Стоматологическая фармацевтика: средства для обезболивания.
4. Опасности процедуры

Н. П. Аржанов

В начале XX в. на вопрос о том, где таится наибольший риск для жизни посетителей их кабинетов, корифеи зубоврачебного дела единогласно отвечали [1]: «Мъстное обезболиванiе является самой опасной процедурой в амбулаторной стоматологии».

За минувшее столетие, по большому счету, мало что изменилось: по сей день слагаемыми риска остаются анестетик и врач, выполняющий инъекцию. Об арсенале анестетиков вековой давности было рассказано в предыдущих заметках (см. «Стоматолог», 2001, №12; 2002, № 2, 4, 6). Пора напоследок вспомнить и о врачах — ведь в сознании общества фигура стоматолога до сих пор символизирует боль и опасность; кроме того, врачам угрожают и собственные риски [2]:

«До сегодняшнего дня сохраняется устойчивая ассоциация в восприятии слов «боль — стоматолог». Причины уходят в далекое прошлое, когда любое вмешательство на зубах всегда сопровождалось болью. Несмотря на уже почти столетнее использование в стоматологии различных средств местного обезболивания, страх перед стоматологическим вмешательством буквально «передается по наследству». Для успешной работы необходимо ликвидировать это «наследственное заболевание», разрушить тот злосчастный стереотип, что стоматолог и боль — понятия идентичные.

Казалось бы, какая связь может быть между деонтологией — наукой о должном, системой знаний о нормах и закономерностях поведения врача, его взаимоотношениях с пациентами, и выбором анестетика, техникой анестезии? А связь самая прямая — ведь сегодня и пациент, и врач находятся под влиянием многочисленных фирм, предлагающих, навязывающих именно свою продукцию как единственную и самую лучшую».

Не беда, что вслед за этими правильными словами профессор усиленно рекомендует читателю ультракаин: важно признание им того факта, что проблемы адекватности выбора анестетика и техники инъекции (и последствий этого выбора) сегодня стоят перед нашими стоматологами почти так же остро, как в начале прошлого века [1]:

«В одной берлинской лечебницъ были сдъланы 20-лътней дъвушкъ двъ инъекцiи аллокаина — на губной поверхности нижней челюсти и на твердом небъ; объ были очень болъзненны. Непосредственно послъ инъекцiй образовалась опухоль правой стороны верхней губы и щеки; опухоль к слъдующему дню значительно увеличилась (рис. 1).

Рис. 1

На твердом небъ развилось обширное воспаленiе, затъм образовался некроз кости; лишь 4 недъли спустя выдълился секвестр и рана зажила. Сдълано предположенiе, что здъсь допущен недосмотр, а именно, что вмъсто аллокаина впрыснут был мыльный спирт».

Ну, ошиблись — случается и сейчас. В других случаях опасные осложнения инъекционного обезболивания оказывались ятрогенными с еще большей очевидностью [1]:

«Ярые приверженцы инъекцiоннаго метода мъстнаго обезболиванiя заходят в своих утвержденiях так далеко, что считают общiй наркоз в большинствъ случаев излишним.

С этим я не могу согласиться: при флегмонозных процессах, исходящих от двух послъдних моляров, инъекцiя, по моему мнънiю, отчасти технически невыполнима, в большинствъ же случаев представляется опасной. Далее, когда в челюсти образуется субперiостальное или субмукозное нагноенiе, то нельзя мъстно инфильтровать ткани, т. к. с иглой от шприца можно ввести в глубину вирулентных бактерiй.

Иногда во время инъекцiй иглой повреждается сосуд, и тогда образуется гематома. Особенно опасны в этом отношенiи щеки и дно рта. Гематомы ротового дна очень тягостны, в особенности при актъ ръчи и жеванiи; иногда онъ подвергаются нагноенiю, и тогда дъло может принять опасный характер.

Тяжелыя послъдствiя я наблюдал в мартъ 1912 г. у 55-лътняго мужчины. Под проводниковой анестезiей в соединенiи с мъстной инъекцiей по щечной сторонъ челюсти был без труда удален одиночно стоящiй лъвый нижнiй зуб мудрости. Уже на слъдующiй день начались сильныя боли, которыя были объяснены наступившей инфекцiей раны. Потом развился гнойный абсцесс между восходящей вътвью и мягкими тканями щеки. Отек мягких тканей достигал височной области. Я раскрыл абсцесс косым разръзом (рис. 2), а через нъсколько дней сдълал контрапертуру с внутренней стороны щеки. Почти половина восходящей вътви была обнажена. Процесс, однако, протек без образованiя секвестра.

Рис. 2

Особенно печальная случайность — это отлом инъекцiонной иглы. Мнъ приходилось удалять порядочное количество отломанных игол; рентгеноскопiя оказывает при этом громадныя услуги. В отношенiи судебной отвътственности такой случай не должен считаться погръшностью против правил науки».

Пострадавших пациентов (или их наследников) старые стоматологи не особенно опасались — суд обычно бывал снисходителен к дантистам. Реальной же и перманентной угрозой практике и, соответственно, доходам стоматологов было государство в лице своих бюрократических структур. Логика последних была простой: инъекционные анестетики в стоматологии опасны — значит, спокойнее их запретить; меньше будет и эксцессов, и соблазнов. А что до пациентов, так пускай потерпят: Иисус терпел, и нам велел.

Особенно возмутило стоматологов, что за «нормальными» врачами право пользования анестетиками при этом сохранили. Факт дискриминации был вопиющим, и «лишенцы» подняли страшный шум, как сказали бы сейчас, о «нарушении прав человека» — собирали митинги, писали ходатайства и, конечно же, неистовствовали в прессе:

«Косвенное лишенiе практики зубных врачей. В вечернем выпускъ «Биржевых Въдомостей» 2 августа 1908 г. напечатана слъдующая замътка: «Медицинскiй Совът (далее МС) воспретил зубным врачам и дантистам примънять при удаленiи зубов инъекцiи из сильнодъйствующих средств, как то: кокаина, тропакокаина, супраренина и т. д.».

Это распоряженiе поразило и врачей, и публику: первые должны лишиться почти всей своей практики, вторые взволнованы вопросом: как же теперь будут удалять зубы бъз боли? Как нам извъстно, постановленiе МС разсылается зубным врачам под подписку».

«Незаконное постановленiе. Свое запрещенiе МС мотивирует тъм, что «инъекцiи сильнодъйствующих средств подходят под дъйствiе циркуляра Министра внутренних дъл по Медицинскому Департаменту от 5 мая 1903 г. за № 793, которым воспрещается зубным врачам назначать сильнодъйствующiя средства для внутренняго употребленiя, так как впрыскиванiе означенных средств под слизистыя оболочки полости рта по своему дъйствiю и послъдствiям ничъм не отличается от прiема этих средств внутрь».

Ръшенiе МС уже предъявлялось нъкоторым зубным врачам для подписи через чинов полицiи в видъ приказа градоначальника. Как нам передавали, многiе товарищи отказывались от подписыванiя, мотивируя свой отказ незаконностью приказа как по содержанiю, так и по внъшней формъ.

Ввиду того, что послъднее постановленiе МС противоръчит прежним его циркулярам и Нормальному Уставу зубоврачебных школ, а также того, что оно на практикъ абсолютно не осуществимо, у группы представителей зубоврачебной корпорацiи явилась мысль устроить общее собранiе всъх лиц нашей профессiи, проживающих в С.-Петербургъ, с тъм, чтобы обсудить способ и путь законнаго протеста против ничъм не обоснованнаго постановленiя. Подготовительная работа к созыву собранiя уже заканчивается. Надъемся, что всъ петербургскiе товарищи откликнутся на призыв и примут живъйшее участiе в ръшенiи столь серьезнаго и важнаго вопроса, касающагося насущнъйших интересов цълой корпорацiи. О срокъ созыва собранiя товарищи будут своевременно оповъщены повъстками и публикацiями в газетах.» (Зубоврачебный Въстник, 1908, № 9.)

«Экстренное засъданiе. Появившiяся в печати свъдънiя о воспрещенiи зубным врачам пользоваться сильнодъйствующими мъстными анестезирующими средствами послужили предметом обсужденiя в экстренном засъданiи Правленiя С.-Петербургскаго одонтологическаго Общества 8 августа с. г. Правленiе, усматривая в появившихся свъдънiях явное противоръчiе закону и прежним циркулярам МС, постановило составить докладную записку по обсужденному вопросу и войти с ходатайством в подлежащiя административныя учрежденiя о пересмотръ всего вопроса при участiи компетентных представителей медицинскаго и зубоврачебнаго мiра.» (Там жe.)

А нижеследующий образец либеральной публицистики, напоминающий по стилю приснопамятные писания демократов недавних перестроечных времен, свидетельствует: столетие назад среди стоматологов имелись истинные «гиганты либеральной мысли», мастерски владевшие словесными методами борьбы за «права человека» [3]:

«Кокаиновая злоба дня. В концъ iюля как снъг на голову свалился на злосчастную зубоврачебную корпорацiю новый циркуляр Главнаго Врачебнаго Инспектора за № 787, воспрещающiй зубным врачам примънять инъекцiи из сильнодъйствующих средств.

Огорошил нашу корпорацiю этот циркуляр не просто как очередной образчик «административнаго усмотрънiя», не считающагося с законом: к этому нам вообще не привыкать стать. Еще недавно эпоха усмотрънiй, опеки, вершенiя наших судеб за нас и вопреки нам мнилась уже отошедшей в область преданiй. Это оказалось, однако, с Божьей помощью, иллюзiей; нас за ушко водворили «домой», и вслъд за сим послъдовало спецiально по отношенiю к нам нъсколько недвусмысленных напоминанiй.

До 1905 г., напримър, зубной врач, начиная практику, принужден был (в силу не закона, а циркуляров) испрашивать разръшенiе на открытiе кабинета, ждать зачъм-то спецiальнаго осмотра послъдняго — одним словом, продълывать ряд унизительных, абсолютно непонятных и нелъпых процедур, и все это каждый раз при перемънъ квартиры. С 1905 г., когда русское общество стало жить, так сказать, явочным порядком, перестали и зубные врачи считаться со всъм этим. Но затъм нас вернули, volens-nolens, к старому — и с прошлаго лъта прежнiе циркуляры возымъли вновь силу; нам о них напомнили, и нынъ нужны опять разръшенiя и осмотры.

Еще примър: дантисты-евреи жили невозбранно в Петербургъ, занимаясь своим дълом и оставляя его, когда хотъли; выбирая себъ род дъятельности соотвътственно своим вкусам или личной выгодъ. Но нас вернули «домой», и с недавняго времени к дантистам-евреям в Петербургъ начинают примънять принцип обязательнаго прикръпленiя к зубоврачебному труду — своего рода кръпостное состоянiе.

Всъ эти и им подобные циркуляры дълают больно, но больнъе всего по корпорацiи ударил циркуляр от 18 iюля. Он клином връзался в самую сущность, задъл жизненный нерв дъятельности зубного врача. И притом — что прискорбнъе всего — он наибольшей тяжестью ложится на лучшую часть нашей корпорацiи, на тъх, которые не держатся рутины, не ремесленничают только, а вводят в свою практику новъйшiе, улучшенные прiемы и, таким образом, на дълъ двигают вперед зубоврачеванiе, содъйствуют у нас его прогрессу.

В самом дълъ, чего лишил бы нас и наших пацiентов этот циркуляр, если бы он был опубликован лът 8–10 тому назад? Он задъл бы существенную, но одну лишь сторону нашей дъятельности — лишил бы нас возможности безболъзненнаго выполненiя экстракцiй, обрек бы наших пацiентов на страданiя при удаленiи зубов.

Прошло около десяти лът, и картина ръзко измънилась. Со времени введенiя экстрактов надпочечной железы в состав инъекцiонной жидкости и пониженiя, в зависимости от этого, концентрацiи кокаиноваго раствора для достиженiя мъстнаго обезболиванiя, инъекцiонный шприц стал необходимым и драгоцънным инструментом. Примъненiе инъекцiи сдълало возможным примъненiе таких оперативных прiемов, о которых раньше, за их болъзненностью, и думать было нельзя, расширило поле дъятельности зубного врача, развязало ему руки, вызвало к жизни цълый ряд новых идей и комбинацiй.

Примъняемый нынъ многими инъекцiонный метод борьбы с гиперестезiей дентина надо оцънивать не только как върное средство, избавляющее пацiентов от нестерпимой боли при экскавацiи карiозных полостей. Положительное значенiе этого метода надо формулировать гораздо шире: лишь при условiи пользованiя инъекцiей возможно, напримър, послъдовательное примъненiе принципа Блэка для формированiя полостей во всъх случаях, во всъх зубах — живых и мертвых, примъненiе принципов единственно здравых, гарантирующих пломбируемые зубы от возникновенiя в них вторичнаго карiоза.

Уничтожьте право инъекцiи — и вы фактически вычеркнете возможность примъненiя цълаго ряда улучшенных прiемов, т. е. заставите лучших зубных врачей не дълать того, что они считают наилучшим, а дълать сознательно худшее; вы заставитъ их грешить против долга. Этого мало: лишив зубных врачей возможности при помощи инъекцiи формировать точно и правильно полости в живых зубах, вы затрудните введенiе у нас в практику отливных золотых и оловянных вставок, т. е. лишите возможности примънить к жизни одно из плодотворнъйших усовершенствованiй послъдняго времени.

В области мостовидных протезов и коронковых работ вы заставите русских зубных врачей работать плохо, так как сплошь и рядом отнимете у них вмъстъ с правом инъекцiи возможность формировать lege artis стънки зуба, служащаго устоем для протеза. Трудно даже учесть, от скольких остроумных и рацiональных прiемов и комбинацiй придется раз навсегда отказаться, если циркуляр 18 iюля войдет в жизнь.

Наши заграничные коллеги сплошь и рядом начинают свою работу прямо с инъекцiи. Участники послъдняго зубоврачебнаго Съъзда помнят, как приступал к демонстрацiи приготовленiя мостовиднаго протеза д-р Сандблом: он прямо с мъста начал с интраоссальной инъекцiи кокаина в область зуба, избраннаго им в устои будущаго протеза, и немедленно затъм приступил к формированiю этого зуба соотвътственно остроумно намъченному плану. И без инъекцiи самый этот план не мог бы придти в голову.

Слов нът: инъекцiя — операцiя не безразличная, и злоупотребленiям ею не должно быть мъста. Но чтобы говорить о злоупотребленiях, надо имъть для этого хоть тънь основанiя. Этих основанiй, однако, нът. Трудно учесть, какое количество инъекцiй выполняется у нас ежегодно зубными врачами в их кабинетах; без преувеличенiя их надо считать десятками тысяч. А между тъм, есть ли хоть один зарегистрированный случай отравленiя в кабинетъ зубного врача? Безспорно, признаки интоксикацiи наблюдались не раз и продолжают наблюдаться теперь, но все это сплошь случаи не серьезные, отнюдь не угрожающiе жизни, а с введенiем в состав инъекцiонной жидкости экстрактов надпочечников даже такiе случаи становятся все болъе ръдкими. Факт один — непреложный, не поддающiйся никаким кривотолкам: нът ни одного сколько-нибудь серьезнаго, вызваннаго инъекцiей случая отравленiя кокаином в кабинетъ зубного врача. И вывод отсюда тоже один: циркуляр 18 iюля вызван не стремленiем оградить здоровье и безопасность пацiентов.

Но, может быть, он является просто послъдовательным выводом из существующих на этот предмет законов? Dura lex, sed lex. По-русски, благодаря игръ слов, суровое правило это звучит нъсколько иронически, но въскость правила от этого не теряется.

Закон 7 мая 1891 г., создавая институт зубных врачей, предоставил им право заниматься врачебной практикой по своей спецiальности на основанiи общих по сему предмету постановленiй (ст. 103 Устава Врачебнаго, т. XIII изд. 1892 г.). Вытекающее отсюда законное, в законодательном порядкъ не отмъненное право зубных врачей прописывать лекарства по своей спецiальности разъяснено и Правительствующим Сенатом в указъ по 1-му Департаменту Министерства внутренних дъл от 5 мая 1897 г. за № 5719.

Слъдовательно, закон 7 мая 1891 г. облек права зубных врачей в форму, не допускающую распространенiя толкованiй в смыслъ сокращенiя прав в административном порядкъ. Но существует МС, которому предоставлено толковать закон.

Циркуляром от 5 мая 1903 г. за № 703, основанным на постановленiи МС, Медицинскiй Департамент распорядился дать знать управляющим аптеками и зубным врачам, что зубные врачи могут прописывать лишь такiя сильнодъйствующiя лекарства, которыя требуются для мъстнаго примъненiя в полости рта, а потому за ними не может быть признано право прописывать сильнодъйствующiя лекарства для прiема внутрь.

Это постановленiе МС было обжаловано в Правительствующiй Сенат. Разсмотръв жалобу 1-го Общества зубных врачей в Россiи, Сенат нашел, что разрешенiе вопроса о том, возможно ли при современных научных требованiях, предъявляемых зубным врачам, разръшить им прописку сильнодъйствующих лекарств для прiема внутрь, принадлежит несомнънно компетенцiи МС, который по новом разсмотрънiи даннаго вопроса журнальным постановленiем от 1 февраля 1905 г. остался при прежнем своем заключенiи, а потому жалоба Сенатом оставлена без послъдствiй (13 октября 1907 г., № 10982).

В дополненiе к вышеупомянутому циркуляру МС, разсмотръв поступившее от одного из дантистов г. Вильно прошенiе о разъясненiи, дозволено ли зубным врачам и дантистам примънять при удаленiи зубов инъекцiи из сильнодъйствующих средств, вродъ кокаина, тропакокаина, супраренина и т. д., журнальным постановленiем от 8 iюля 1908 г. за № 660 признал, что инъекцiи из сильнодъйствующих средств подходят под дъйствiе циркуляра от 5 мая 1903 г., которым воспрещается зубным врачам назначать сильнодъйствующiя средства для внутренняго употребленiя, так как впрыскиванiе означенных средств под слизистыя оболочки полости рта по своему дъйствiю и возможным послъдствiям ничъм не отличается от прiема их вовнутрь, о чем и разослан соотвътствующiй циркуляр Управленiем Главнаго Врачебнаго Инспектора от 18 iюля 1908 г. за № 787.

Таким образом, эти циркуляры поставили зубных врачей в совершенно безправное положенiе. Идя по этому пути и дальше, мы можем ожидать в недалеком будущем новаго циркуляра с запрещенiем примънять при леченiи зубов всъ сильнодъйствующiя, ядовитыя средства (мышьяк, фенол, формалин, сулему и проч.), и вообще дълать в полости рта кровавыя операцiи, т. е. вся наша терапевтическая дъятельность будет сведена к нулю.

Невольно возникает вопрос: чъм же вызвано столь явное стремленiе МС ограничивать зубных врачей в их законных правах? Ближайшее знакомство с дълом обнаруживает, что МС, стоя ревниво на стражъ интересов врачей-медиков, способен усматривать посягательство на эти интересы со стороны зубных врачей даже там, гдъ их не только нът, но и быть не может. Только улыбку недоумънiя способна вызвать такая мотивировка:

«Комиссiя при МС в составъ гг. Таранецкаго, Троянова и Симановскаго высказалась, что на попытку зубных врачей прiобръсти право выписывать сильнодъйствующiя средства для внутренняго употребленiя нужно смотръть, как на желанiе корпорацiи зубных врачей заниматься, кромъ своей спецiальности, также общей врачебной практикой».

Предвзятое нежеланiе МС считаться с логикой (не говоря уж о законъ) там, гдъ дъло идет о правах и нуждах зубоврачеванiя, сказывается еще ръзче в его отношенiи к вопросу о зубоврачебных школах. МС упорно и настойчиво отклоняет всъ от нас же исходящiя ходатайства (постановленiя Съъздов) о расширенiи программы и увеличенiи курса зубоврачебных школ до 4 лът. И в то же время всъм своим ограничительным циркулярам МС предпосылает указанiе на недостаточный уровень нашаго спецiальнаго образованiя.

В журналъ МС от 18 января 1905 г. сказано: «пока университеты не имъют средств для преподаванiя у себя зубоврачебной науки, на зубоврачебныя школы слъдует смотръть, как на временное и неизбъжное установленiе». Итак, пишет В. И. Добкович, «это тот Гордiев узел, на котором основано постоянное преслъдованiе, недоброжелательство успъху нашей дъятельности и всъ ограничительные циркуляры по отношенiю дантистов и зубных врачей со стороны МС — не в цълом, конечно, его составъ, а в лицъ лишь очень немногих его членов-врачей. Они считают нас не дъйствительными адептами отечественнаго зубоврачеванiя, а «неизбъжными» гастролерами — кстати, гастролирующими в Россiи без перерыва 200 лът и потому, казалось бы, имъющими право на постоянную осъдлость.

Принято считать, что исторiя учит нас, как мы должны поступать в настоящем, чтобы избъжать повторенiя ошибок в будущем. Так вот, МС издал десятки ограничительных постановленiй по адресу представителей русскаго зубоврачеванiя. Зубные врачи столько же раз обжаловали в Сенат эти постановленiя и на каждый свой протест аккуратно получали отказы. Сенат никогда не отмънял постановленiй МС и во всем с ним соглашался, причем не с законной стороной, а с «компетенцiей» МС. Итак, если ходатайство дъйствительно будет направлено в Сенат, циркуляр вряд ли будет отмънен. И въроятнъе всего, что жизни придется считаться с ним, как с занозой, как с чъм-то непереваримым.

Надо, не обинуясь, понять, что фактически зубные врачи Россiи не смогут ему подчиниться. Немыслимо, абсурдно даже представить себъ, чтобы из кабинетов возможно было радикально изгнать инъекцiонные шприцы и кокаин-адреналиновые растворы. Циркуляр толкает зубных врачей на обход если не закона, то распоряженiй начальства. Глухая, хроническая, затяжная борьба здъсь неизбъжна. Администрацiя может проводить облавы, накрывать с поличным, привлекать к суду, штрафовать виновных. Виновные будут платить и продолжать, таясь, дълать то же. Это неизбъжно. Так было, и так будет».

Пророческие слова, не правда ли? Столетие назад протесты стоматологов заставили-таки «отпустить гайку на пару витков» — см. рис. 3. Но бюрократия за сто лет тоже многому научилась: сегодня в Украине под предлогом борьбы с наркоманией она стремится поставить под контроль оборот не только наркотических и психотропных препаратов, но и всех веществ, которые могут использоваться при изготовлении наркотиков.

Рис. 3

Давние опасения о запрете формалина, фенола и т. д. сегодня покажутся детскими страхами. С недавних пор вы уже не купите свободно в аптеке самую обычную «марганцовку», угрожающую, как выяснилось, безопасности общества. На очереди соляная, серная и даже уксусная кислота; завтра, если не остановить идиотическое чиновничье усердие, последуют их соли и проч. Для работы с этими веществами теперь необходимо получить лицензии.

Во что эти решения обойдутся несчастным, производящим и продающим все перечисленное, легко представить: ведь в оформлении лицензии и проверках субъектов огромная роль уготована правоохранительным органам; они, помимо прочего, должны персонально проверить прошлое каждого сотрудника и дать индивидуальное разрешение.

Если кто-то считает, что все это касается заводов и аптек, то он глубоко заблуждается — колокол звонит и по нем. Лицензии должны получать и лечебные учреждения, а в перспективе и каждый врач, применяющий режимные препараты. Нива для «органов» открывается немерянная — есть кого «накрывать и привлекать», проверять, штрафовать и закрывать. И брать, брать, брать... Вот об этом надо бы писать профессорам, отложив на потом изложение преимуществ ультракаина перед конкурирующими анестетиками [2].

Вы уже оформили лицензию на применение ультракаина? Если нет, то вы рискуете — завтра люди в форме могут прийти в ваш кабинет и радикально решить проблему обезболивания своими методами. Местная анестезия снова будет «самой опасной процедурой в амбулаторной стоматологии». Только теперь не для пациента, а для врача.