синонимы, в частности вагинит, Haemophilus, гарднереллезный вагинит, негонорейный или неспецифический вагинит, аминокольпит, коринебактериальный вагинит или анаэробный вагиноз, общим признаком которых было ошибочное представление о воспалительном характере процесса [3, 11]. Клиническому течению этого заболевания не свойственна воспалительная реакция слизистой оболочки влагалища, что и привело к пересмотру терминологии.

По предложению научной группы King Holmes на международной конференции по проблеме «VAGINELLA», состоявшейся в Стокгольме (1984), признано, что БВ — это общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбактериозом вагинального биотипа, сопровождающийся очень высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием лактобацилл, к симптомам котрого относятся влагалищные выделения с неприятым запахом при отсутствии в них патогенных возбудителей (Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans) и признаков воспаления слизистой оболочки. Отсутствие местной реакции слизистой влагалища и лейкоцитов клеток, ответственных за воспаление, объясняет название «вагиноз».

БВ является полимикробным заболеванием, замена нормального биоценоза вагины происходит за счет совокупности нескольких видов микроорганизмов — Gardnerella vaginalis, Bacteroides sрр., Peptococcus spр., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spр., в количественном же отношении увеличение концентрации такой микробной ассоциации происходит в 1000 и более раз [1, 3, 7, 9].

Клинические проявления анаэробных микробных ассоциаций, которые обусловливают БВ, очень разнообразны. В литературе имеются упоминания о том, что в ряде случаев при лечении аминогликозидами воспалительных и гнойно-воспалительных процессов в области гениталий (канамицин, мономицин, гентамицин) не только не отмечалась положительная динамика, но и наблюдалось ухудшение состояния больных, вплоть до летального исхода [4, 7]. Лишь позже было установлено, что группа аминогликозидных антибиотиков не обладает бактериостатическим действием по отношению к анаэробам, а некоторые из препаратов этой группы используются в селективных средах для культивирования анаэробов. Этот факт, в связи со значительным ростом анаэробной инфекции женских половых органов над аэробной, говорит о возможной селекции возбудителей из-за необоснованного использования антибиотиков.

Способность неспорообразующих анаэробных микроорганизмов продуцировать ферменты, биологически активные вещества (гиалуронидаза, гепариназа, фибринолизин, коллагеназа) влияет на течение беременности и родов на фоне БВ и приводят к таким осложнениям, как невынашивание, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодовых оболочек (в 2,6–3,8 раз чаще) [1, 3, 7, 8, 10, 11]. Механизм инициации родовой деятельности и преждевременного разрыва амниотических оболочек связывают с тем, что в процессе развития и метаболизма анаэробов вырабатываются микробные фосфолипазы, которые запускают механизм синтеза тканевых простагландинов. Интересен также и тот факт (McRay C. at al., 1977), что микробиоценоз влагалища во время беременности и в послеродовом периоде меняется: число анаэробов на 1 культуру возрастает в III триместре беременности в 2,5 раза, а на 3-й день после родов — в 4,9 раз. Возрастает также число грамотрицательных палочек.

По данным некоторых авторов (В. И. Кулаков, 1995; М. Г. Симакова и соавт., 1995; Moberg P. J. at al.,1992), частота гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде у рожениц с БВ увеличивается в 2,2–2,5 раз, послеабортных эндометритов — в 3 раза, риск развития гнойно-воспалительных осложнений после оперативных вмешательств на гинекологической сфере и инвазивных диагностических процедур увеличивается в 3,2–4,2 раза. Эти клинические проявления подтверждаются исследованиями показателей, составляющих макет при синдроме системного воспалительного ответа — воспалительные цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухоли) достоверно увеличиваются при генитальной анаэробной инфекции [11].

Особого внимания заслуживают факты, которые появились в последние годы в отношении эпидемиологической связи БВ с неопластическими процессами на шейке матки — нитрозамины, которые являются продуктом метаболизма облигатных анаэробов и коферментами канцерогенеза [7, 8].

Нарушения гормональной регуляции, обусловленные либо хирургическими вмешательствами (экстирпация матки с придатками), либо менопаузой, также приводят к дисбиотическим процессам во влагалище [11, 12]. После надвлагалищной ампутации матки с сохранением или резекцией яичников, функция последних, равно как и желез цервикального канала, обеспечивает возможность сохранения факторов местного иммунитета и, как следствие, возможность сохранения прежней микрофлоры.

Таким образом, своевременное выявление и лечение БВ может предупредить осложнения и возможные заболевания у женщин фертильного возраста.

Цель работы: изучение эффективности Клиндамицина («Балканфарма»), в комплексном лечении бактериального вагиноза у женщин с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом при планировании деторождения.

Материал и методы исследования

Диагностика БВ основана на данных клинического обследования и специальных лабораторных методов исследования. Диагноз БВ можно поставить при наличии следующих скрининговых критериев:

• рН вагинального отделяемого более 4,5;
• положительный аминный тест;
• наличие «ключевых клеток» в мазках вагинального содержимого.

Согласно данным литературы [8, 9, 10], перечисленные скрининговые методы бывают положительными в 75–85% случаев.

J. I. Thomason, S. M. Gelbart [11] при расширенной бактериоскопии мазков установили дополнительные признаки БВ:

• преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитами;
• обнаружение при увеличении с иммерсией менее 5 лактобацилл в поле зрения.

Точность диагностики БВ с учетом расширенной микроскопии возрастает до 95–100%.

В обследуемой группе проводилось исследование показателей крови с подсчетом лейкоцитов, нейтрофилов и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).

Результаты исследования

Обследовано 125 женщин, обратившихся в женскую консультацию № 1 Ватутинского района г. Киева с жалобами на молочные выделения из половых путей, сопровождающиеся неприятным «рыбным» запахом; у части пациенток отмечались периодически возникающие зуд, дизурия и жжение.

Возраст обратившихся составил от 20 до 30 лет. Отмечена еще одна причина обращения за специализированной помощью — желание планировать беременность, причем 14 пациенток ранее не имели беременность.

Достаточно большую группу среди обследованных, имевших в прошлом беременности (75 женщин из 111 — 67,5%), составили пациентки с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом. Структура репродуктивных осложнений и гинекологической патологии выглядела следующим образом:

• преждевременные роды — 7 (6,3%);
• преждевременный разрыв плодовых оболочек в родах — 65 (58,5%)
• послеродовой эндометрит — 25 (22,5%);
• самопроизвольный аборт — 12 (10,8%);
• воспалительный процесс в области придатков, возникший вследствие родов и оперативных вмешательств (артифициальный аборт, вакуум-регуляция менструального цикла) — 27 (24,3%).

Обращает на себя внимание и большая частота патологии шейки матки, выявленная у всей группы обследованных; цервициты, эктопия цилиндрического эпителия и дисплазии диагностированы у 71 из 125 женщин, что составляет 56,8%.

В качестве методов диагностики БВ использованы скрининговые методы, а именно: рН вагинального отделяемого более 4,5, положительный аминный тест, наличие «ключевых клеток». При микроскопии мазка учитывались также дополнительные признаки БВ: соотношение эпителиальных клеток/лейкоцитов и подсчет количества лактобацилл в поле зрения. Преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитами и обнаружение при увеличении с иммерсией менее 5 лактобацилл в поле зрения служили подтверждением скрининговым методам диагностики БВ. Таким образом, нами для диагностики было использовано 5 лабораторных диагностических признаков. Скрининговые методы были положительны у 104 обследованных (83,2%), при присоединении дополнительных методов диагностики БВ позитивный результат имел место у 123 пациенток (98,4%).

При индивидуальном анализе значений ЛИИ установлено его достоверное увеличение при количественном содержании лейкоцитов на уровне нижней или средней границы нормы (5,86 ± 1,05 х 109/л), что свидетельствовало о том, что у женщин с БВ имеет место нейтрофилез при слабой ответной воспалительной реакции лейкоцитов, а это в свою очередь является косвенным показателем, указывающим на неполноценность фагоцитарного звена.

Следуя поставленным задачам поддержания репродукции, что послужило поводом для обращения наших пациенток за помощью в женскую консультацию, нами было проведено лечение бактериального вагиноза у супружеских пар. Методом лечения был избран комплекс, который включал в себя:

• антимикробный препарат системного действия — Клиндамицин;
• применение эубиотиков — Бифиформ, Бифидум-бактерин;
• иммунокоррекция проводилась фитоадаптогенами (настойка элеутерококка, лимонника, женьшеня) и тимическим иммуномодулятором (Вилозен);
• биокоррекция вагинальной флоры — Вагилак (биопрепарат живых лиофилизированных лактобактерий).

Клиндамицин представляет собой полусинтетическое производное линкомицина. Химическая модификация исходной молекулы природного соединения, синтезируемого актиномицетом Streptomyces lincolnensis, привела к появлению у производного ряда преимуществ: клиндамицин лучше абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, на его всасывание не влияет прием пищи. Спектр его антимикробной активности включает анаэробы и грамположительные аэробы [1]. В случае развития кандидоза влагалища лечение проводилось при помощи флуконазола — 150 мг однократно внутрь.

Таким образом, комплексное лечение состояло из 2-х этапов:

1-й этап:

• Клиндамицин по 150 мг через 6 часов в течение 7 дней;
• фитоадаптагены — по 20–25 капель 3 раза в день на протяжении 14 дней;
• эубиотики — в обычной дозировке на протяжении 10–14 дней.

2-й этап:

• Вагилак — 1 раз в сутки в течение 10 дней в виде вагинальных суппозиториев при условии отсутствия во влагалищных выделениях дрожжеподобных грибков;
• иммуномодулятор Вилозен — 20–40 мг/сутки в виде капель под язык в течение 7–10 дней.

Данная схема лечения проводилась за 3–6 месяцев до планируемой беременности.

Клиническое и микробиологическое излечение наблюдалось после применения такого комплексного лечения у 115 пациенток (92%). У 6 женщин лечение осложнилось вагинальным кандидозом, несмотря на применение эубиотиков. При плановом микробиологическом обследовании пациенток через 3 месяца беременность констатирована у 8 пролеченных при отсутствии данных о наличии БВ. Необходимость проведения повторного курса лечения, в связи с обнаружением при плановом обследовании через 3 месяца микробиологических данных БВ, возникла у 2 больных (1,6%).

Выводы

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что предложенный комплексный метод лечения бактериального вагиноза с применением клиндамицина (пероральный прием по 150 мг через 6 часов на протяжении 7 дней) позволяет достичь стойкого клинико-микробиологического эффекта, необходимость лечения не требует доказательств целесообразности на этапе планируемой беременности и при наличии осложненного акушерско-гинекологического анамнеза.

Литература

1. Адаскевич В. П. // Инфекции, передаваемые половым путем.— Москва: Медицинская книга, 2001.— 413 с.
2. Анкирская А. С. // Акуш. и гин.— 1995.— № 1.— С. 13–16.
3. Кира Е. Ф. // Акуш. и гин.— 1990.— № 8.— С. 10–13.
4. Кулаков В. И., Вихляева Е. М. // Акуш. и гин.— 1995.— № 5.— С. 3–6.
5. Пирогова В. І. // Педіатрія, акушерство і гінекологія.— 1995.— № 8.— С. 43–44.
6. Симакова М. Г., Смирнова В. С., Дурова А. А. и соавт. // Акуш. и гин.— 1995.— № 1.— С. 7–10.
7. Цвелев Ю. В., Кира Е. Ф., Кочеровец В. И., Баскаков В. П. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике.— Санкт-Пет., 1995.— 313 с.
8. G.Fiorucci // Obstet. Gynec.— 1986.— Vol. 73.— № 5.— Р. 808–812.
9. Hay P. E., MorganD. J., Ison C. A. // Vaginosis.The Third Internacional Symposium on Vaginitis.— Madeira.— 1994.— P. 33–42.
10. Moberg P. J., Gottlieb C., Nord C. E. // Europ.J.Clin.Microbiol.— 1992.— Vol. 1.— Р. 82–86.
11. Thomason J. L., Gelbart S. M., Anderson R. J. et all. // Amer.J.Obstet.Gynec.— 1990.— Vol. 162, № 4.— Р. 607–612.
12. Vanderbilde C. at all. // Ved.Virol.— 1993.— Aprl.— 39 (4).— Р. 273–277.

Материал предоставлен представительством БАЛКАНФАРМА в Украине: 01034, Украина, Киев, ул. Ярославский Вал, 38; Тел.: (044) 238-64-15, 238-64-17; факс (044) 230-22-91; e-mail: [email protected]