Н. П. Аржанов
При всем уважении к стоматологической науке приходится признать: ее прогресс за последнее столетие так и не снял с повестки дня тему местной анестезии. Листая страницы «Стоматолога», встречаешь там не менее высокий процент публикаций на эту неизбывную тему, чем в периодике вековой давности. За 2000–2001 гг. их набралось больше десятка, и каждая не отрицает — проблемы здесь все еще есть (статья в № 10, 2000 так и называется «Еще раз о проблемах обезболивания»). Существенно лучше стало лишь с техникой для инъекций: «Теперь нет необходимости пользоваться обычным шприцем, так пугающим пациента,— есть сверхтонкие одноразовые иглы и карпульные шприцы» (№ 10, 2001); в № 3, 2001 предлагается шприц и вовсе без иглы. Это, конечно, много лучше устрашающих аппаратов, вид которых вызывал обмороки у пациентов сто лет назад (рис. 1).
|
|
Рис. 1 |
Но осложнения инъекционной анестезии нередки и сегодня (№ 8, 2001), особенно при использовании все еще популярного в странах СНГ новокаина. Недостатки этого старого препарата, который скоро отметит вековой юбилей, очевидны всем, но его продолжают применять — из-за дешевизны. Вот и в № 6, 2001 рядом стоят две статьи — одна (харьковская) пропагандирует инфильтрационную анестезию новокаином; другая, российская, признает «низкую эффективность используемых в нашей стране местноанестезирующих средств, в частности, анестетиков эфирного ряда (новокаина)».
У имеющих деньги — проблема иного рода: «На рынке сегодня представлено более десятка различных местноанестезирующих препаратов, и врач сталкивается с проблемой выбора» (№ 8, 2001). Действительно, читая прайсы и статьи (например, № 1–2, 2000), сталкиваешься со множеством названий инъекционных анестетиков: прокаин (новокаин), тетракаин (дикаин), пропоксикаин, лидокаин, мепивакаин, артикаин (ультракаин), прилокаин, бупивакаин, этидокаин, бензокаин, альфакаин, скандикаин, прессикаин, примакаин, аптокаин, ксилокаин и т. д. Эти препараты почти обязательно содержат вазоконстриктор — обычно адреналин. Столь же непременно их названия имеют окончание «каин».
Оставив специалистам вопрос о том, какой из препаратов лучше, зададимся двумя другими: почему за инъекционными анестетиками так прочно удерживается родовое имя, напоминающее об убийце Авеля, и откуда оно появилось?
Можно предположить, что родство с Каином обозначено (как и «каинова печать» на спинке гадюки) для того, чтобы предупредить об опасности: эти анестетики всегда были и остаются причиной некоторого числа летальных исходов в стоматологии. Более правдоподобный ответ находим в очерке Л. В. Львовой (№ 7–8, 2000) — праотцом всего семейства был кокаин. Часть «ко» его имени со временем потерялась, а традиционное фармакологическое «ин» — наоборот, стало неотъемлемой частью корня. Так родился «каин».
В очерке имеется и историческая часть, однако очень краткая и не во всем точная. Попытаемся же развить тему, используя первоисточники. Начнем с того, что отношение стоматологов к обязательности местной анестезии было век назад неоднозначным. Часть их считала, что страхи пациентов перед болью от манипуляций сильно преувеличены, и что больные могут и должны ее терпеть:
«Дантисты обыкновенно не придают вопросу о мъстной анестезiи того значенiя, которое принадлежит ему по существу. Объясняется это, конечно, тъм, что такая боль не угрожает опасностью жизни и прекращается вмъстъ с окончанiем операцiи. На мъстную боль операторы не обращают вниманiе еще и потому, что им трудно представить, чтобы такой маленькiй орган, как пульпа, мог причинять такiя сильныя страданiя» [1].
«Из произведенных мною без примъненiя обезболивающих средств 256 извлеченiй зубов, я в 41 случаъ (16%) не получил заявленiя от больных об ощущенiи ими какой бы то ни было болъзненности. Это слъдует отнести на счет низкаго уровня умственнаго развитiя и малой чувствительности нервной системы солдат, составляющих большинство моих больных, в силу чего они и не считали мгновенную боль за боль вообще, а может быть, настолько сильно ощущали благополучiе, наступившее послъ извлеченiя, что не было мъста для воспоминанiя о кратковременных непрiятных ощущенiях» [2].
Другие стоматологи, более гуманные (или сами успевшие побывать в кресле?), настаивали на обязательности анестезии в дополнение к «небольшой дозе терпения»:
«Существуют легкiя боли — при сепарацiи зубов, удаленiи краев нависающей десны и т. п. ,— которыя для чувствительных пацiентов очень непрiятны. Однако эти боли при небольшой дозъ терпънiя легко перенести; с другой стороны, их легко уменьшить посредством общеизвъстных средств. Однако то, чего так боится масса пацiентов при посъщенiи зубного врача, суть манипуляцiи над больным дентином и живой пульпой. Я полагаю, что страх перед этими болями гораздо сильнъе страха перед экстракцiей, и убежден, что вслъдствiе этого иные предпочитают экстракцiю зуба его леченiю.
И дъйствительно, боль при экскавированiи карiознаго дентина, особенно в близости пульпы, принадлежит к самым невыносимым болям вообще. Иногда легче перенести вскрытiе абсцесса, нежели экскавацiю полости зуба» [3].
П. Дауге (Москва) заявлял на V Одонтологическом Конгрессе в Берлине:
«Врач не вправъ причинять боль там, гдъ можно ее избъгнуть, и вопрос, желает ли больной быть пользованным с болью или без боли, так же неумъстен, как вопрос, какiе инструменты употреблять при операцiи — стерилизованные или нестерилизованные? Но неправильно и неумно подавать пацiентам преувеличенныя надежды на безболъзненность инъекцiи: это подрывает довърiе к врачу» (Зубоврачебный Мiр, 1911, № 2).
А вечная судьба надежд — быть долгожданными, но до поры незаметными, рождаться нечаянно и оказываться в итоге преувеличенными. Так случилось и с кокаином. Тридцать лет он, подобно известным героям эпоса, ждал своего часа, оставаясь невостребованным медициной [2]:
«Кокаин, открытый в 1855 г., вскоръ был предан забвенiю послъ того, как Френкель указал на его ядовитость, в особенности для сердца. Только в 1884 г. кокаин вторично был выдвинут Коллером, который ввел его в глазную практику, послъ чего кокаином стали пользоваться также в зубоврачебной, горловой, носовой и ушной практикъ».
Сообщение венского врача вызвало поначалу всеобщий энтузиазм [4]:
«Заявленiе Коллера в 1884 г. о кокаинъ, как о средствъ, вызывающем полную потерю болъвой чувствительности на мъстъ примъненiя его, без лишенiя сознанiя больного и тяжелых общих явленiй, было встречено радостно».
Токсичности у кокаина от этой радости не убавилось, но в тот момент всеобщей эйфории на нее не слишком обращали внимание [5]:
«В 1884 г. в Гейдельбергъ врач Коллер впервые примънил кокаин для обезболиванiя при глазной операцiи. С этого момента мъстная анестезiя вступила в новую эру своего развитiя. Познакомившись с дъйствiем кокаина, его старались примънять в таких растворах, которые не производили бы токсическаго дъйствiя на организм, а мъстно вызывали бы наибольшее обезболиванiе. С первых шагов практики натолкнулись на тяжелыя явленiя при примъненiи кокаина; все же преимущества мъстной анестезiи перед общим наркозом были настолько очевидны, что примъненiе кокаина продолжалось».
В изучение анестезирующих свойств кокаина внесли свой вклад и наши ученые; вероятно, вследствие ограниченных средств будущий главный медицинский чиновник России экспериментировал на себе [2]:
«Честь точнаго указанiя обезболивающих свойств кокаина принадлежит профессору Анрепу. Смазывая себъ одну половину языка, он 15 минут спустя не мог уже отличать на смазанном мъстъ сахар, соль и кислоту друг от друга, не чувствовал также уколы булавкой, между тъм как другая половина языка реагировала правильно. Анреп предполагал, что кокаин, не имъя вредных послъдствiй, дъйствует исключительно на окончанiя чувствительных нервов, парализуя их. Но оказалось, что кокаин — сильный яд для любой живой клътки».
Несмотря на оговорки, авторы самого авторитетного в то время фармакологического справочника, люди скептически настроенные и скупые на похвалы, оценивают кокаин, очень высоко [6]:
«Кокаин — метиловый эфир бензоилтропинкарболовой кислоты. Главный алкалоид листьев Erythroxyli Coca (Южная Америка). Кокаин нужно признать одним из драгоцъннъйших новъйших обогащенiй лекарственной сокровищницы, хотя его дъйствiе подлежит индивидуальным колебанiям и в ръдких случаях к нему существует идiосинкразiя, ведущая к тяжелым диспноическим состоянiям и большому нервному возбужденiю».
Вот в поле нашего зрения и попали листья коки, на которых некогда держалось царство инков, в середине XX века бывшие важным компонентом легального экспорта Перу и Боливии, а сейчас составляющие фундамент наркоимперии «кокаиновых баронов» Колумбии. Все это горные страны — выращивать коку можно только на большой высоте. Прежде чем рассказать нам, как это делается, очевидцы дают историческую преамбулу [7]:
«Пресл в своей книге «Всеобщая ботаника» (1846 г.) описал коку под названием «краснокровь», что соответствует ботаническому названию Erythroxylon: «Перуанцы собирают листья с куста высотою приблизительно в метр, называемого «кока», и сушат их в тени. Смешивая их с золой, они жуют смесь, подобно тому, как индусы жуют бетель. Говорят, что при этом они не испытывают ни голода, ни жажды, а в пути кока оберегает их от тоски и усталости».
Враз не только видел коку, но и пробовал ее. В книге «Через экваториальную Америку» он пишет: «Несколько раз пробовал коку и я, взяв сухой ее лист и вложив в него щепотку извести. На вкус она оказалась горьковатой и едкой. Но даже после короткого жевания я почувствовал, что мне дышится легче и настроение у меня приятное».
Корженский в своей «Америке» не скрывает восхищения по поводу полезных свойств коки: «Перуанская кока — это поистине благодетельное растение; Перу и Боливия — страны, откуда к человечеству пришло спасение. Имя Коллера навсегда будет связано с кокаином» — пишет Корженский. Вместе с тем он предупреждает: «В последние годы многие люди привыкли потреблять кокаин как лакомство, которое на короткое время создает ощущение блаженства и счастья. Но слишком частые приемы кокаина становятся для любителей его таким же злом, каким считается употребление алкоголя, морфия и опиума».
Действительно, сеть наркоторговли кокаином накрыла Западную Европу еще до начала мировой войны, о чем свидетельствует следующий фрагмент:
«Самоотравленiе кокаином.
Недавно парижская полицiя открыла новый способ самоотравленiя, прочно привившiйся в специфической средъ «habitues» кафешантанов. Новый яд, вошедшiй здъсь в моду — кокаин.
Кокаин — химическая субстанцiя, принадлежащая к классу алкалоидов и находящаяся в листьях перуанскаго кустарника «кока». С незапамятных времени жители Перу знали, что сок листьев этого растенiя имъет возбуждающее дъйствiе, уничтожает утомленiе, прогоняет сонливость. Эти его свойства привлекли вниманiе европейских ученых — очищенный сок кустарника получил примъненiе в медицинъ как наркотическое средство. В малых количествах кокаин обладает свойством уничтожать боль, но, впрыснутый в больших количествах, он вызывает возбужденiе всей нервной системы и, создает ощущенiе прилива физической и интеллектуальной силы. Благодаря этим особенностям кокаин нашел себъ широкое примъненiе, и в настоящее время вытъснил старыя наркотическiя средства — морфiй и опiум.
Увлеченiе новым наркотиком приняло чрезвычайно широкiе размъры. Цълый ряд смертельных случаев, вызванных злоупотребленiем кокаином, повлек за собой судебное разслъдованiе, выяснившее, что кокаин составляет предмет особой тайной торговли, нашедшей многочисленную клiентуру в средъ веселящихся парижских неврастеников.
Потребленiе яда начинается обыкновенно с небольших доз; порошок кокаина нюхают, как нюхают табак. Это кажется много безопаснъе впрыскиванiя, ибо таким образом избъгают злокачественных нарывов, образующихся на кожъ в мъстах уколов. Прiятное ощущенiе облегченности, которое слъдует за «понюшкой», мало-помалу прiучает новичка. Понюшки слъдуют все чаще, и уже через 10–15 дней человък перестает удовлетворяться малыми дозами. Нервы притупляются, отсутствiе яда дает себя чувствовать головными болями, и несчастный токсикоман оказывается в кабалъ у своего новаго порока. Через нъсколько недъль отравленiе принимает серьезныя формы. Проявляются всевозможныя виды тика, обмороки, тяжелыя галлюцинацiи. Полный упадок сил смъняет прежнее ощущенiе силы и бодрости, и в очень короткое время сводит несчастных неврастеников в могилу» (Зубоврачебный журнал Аша, 1913, № 3).
Как же выращивали коку на высокогорных плантациях, откуда начинался ее путь к конечному потребителю? Перенесемся из кафешантанов Парижа в Боливию [7]:
«Сейчас я покажу вам самое главное, что у нас тут есть — плантации коки. Это традиционная продукция Юнгаса: ежегодно вывозится до двух миллионов килограммов коки — говорит дон Хулио. — За такое количество государственная казна получает только налогов двадцать миллионов боливиано.
Большая часть склонов над долинами в окрестностях Чулумани, Тикимпайо, Ирупаны и других селений покрыта террасообразными клочками полей. Ровные ряды высоких грядок, поднимающихся по склонам от подножья до вершин, временами напоминает огромную сказочную лестницу (рис. 2).
 |
|
Рис. 2 |
— Начнем осмотр с самых старых сооружений,— прервал наши размышления дон Хулио. — Эти каменные стенки пережили столетия; их, вероятно, строили еще инки. Через сорок лет, когда кока перестанет плодоносить, старые кусты будут вырваны и на эти же грядки высадят новые саженцы.
Через год кока подрастет сантиметров на тридцать, и тогда можно будет снимать первый урожай, но только выборочно. Спустя пять лет кусты срезают на пять сантиметров от земли и убирают камни, которые защищали грядки от размывов, потому что теперь кока сможет удержаться в земле собственными корнями. И лишь после этого она станет давать полные урожаи.
В году бывает самое меньшее 2 уборки, а если погода благоприятствует, то можно снимать листья и 5 раз. Быстрее всего кока созревает с ноября до января — за 60 дней. После сборки листья сушатся в тени; перед прессовкой они немного смачиваются, чтобы не крошились, а потом тридцатифунтовыми тюками отправляются в Ла-Пас».
Листья листьями, но фармакологи всегда стремились получить алкалоиды в чистом виде; начавшийся в Европе кокаиновый бум подтолкнул ученых и производителей, и уже в 90-е гг. XIX в. «на основанiи его химическаго состава кокаин был получен синтетически Мерком и Либрейхом» [2].
Парадоксально, но кокаин так и не стал настоящим брендом — слишком много производителей выпускало его под этим названием, чтобы кто-нибудь из них мог считать кокаин «своим». Наверно, поэтому в периодике не удалось обнаружить рекламы кокаина как такового — он упоминается или как часть составных препаратов (рис. 3 — обратите внимание на курьезную опечатку: «обезвонивающий» вместо «обезболивающий»), или в общих списках препаратов через запятую. Но дело заключалось также и в том, что безоговорочных поклонников кокаина, таких как автор [3], было совсем немного:
«Несмотря на все, что против него говорилось и писалось, кокаин является тъм средством, которое отдает нам и нашим пацiентам неоцънимыя услуги с тъх пор, как его начали примънять в зубоврачеванiи для мъстной анестезiи. По моему мнънiю, его преимущества не умаляются немногими случаями с печальным исходом при неправильном его употребленiи, или высокой дозировкъ, или же в необъяснимых случаях идiосинкразiи».
 |
|
Рис. 3 |
Другие стоматологи, храня верность кокаину, стремились обосновать свою позицию, опровергая нападки его противников рациональными доводами [8]:
«Несмотря на стремленiе зубных врачей производить операцiи по возможности безболъзненно, все-таки многiе представители зубоврачеванiя являются и до сих пор ръшительными противниками инъекцiй препаратов кокаина. Такое отношенiе имъет, свои основанiя, и мнъ хотълось бы в общих чертах разобрать, насколько въски приводимыя противниками инъекцiй возраженiя. Я лично являюсь сторонником общаго наркоза и если, несмотря на это, я широко примъняю и мъстную анестезiю, я обязан этим кокаину, который я ввел в свою практику.
Из доводов, приводимых противниками кокаиновых инъекцiй, главным является ядовитость кокаина. Что существуют отдъльные случаи идiосинкразiи к нему — не подлежит сомнънiю. Но почти всегда возможно путем разспросов узнать, предрасположен ли пацiент к кокаину. Впрочем, идiосинкразiя встръчается так ръдко, что вряд ли можно выставлять ее в качествъ довода. Болъе въско утвержденiе, что кокаин — сильный яд. Но опасность отравленiя в настоящее время почти отпадает вслъдствiе низкопроцентности употребляемаго раствора.
Второй довод, приводимый противниками впрыскиванiя — это сложная техника зубоврачебной инъекцiи и сравнительно частое отсутствiе ожидаемаго эффекта. Это возраженiе может быть единственно принято во вниманiе, ибо кто не обладает достаточной техникой, на долю того может выпасть лишь случайный успъх, сопровождаемый многочисленными неудачами. Я лично тоже не избъг разочарованiя, и только усиленное желанiе изучить технику инъекцiи побуждало меня не отказываться от нея, и в настоящее время я могу уже считать себя убежденным ея сторонником.
Можно пользоваться инъекцiонным шприцем любого типа, даже простым правацовским, но лучше тот шприц, который дает возможность развить большое давленiе».
Такой шприц для «сильного давления» описан в следующем фрагменте, который, безусловно, повеселит современных стоматологов [2]:
«Впрыскиванiя раствора кокаина я производил шприцем Фрейенштейна. Преимущества его перед шприцем Праваца, негодным для производства поддесневых впрыскиванiй, слъдующiя: шприц этот помимо прямого наконечника имъет один дугообразный, концом направленный книзу для нижних больших коренных зубов, другой — штыкообразный для верхних. Благодаря им достигается возможность удобнаго введенiя раствора в область послъдних больших коренных зубов. Короткiй срез иглы дает возможность впрыскивать также и в тонкiя мъста десны, чего нельзя сдълать при длинном срезъ иглы, так как она упрется в надкостницу и кость, прежде чъм будет проведена на необходимую глубину в десну. Тонина иглы способствует тому, что жидкость не вытекает обратно. Кромъ всего названнаго, шприц этот имъет поперечныя ручки для опоры пальцев, что дает возможность развить значительную силу при впрыскиванiи, необходимую для успъшнаго введенiя жидкости в такой плотный орган, как десна. Надъваемый наконечник имъет резиновую подстилку, благодаря которой он плотно прилегает к шприцу; мъсто соединенiя не пропускает жидкости даже при развитiи сильнаго давленiя, чего нельзя сказать про шприц Праваца, который не разсчитан на такое сильное давленiе».
|
|
Рис. 4 |
«Поперечные ручки» были поэтому на подавляющем большинстве специальных стоматологических шприцев (рис. 4). Но вернемся от технологий к собственно кокаину; большинство практиков занимало по отношению к нему амбивалентную позицию «приходится согласиться, но в то же время нельзя не признать»:
«Лучшим обезболивающим средством для производства операцiй в полости рта и особенно для экстракцiй зубов служит, безспорно, кокаин. Это терапевтическiй препарат, который вездъ можно достать и примъненiе его очень легко. Тяжелыя послъдствiя, приписываемыя ему, сравнительно ръдки. Онъ объясняются идiосинкразiей, а также способом примъненiя.
Но извъстно, что кокаин плохо дъйствует на воспаленныя ткани. Это происходит, въроятно, от слишком быстрой диффузiи анестезирующаго средства в кровь. Обморок бывает почти постоянным явленiем при инъекцiях в воспаленныя или гиперемированныя ткани. Дантисты хорошо знакомы с частыми неудачами при анестезiи кокаином в случаях перiостита и гингивита, или когда зуб окружен тканями, вслъдствiе зубного абсцесса гнойными и воспаленными. Многочисленны также неудачи при разрыхленных тканях — напримър при анестезiях для извлеченiя нижняго зуба мудрости» [9].
«Примъненiе кокаина при зубных операцiях требует большой осторожности. Случались тяжелыя отравленiя, в числъ симптомов которых приводятся: чувство холода, блъдность лица, тошнота, головокруженiе, шум в ушах, тугость слуха, состоянiе вродъ опьяненiя, веселое настроенiе с послъдующим угнетенiем, апатiя, затрудненiе ръчи, сонливость, неподвижный взор, расширенiе зрачков, невърная походка, затрудненное дыханiе. Они наблюдались послъ мъстнаго примъненiя даже сравнительно малых доз — 0,05» [6].
Более всего настораживало стоматологов отсутствие рационального объяснения причин идиосинкразии, т. е. невозможность предсказать ее до момента инъекции:
«Кокаин получил широкое распространенiе по причинъ своих хороших анестезирующих свойств. Недостатки его с теченiем времени выяснялись все болъе и болъе, так что многiе, сначала примънявшiе это средство в зубоврачеванiи, отказались затъм от его употребленiя. Послъ примъненiя кокаина иногда без ясных причин обнаруживались явленiя тяжелаго отравленiя, которыя можно было объяснить только так называемою идiосинкразiею. Явленiя интоксикацiи наблюдались у субъектов, которые были анемичны или представляли хроническiя страданiя, они бывали и у таких, которые имъли здоровое сложенiе, а доза кокаина была меньше нормальной.
Либрейх объясняет ядовитое дъйствiе кокаина примъсью изотрофилкокаина, но когда стали примънять химически чистый кокаин, то все-таки отравленiя случались часто; слъдовательно, для произведенiя интоксикацiи достаточно одного кокаина» [10].
В результате часть стоматологов публично отрекалась от «потомка Каина» [11]:
«Кокаин принадлежит к числу прославленных мъстно-анестезирующих средств; но так как его инъекцiя, чтобы быть дъйствительною для безболъзненной экстракцiи зуба, должна содержать не менъе 0,05 грамма этого препарата, а между тъм означенная доза способна повести по меньшей мъръ к коллапсу, то было вполнъ основательно отказаться от употребленiя этого средства для инъекцiи при удаленiи зубов.
В прежнiе годы я часто примънял кокаин и за один сеанс производил по нъсколько экстракцiй зубов, но затъм отказался от пользованiя им послъ того, как испытал всевозможныя неблагопрiятныя случайности, к числу которых принадлежат по преимуществу обмороки и сильное послъдовательное кровотеченiе из экстракцiонных ран, обусловливаемое нарушенiем вслъдствiе инъекцiи нормальной сократительности кровеносных сосудов; затъм эротическiя жесты и ръчи и т. п.
К тому же в литературъ все увеличивается количество сообщенiй, что даже подкожныя инъекцiи совсъм маленьких доз этого средства вели иногда к смерти, а длительное употребленiе малых доз являлось причиною кокаиноманiи».
Действительно, таких сообщений было немало, однако стоматологи долго не отказывались от кокаина, надеясь найти оптимальный (прежде всего по дозировке) путь между эффективностью и токсичностью. Первое, что пришло им в голову, было применение сильно разбавленных растворов [2]:
«Случаев, в которых кокаин давал непрiятныя послъдствiя, накоплялось все болъе. В работъ Маннгейма собрано 200 случаев отравленiя кокаином, из них в 9 послъдовала смерть. Кромъ этих 200 случаев, д-ром Фальком собрано еще 176, из которых 10 окончились смертью. Дозы кокаина в этих случаях колебались между 0,04–1,5. Описано много и отдъльных случаев отравленiя кокаином, не вошедших в упомянутыя 376. Напримър, в штатъ Индiана дантист для извлеченiя двух зубов 50-лътнему старику впрыснул под десну 10 капель 11% кокаина. Больной умер через нъсколько минут. К 1893 г. Реклю удалось собрать точныя свъдънiя о 14 случаях смерти от кокаиноваго отравленiя; в 11 был примънен кръпкiй раствор и большая доза. Поэтому в настоящее время в хирургiи оставили кръпкiе растворы кокаина и употребляют в громадном большинствъ случаев слабые».
Слабых растворов кокаина требовалось инъецировать очень много по объему; иногда здравая исходная идея доводилась до абсурда:
«Достоинства слабых растворов выдвинули Реклю и Шлейх. Реклю выводит свои заключенiя из 2477 наблюденiй над дъйствiем 1% кокаина. Наибольшая употребляемая им доза — 20 правацовских шприцов 1% раствора, хотя он совътует ограничиваться 6–10 шприцами. Соблюдая названныя условiя, Реклю не видъл вредных послъдствiй дъйствiя кокаина; иногда бывали легкiя разстройства, как-то чувство ползанiя мурашек в пальцах, мозговое возбужденiе, выражавшееся в болтливости или в наклонности нъжничать» [2].
Ясно, что неизбежным следствием таких манипуляций был огромный пузырь на десне, с которым понежничать не наклонишься [5]:
«В концъ 80-х гг. Реклю и Шлейх предложили «инфильтрацiонную анестезiю», т. е. инъецированiе раствора кокаина в незначительной концентрацiи 0,2%, но в большом количествъ. Благодаря инфильтрацiи происходит сдавленiе нервных окончанiй и притупленiе чувствительности. Однако такая анестезiя вела часто к осложненiям, потому что происходили большiе отеки. Позже Браун доказал, что дъйствiе анестезирующих веществ основано на химическом сродствъ инъецируемой жидкости с тканевыми, а не на механическом воздъйствiи, как предполагал Шлейх».
Трудоемкость и пузыри объясняют, почему инфильтрационный метод с трудом, несмотря на активную промоционную кампанию, прокладывал себе дорогу, а отношение к нему было «враждебным и недоверчивым» [4]:
«В 1892 г. берлинскiй хирург Шлейх предложил для обезболиванiя послойное пропитыванiе тканей весьма маленькими количествами кокаина в нераздражающем растворъ поваренной соли. Доклад Шлейха на съъздъ нъмецких хирургов встръчен был недовърчиво и враждебно. Несмотря на это, Шлейх упорно продолжал разрабатывать свой способ, и добился публичнаго признанiя его достоинства два года спустя. С этого времени во многих клиниках, больницах и частной практикъ врачей стали примънять шлейховскiй способ обезболиванiя пропитыванiем тканей слабым раствором кокаина.
Популяризацiи способа Шлейха способствовала вышедшая уже четвертым изданiем книга автора, в которой подробно изложены и иллюстрированы всъ детали этого способа. Способ Шлейха встрътил самое живое сочувствiе со стороны врачей, работающих в неблагопрiятных условiях, вдали от больничных учрежденiй. Ведь при общем наркозъ для производства операцiи и наблюденiя за пульсом и дыханiем больного требуется по меньшей мъръ участiе двух врачей — не только в интересах врачебной помощи, но в интересах также и врачей, которые, в случаъ смерти больного во время наркоза, могли бы представить при возникновенiи судебнаго процесса доказательства, что смерть послъдовала от стеченiя неблагопрiятных условiй, а не от неумълаго или неряшливаго отношенiя к своим обязанностям врачебнаго персонала».
Инфильтрационная анестезия сохранилась в арсенале стоматологии, как мы видели в начале заметки, до сегодняшнего дня, но кокаин, этот горец с Кордильер, оставался опасен, даже будучи сильно разбавленным, и зубной врач, имеющий с ним дело, не мог зарекаться от судебного процесса. Надо было искать другие пути избавления от токсичности; они нашлись, но о них речь пойдет далее.
Литература
(Продолжение следует)
