Мировой опыт семейной медицины: настоящее и будущее

(по материалам международной научно-практической конференции)

И. Г. Палий
Винницкий медуниверситет им. Н. И. Пирогова

18–20 сентября в г. Ужгород на базе факультета последипломного образования Ужгородского университета состоялась международная научно-практическая конференция, посвященная вопросам последипломного образования в Украине, а также проблемам семейной медицины.

Здоровье населения — это многогранная категория, которая отображает степень развития общества, является основой качества жизни и одновременно производной от социальной, культурной, экономической, политической и природной сред. В международной декларации охраны здоровья, программе ВОЗ «Здоровье-21» провозглашается, что «улучшение здоровья и благополучия людей — конечная цель социального и экономического развития».

На сегодняшний день Украина переживает ответственный период развития, ресурсы страны предельно истощены, поэтому особенную актуальность приобретают решения, направленные на улучшение ситуации в стране, особенно сохранение здоровья.

Проблемы реформирования амбулаторно-поликлинической помощи населению беспокоят всю медицинскую общественность. И не удивительно: на догоспитальном этапе начинают и заканчивают лечение почти 80% пациентов, именно здесь сосредоточена значительная часть медицинских кадров.

Когда-то мы с удовольствием утверждали, что по числу врачей и количеству коек на 10 тысяч населения наша медицина превышает показатели ведущих стран мира. При этом мало обращали внимание на качество оказания медицинской помощи, условия пребывания больных в стационарах и поликлиниках и т. д. На протяжении многих лет ситуация складывалась таким образом, что ни поликлиники, ни стационары не останавливали рост заболеваемости, росло число инвалидов.

Но эффективность здравоохранения зависит не только и не столько от материальных затрат на отрасль, сколько от организации лечебного процесса, качества подготовки специалистов. Ведь в идеале болезни проще, да и дешевле предупредить, чем лечить. Поэтому стало объективной необходимостью перенесение центра тяжести охраны здоровья на поликлинику, непосредственную работу с больным и его семьей.

Установлено, что 90% всех пациентов в разных странах мира начинают и заканчивают лечение на уровне врача общей практики. В разных странах мира среди всех врачей количество врачей общей поликлиники (семейных врачей) составляет от 54% во Франции до 15% в Испании. В США из 653 тыс. врачей 39,2% приходится на семейных, а все остальные являются врачами-специалистами; на одного врача общей практики приходится от 850 (Австралия) и 975 (Испания) жителей до 2430 (Швеция). Количество часов работы врача общей практики (семейного врача) за неделю колеблется от 25 во Франции до 57 часов в Японии.

По количеству консультаций за один час приема наиболее активно врачи общей поликлиники работают в Японии — 5,7, а наименее в Швеции — 2,4 консультации. Медицинская (амбулаторная) карта — основной документ в работе семейного врача — в разных странах разная, однако ее функциями, неотъемлемо связанными с основными принципами семейной медицины, являются:

• демонстрация качества работы врача;
• юридическая отчетность.

Мировая практика сформировала три модели деятельности врача общей практики:

• индивидуальная практика (врач и средний медицинский персонал);
• групповая практика (несколько врачей общей практики объединены в группы, что позволяет сэкономить средства, организовать взаимозамену между собой, ввести некоторую специализацию медицинской практики);
• центры здоровья (скандинавская модель) — это амбулатория общей практики, иногда со стационаром для людей пожилого возраста.

В Украине еще в 20-х годах ХХ века в системе первичной медико-санитарной помощи главным действующим лицом был участковый врач. Позже на первый план вышли «узкие» специалисты. И, как результат,— вместо участкового врача в первичном звене появился участковый терапевт и другие специалисты, которые сегодня исполняют работу, доступную практически любому врачу с соответствующей подготовкой.

Неверно думать, что семейный врач является гением медицины. Такого нет ни в одной стране мира. Семейный врач — это не высококвалифицированный специалист как это разрекламировали по неосторожности, а врач специфической квалификации. Он должен хорошо знать и уметь лечить только самые распространенные заболевания из разных разделов медицины. Например, гипертензию и стенокардию из кардиологии, сахарный диабет из эндокринологии, радикулит из неврологии, следить, нормально ли проходит беременность из гинекологии, варикозную болезнь вен и фурункулез из хирургии и т. д.

Еще одной серьезной проблемой, требующей своего решения, является проблема оплаты труда семейных врачей. Во всем мире существует три формы оплаты труда медицинских работников, в том числе семейных врачей:

1. Фиксированная заработная плата используется в Украине, а также в России, Норвегии и других скандинавских странах. Этот метод основывается на договоре между источником финансирования и медицинским работником. Источник финансирования выплачивает заработную плату и другие виды оплат (пенсия, медицинское страхование и т. д.), медицинский работник оказывает услуги на повременной основе (полный или неполный рабочий день) за фиксированную плату, причем оплата труда не зависит от количества оказанных услуг.
2. Метод оплаты отдельных видов услуг (гонорар за услуги). В соответствии с этим методом каждая оказанная медицинская услуга имеет определенную стоимость.
3. Оплата в зависимости от количества прикрепленных к врачу пациентов (оплата за душу населения). В этом случае врач общей практики (семейный врач) берет на себя обязанность оказывать медицинские услуги определенному количеству отдельных лиц или семей, а источник финансирования каждый год выплачивает определенную сумму за каждого человека или семью (венгерский вариант). Плата поступает определенному медицинскому работнику, который несет ответственность за оказание медицинских услуг. Списки пациентов, прикрепленных к определенным врачам, утверждаются источником финансирования. Стоимость медицинского обслуживания одного пациента по этому методу оплаты труда определяется как отношение стоимости услуг, оказываемых медицинским работником, к количеству населения, прикрепленного к нему.

Самой оптимальной для Украины могла бы стать оплата труда семейных врачей в зависимости от количества прикрепленных к врачу пациентов (оплата за душу населения). Этот метод имеет целый ряд преимуществ по сравнению с предыдущими в связи с тем, что можно точно высчитать общую сумму выплат медицинским работникам и предвидеть их в бюджете. Отмечается тенденция к способствованию более эффективному медицинскому обслуживанию пациентов, потому что и врач, и пациент заинтересованы в своих отношениях. Метод позволяет обеспечить оплату труда медицинских работников в зависимости от результатов и качества оказания медицинских услуг.

Суммируя вышесказанное на конференции, были сформулированы и предложены мероприятия, которые могли бы ускорить переход к более широкому распространению семейной медицины в Украине:

1. Обеспечить повсеместный переход к организации медицинской помощи населению по принципу врача общей практики.
2. Немедленно разработать концепцию интеллектуации самой системы семейных врачей. Необходимо утверждение новой идеологии, центральным звеном которой является представление об индивиде семейного врача и передовых медицинских технологиях. Затраты на подготовку семейных врачей нужно рассматривать как долгосрочные инвестиции, а непрерывное обучение должно быть частью процесса труда и даже более важным, чем практический опыт, который быстро устаревает.
3. Разработать и воплотить стационарзаменительные технологии лечения. Необходимо заменить первенство больничной системы оказания помощи на амбулаторно-поликлинические принципы охраны здоровья. Нельзя мириться с тем, что койко-день обходится плательщикам налогов в десятки и сотни тысяч гривень, из которых более 70% тратятся на готельные и коммунальные услуги. Необходима система донозологического мониторинга уровня здоровья — с образованием необходимой структуры для семейных врачей. Понимание всего этого должно стать основой для укрепления охраны здоровья как одного из самых важных показателей.
4. Одним из основных принципов врачей общей поликлиники должен стать принцип сохранения «здоровья здоровых» с введением диспансеризации семей — семейная диспансеризация.
5. Немедленно вводить оплату труда семейному врачу в зависимости от количества прикрепленных к нему пациентов (оплата на душу населения), а для этого необходимо:
6. Ввести систему обязательного медицинского страхования.
7. Для каждого врача общей практики в сельской местности позволить использовать личный транспорт с компенсацией топлива и обеспечить его средствами на пейджерную, мобильную или сотовую связь.
8. Сохранить поликлиники с традиционным набором специалистов в городе на переходной период. Семейный врач может взять на себя некоторые функции специалистов только тогда, когда убедит пациентов в своей компетентности, то есть выбирать будет пациент.
9. В корне изменить систему обучения семейных врачей в интернатуре с введением самостоятельной практики в отдельных районах и ввести комплексный цикл ночных дежурств. В корне изменить программу переподготовки для педиатров и терапевтов. Подготовку семейных врачей проводить не только на последипломном, но и на додипломном этапе. Такой подход обеспечит лучшее освоение практических навыков, умение оказывать помощь при неотложных состояниях.
10. Упростить ведение семейным врачом учетно-отчетной документации. Целесообразно сберечь единый документ — электронную медицинскую карту амбулаторного больного.

Таким образом, международный опыт развития семейной медицины целесообразно рационально использовать для дальнейшего развития здравоохранения в Украине.