Г. Д. Фадеенко

Де-нол преодолевает резистентность Нelicobacter pylori к антибактериальным препаратам

Институт терапии АМН Украины, г. Харьков

Эффективное лечение болезней, патогенетические механизмы развития и прогрессирование которых связанны с Неlicobacter pylori (Н. pylori), предусматривает обязательную элименацию бактерий. Для этого, в соответствии с Маахстрихским соглашением [4], используются разработанные схемы тройной терапии и квадротерапии.

Тем не менее, как показала практика, достижение полной элиминации Н. pylori становится все более сложным. Эффективность антихеликобактерной терапии, прежде всего, зависит от аккуратности выполнения больными рекомендаций врача, поддержки внутрижелудочного рН на уровне 4,0–6,0, биодоступности антимикробного препарата и его способности глубоко проникать в слизистую оболочку, к месту паразитирования бактерий, а также от уровня резистентности Н. рylori к антимикробным препаратам [7]. Наиболее часто развивается резистентность бактерий к метронидазолу и кларитромицину — наиболее часто применяемым на сегодняшний день препаратам в схемах антихеликобактерной терапии [5, 11].

В странах Западной Европы применяются схемы антихеликобактерной терапии с учетом частоты первичной резистентности Н. рylori к метронидазолу и кларитромицину в конкретном регионе (таблица) [14].

При неудачной эрадикации Н. pylori рекомендуется тройная терапия с использованием препаратов, не применяемых в предыдущей схеме лечения, или квадротерапия [4].

В связи с отсутствием в масштабах Украины мониторинга резистентности Н. pylori к антибактериальным препаратам и обязательного контроля за качеством эрадикации Н. руlоrі, особое значение приобретает использование препаратов, не вызывающих резистентности Н. pylori. К этой группе относятся препараты коллоидного висмута, применяемые уже много лет.

Механизм действия препаратов висмута на Н. pylori достаточно изучен. Известно, что соли висмута действуют на Н. руlоrі бактерицидно — разрушают бактериальную стенку, ингибируют ферменты бактерий (уреазу, каталазу, липазу, фосфолипазу), предотвращают адгезию к эпителиальным клеткам желудка [1].

Для препаратов на основе солей висмута определены минимальные ингибирующие концентрации (МІС) — МІС90, при этом наименьшая ингибирующая концентрация — от 4 мг/л выявлена у коллоидного субцитрата висмута — де-нола [17]. Исследование уровня минимальных концентраций различных ингибирующих солей висмута относительно 46 штаммов Н. руlогі показало, что именно де-нол (trpotassium dicitrato bismuthate) имеет наибольшую активность при небольших концентрациях препарата (МІС50 — 8 мг/л) [17].

Именно коллоидная форма де-нола позволяет ему эффективно пенетрировать в желудочную слизь, поэтому препарат легко проникает вглубь желудочных ямок и даже может попадать в эпителиоциты, что позволяет ему уничтожать бактерии, недосягаемые для других антибактериальных средств.

Критерием антихеликобактерного действия препаратов висмута является их способность ухудшать адгезию Н. pylori, и в этом отношении де-нол вне конкуренции. Большинство препаратов проявляют антиадгезивную активность при концентрации 500 мкг/мл, в то время как де-нол проявляет практически 100% действие при концентрации, меньшей в 1000 раз [3].

Следует отметить, что кроме проявления антимикробного действия де-нол нормализует систему “эпидермальний фактор роста—рецептор”, что обеспечивает улучшение регенерации слизистой оболочки [12]. Доказано стимулирующее влияние де-нола на локальный синтез простагландина Е2 (снижение которого до начала развития болезни характерно при язвах двенадцатиперстной кишки и дуоденита). Это влияние сохраняется продолжительное время по окончании приема препарата [3]. Такие свойства де-нола особенно важны для заживления эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной области при язвенной болезни, ассоциированной с Н. pylori.

Еще задолго до выяснения роли Н. pylori в патогенезе язвенной болезни было известно свойство де-нола связываться с продуктами деградации белка на дне язвы и создавать тем самым защитный слой, предотвращающий повреждение ткани, лишенной эпителия в участке образования язвы. Это позволяет избежать хронизации патологического процесса и обеспечивает своевременную эпителизацию язвенного дефекта.

Таким образом, де-нол не только уничтожает Н. pylori, но и восстанавливает нарушенные механизмы репаративной регенерации. Бактерицидное действие де-нола предотвращает первичную и вторичную резистентность Н. рylori к антибиотикам. Бактерий, резистентных к де-нолу, не выявлено. Эффективность тройной терапии с использованием де-нола подтверждена клинической практикой [10]. Отсутствие инфекции Н. pylori через 4 недели после завершения курса лечения язвенной болезни по схеме тройной терапии зарегистрировано в 95% случаев [9]. При этом существует незначительная опасность развития рецидивов. В течение первого года рецидивы наблюдались в среднем у 8% больных, в которых диагностировалось отсутствие инфекции Н. pylori по окончании курса лечения. При выявлении инфекции Н. pylori к окончанию лечения рецидивы наблюдались в среднем в 72% случаев [13].

При назначении антихеликобактерной терапии пациенту с подозрением на инфицирование резистентными штаммами Н. pylori целесообразно применении квадротерапии. Исследование последних лет показали, что использование в схеме лечения двух базисных препаратов: коллоидного субцитрата висмута (де-нола) и блокатора Н+-К+-АТФазы (омепразола), а также двух антибиотиков одновременно (квадротерапия) разрешает преодолеть резистентность штаммов Н. pylori к производным нитроимидазола и кларитромицина. Наиболее распространенная схема квадротерапии включает применение де-нола — по 120 мг 4 раза в сутки, омепразола — по 20 мг 2 раза в сутки, тетрациклина — по 500 мг 4 раза в сутки, метронидазола — по 200 мг 4 раза в сутки. Курс лечения — 1 неделя.

Квадротерапия на сегодняшний день считается наиболее эффективным методом лечения хеликобактерной инфекции, вызванной различными штаммами Н. pylori, и регенерации поврежденных участков слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [8, 6]. К основным преимуществам квадротерапии следует отнести высокий процент эрадикации Н. pylori (до 98%) независимо от чувствительности бактерий к антибиотику, а также незначительные побочные действия по сравнению с наблюдаемыми при тройной терапии. Результаты исследования свидетельствуют [16, 7], что при применении квадротерапии у 21% пациентов не зарегистрировано побочных эффектов, у 51% больных они были в легкой форме, у 4% наблюдалось выраженное побочное действие, которое, тем не менее, не требовало отмены лечения.

Абсолютно очевидно, что высокий лечебный эффект и другие преимущества квадротерапии связаны со свойствами базисного препарата де-нола.

 Литература

1. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника.— М.: Триада-Х., 1998.— 484 с.
2. Иванников И. О. Преодоление резистентности Helicobacter pylori к антибиотикам: возможности и перспективы // Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori // Мат. II международного симпозиума (1–2 апреля 1999 г., Москва).— М., 1999.— С. 50–53.
3. Ваgо J., Bacula V., Jurcic D. et al. Effects of smoking and Helicobacter pylori on prostaglandin concentrations in gastric and duodenal mucosa of patients with duodenal ulcer and duodenitis // Digestion.— 1988.—V. 59, suppl. 3.— P. 82.
4. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report // GUT— 1997.—V. 41. № 1.— C. 8–13.
5. Glupczynski Y. Rasing antimicrobial resistance of Heticobacter pylori: A global problem Helicobacter pylori // Basic mechanisms to clinical cure.— San Diego, 1998.— 43 p.
6. Graham D. Y., Dore M. P. Causes of variability of antimicrobial efficacy. Helicobacter pylori // Basic mechanisms to clinical cure. — San Diego, 1998. — P. 45
7. Malfertheiner P. Helicobacter pylori — Von der Grundlage zur Therapia. 1996.
8. Medraud F., Cayla R., Lamoutiatte H., Bouchard S. Dermaillac Surveillance or Helicobacter pylori resistanse to macrolides and nitroimidasole compounds at a national level (abstract) // Amer. J. Gastroenterol.— 1994.—V. 89.— P. 1368.
9. Patehett S., O’Riordan Т. О., Leen E. et al. A prospective study of Helicobacter pylori eradication in duodenal ulcer // Gastroenterology.— 1990.— V. 98.— P. A104.
10. Rauws E. A. J. Tytgat G. N. G. Cure of duodenal ulcer associated with eradication of H. pylori // Lancet.— 1990.— V. 335.—P. 1233–235.
11. Realdi G., Dore M., Piana A. et al. Pretreatment antibiotic resistance in Helicobacter pylori Infection: results of three randomized controlled studies // Helicobacter. — 1999.— № 4.— P. 106–112.
12. Slomiany B. I., Nishikawa H., Bilski J., Slomiany A. Colloidal bismuth subcitrate inhibits peptic degradation of gastric mucus and epidermal growth factor in vitro // Am. J. Gastroenterol.— 1990.—V. 85.— P. 390–393.
13. Sung J. J. Y. et al. Antibacterial treatment of gastric ulcers associated with Helicobacter pylori // NewEngl. J. Med.— 1995.— V. 332. № 3.—P. 139–142.
14. Tytgat G. N. J. Treatment of Peptic Ulcer // Digestion. — 1998.— V. 59.— P. 446–452.
15. Vautier G., Scott В. В. A one-week quadruple eradication regimen for Helicobacter pylori in routine clinical practice // Aliment Pharmacol.— 1997.— V 11. № 1.—P. 107–108.
16. Versalovic J., Kibler К., Smell S., Graham D. Y., Go M. F. Mutation in 23 S ribosomal RNA confer claritromycin resistance in Helicobacter pylori // Gut.— 1995.— V. 37. № 1.— P. 67.
17. Vogt K., Warrelmann M., Hahn H. The Minimum Inhibitory Concentrations of Various Bismuth Salts against Campylobacter pylori // Zbl.Bakt.— 1989.— V. 271.—P. 304–310.