Старая стоматология и послеэкстракционные кровотечения:
3. От пилюль проку мало
Н. П. Аржанов, г. Харьков
Окончание. Начало в 10'2002,
12'2002
Знакомясь с высказываниями старых стоматологов о средствах борьбы
с кровотечениями, отчетливо ощущаешь недоверие к лекарствам общего действия,
механизм которого невозможно проследить воочию, и понимаешь корни предпочтения,
отдаваемого тогдашними авторитетами прямым воздействиям на источник кровопотери
— тепловым, механическим, химическим. Люди, привыкшие видеть чужую боль (и причинять
ее!), в гораздо меньшей степени были склонны обращать внимание на этот пустяк,
чем не столь закаленные терапевты. По сути старые стоматологи были хирургами, полагающимися
на твердость руки, радикальность решений и немедленную наглядность результата.
А пилюли, считали они — это от лукавого:
«В нашей фармакологiи имъется много средств для остановленiя крови,
но упоминать их я считаю лишним, т. к. они мало важны и мало примънимы»
[1].
«В послъднее время много рекомендуется Стиптицин (рис. 1). Мнъ только
раз привелось примънить его, и то без успъха. На ненадежность этого средства
я слышал жалобы и от других товарищей» [2].
«Ферропирин и Стиптицин, назначаемые внутрь, кажется, никогда не дъйствительны
в тяжелых случаях» [3].
Другое дело — радикальные воздействия. Арсенал средств любителей «рукомесла»
лаконично описывает автор [2] — «С цълью остановки кровотеченiя
примъняются: перевязка, обкалыванiе, сдавливанiе, обтураторы; жар в видъ термокаутера,
гальванокаустики, горячей воды, горячаго воздуха; также лед». Детали технологий
и доводы pro и contra тех или иных пыточных процедур дают некоторое представление
о суровых обычаях тех лет:
«К мъстному лъченiю кровотеченiй послъ экстракцiи принадлежит примъненiе
холода в видъ холодной воды со льдом, уксусом и т. п.; нъкоторые авторы
совътуют примънять струю хлорэтила, который в очень короткое время останавливает
кровотеченiе.
Шефф, опираясь на то физiологическое явленiе, что кровь свертывается при высокой
температуръ, с хорошим успъхом примъняет горячую воду. Способ его слъдующiй:
в большой стеклянный шприц набирают почти кипящей воды, а затъм осторожно
каплями пускают таковую на кровоточащее мъсто до тъх пор, пока не образуется сверток
и кровотеченiе останавливается. Способ этот довольно радикален, но ввиду ожогов
вслъдствiе высокой температуры воды он должен быть в наших руках ultimum refugium.
Дальше для прiостановленiя кровотеченiя примъняется раскаленное желъзо или гальванокаутер»
[1].
«Преимущество вливанiй горячей воды перед дъйствiем холода доказано для
нашей спецiальности Шеффом-мл., а Финш отмъчает 3 удачных случая примъненiя
такой ирригацiи в сочетанiи с кровопусканiем. Метод же Snegireff'a, при
котором в альвеолу направляется горячiй водяной пар, не заслуживает примъненiя
вслъдствiе сопряженнаго с ним ошпариванiя окружающих частей и вызываемой
тъм сильнъйшей боли.
Сильный холод ведет только к потеръ времени и сил больного. Массы,
оледенъвшiя под влiянiем струи хлорэтила, тают, и кровотеченiе возобновляется
с прежней силой. Примъненiе каленаго желъза и вообще прижиганiя в какой
бы то ни было формъ ръшительно слъдует оставить. Образовавшiеся струпья легко отдъляются,
а сопряженное с этим увеличенiе раневой поверхности значительно увеличивает
опасность. К сожаленiю, приходится видъть, как до сих пор часто придерживаются
этого способа леченiя» [3].
Несколько более милосердными к пациентам были приверженцы механического
метода (следовавшие максиме Козьмы Пруткова «Если у тебя есть фонтан
— заткни его: дай отдохнуть и фонтану»). И чем только не затыкали!
«Тампонизацiя состоит в том, что кровоточащую ячейку плотно заполняют
каким-либо не вредным матерiалом, и при помощи этого натиска удерживается
кровотеченiе. Ранъе употребляли для этой цъли: Беллок — мягкiй воск, Музелл
— прессованную губку или массу Стента, гуттаперчу, гипс, а в послъднее
время марлю или вату. Это помогает только в болъе легких случаях, в болъе
же тяжелых нужно прибъгать к двойному натиску при помощи вбиванiя пробки или
наложенiя металлической пластинки.
Журден еще в 1784 г. при сильных кровотеченiях смачивал марлю в слабом
водном растворъ полуторахлористаго желъза и заполнял ею ячейку до края десны,
а затъм клал на нее прикръпленную к сосъднему зубу пробку. Мы нъсколько
видоизмънили этот способ: вбиваем пробку в кровоточащую ячейку, велим пацiенту
сжимать челюсти или накладываем повязку на голову. Нимейер, Танцер, Детцнер и др.
примъняют металлическую пластинку, которая приготовляется слъдующим образом: снимается
оттиск кровоточащей ячейки, отливается модель и на ней приготовляют серебряную
пластинку; затъм припаиваются двъ золотыя кламеры для прикръпленiя к сосъдним
зубам. Таким образом закрывают кровоточащую ячейку — конечно, послъ предварительнаго
заполненiя ея марлей.
Эссигман из Варшавы описал нъсколько случаев, гдъ он получил отличные результаты,
примъняя вмъсто тампона тот же экстрагированный зуб — понятно, соблюдая строгiя
антисептическiя мъры. При обратном вталкиванiи экстрагированнаго зуба пацiент,
конечно, чувствует нъкоторую боль, но в таких случаях на это не обращается
вниманiя» [1].
«Об остановкъ кровотеченiя послъ экстракцiи. С экстракцiонной
раны снимают оттиск пластической массой, заставляя больного закусить оттискную
ложку. Когда пластическая масса застынет, оттиск удаляют изо рта больного, расширяют
ножом мъста, куда приходятся имъющiяся в челюсти зубы, сръзают нависающiя
края и углубляют часть оттиска против экстракцiонной раны, куда и помъщают
ватный тампон. Удалив кровяной сгусток из альвеолы, вводят в рот оттиск с ватным
тампоном и заставляют больного придерживать зубами оттискную ложку в теченiе
5-10 минут. Преимущества вышеописаннаго метода — в безусловном успъхъ,
а также в возможности больному, снабженному необходимыми инструкцiями,
самому пользоваться оттиском при остановкъ повторных кровотеченiй на дому, в особенности
при отсутствiи близкой врачебной помощи (Deutsche Zahnartzliche
Wochenschrift, № 1, 1909).
Уже не раз упомянутое полуторахлористое железо — не «настоящее»
лекарство, но радикальное прижигающее средство; в этом же ряду стоят креозот,
хромовая кислота, терпентин (т. е. скипидар), которые «ввиду сильно прижигающаго
дъйствiя совътуют растворять прованским маслом» [1]. Йодоформ — также
из этого ряда, хотя автор следующего метода и отказывается от общепринятого
«натиска» на рану:
«Мой метод. С цълью остановки кровотеченiя ранъе заполняли
альвеолу воском, гипсом и даже расплавленным оловом; изобрътали многочисленные,
подчас очень остроумные приборы для прижатiя раневых поверхностей альвеол и удержанiя
тампонов. Однако успъх при этом методъ достигается только в легких случаях.
Странным кажется то обстоятельство, что плотная тампонацiя с послъдующим
наложенiем давящей повязки, примъняемая в хирургiи при паренхиматозных кровотеченiях,
так ръдко достигает цъли в одонтологiи. Tillmans справедливо предупреждает
против примъненiя давящих повязок. Главная задача заключается в том, чтобы
сначала содъйствовать свертыванiю крови, а затъм предотвратить отпаденiе образовавшейся
корки. Для полученiя достаточнаго количества свертывающагося вещества из крови
необходим толстый слой послъдней, образованiю котораго препятствует повязка, плотно
прилегающая к полости раны. Покрывающая же повязка защищает нъжный сверток.
Руководствуясь этими принципами, я в теченiе послъдних 10 лът получал хорошiе
результаты при остановкъ альвеолярнаго кровотеченiя. Альвеолы заполнялись, избъгая
всякаго давленiя, iодоформенной марлей или обсыпанной iодоформом ватой, и сверху
клался небольшой пучок ваты. Послъ этого я прикладывал кръпкiй коффердам, укръпляемый
нитками на одном или двух сосъдних с объих сторон зубах, и удерживающiй
пучок ваты в его положенiи. Этот метод предохраняет от излишняго давленiя,
так как повязка только удерживает тампон от выхожденiя, оставляя давленiе в альвеолъ
равным давленiю вытекающей в нее крови; дает возможность содержать в чистотъ
полость рта; не препятствует больному цълесообразно питаться.
В большинствъ других методов в промежуток между двумя сосъдними зубами
втискивается клин, и для удержанiя послъдняго прижимают с помощью повязки
нижнюю челюсть к верхней. Кто знает плохое состоянiе питанiя у кровоточивых,
кто видъл, как жалки и слабы эти больные, ежедневно являющiеся к врачу
с кровотеченiем, тот согласится со мною в том, насколько важно для них
цълесообразное питанiе, улучшающiе их общее состоянiе. Въдь еще недавно этим несчастным
обламывали ръзец для того, чтобы они через образовавшуюся щель могли питаться ничтожным
количеством молока! В связи с таким леченiем без очищенiя полости рта
с заключенным в ней в теченiе недъль посторонним тълом, у них
развивались самыя ужасныя формы стоматитов, которые и без того до крайности
истощеннаго больного подвергали новой опасности.
Всъ эти недостатки исключены в моем методъ: питанiе идет гладко и рот
ежедневно прополаскивается дезинфицирующею жидкостью. Приблизительно каждые 8 дней
я мъняю покрывающiй альвеолы пучок ваты. Наступающiй почти всегда легкiй перiостит
я считаю важным для излеченiя, ибо он содъйствует послъднему нагноенiем и образованiем
грануляцiй» [3].
Но все же ни «металлоконструкции», удерживающие тампон на месте, ни
постоянное сжимание челюстей (самим пациентом или внешними средствами, надеваемыми
на его голову) не были оптимальным решением. Поэтому следующим шагом естественно
стало использование затвердевающих затычек из воска или парафина. А уже к последним
(но, конечно, не к олову!) можно было добавить какое-нибудь лекарство. Додумывались
до такой схемы многие; начнем с доктора со звучной фамилией Херренкнехт:
«Останавливанiе кровотеченiй послъ экстракцiи. В очищенную
от кровяных сгустков альвеолу вводят заполняющiй ея ватный тампон, пропитанный
размягченным до 70-80°С (над пламенем или в водяной банъ) чистым пчелиным
воском, а на него помъщают второй, большiй ватный тампон, на который заставляют
больного сильно закусить зубами противоположной челюсти. Оба тампона оставляют
на полчаса и болъе, причем воск застывает и герметически закупоривает
альвеолу. Обычно кровотеченiе тотчас же прекращается. К воску, по желанiю,
прибавляют какой-либо haemostaticum, как напримър 10% Ферропирин (рис. 2). Такой
тампон оставляют на 2-3 дня в альвеолъ, причем обычно тампонады повторять
не приходится.
 |
 |
Рис. 1 |
|
|
|
Рис. 2 |
Вмъсто воска примъним еще парафин в видъ смъси из paraffinum solidum и paraffinum
liquidum с точкой плавленiя 50-60°С. Возможность варiировать точку плавленiя
парафина представляет преимущество его перед воском» (Archiv
fur Zahnheilkunde, № 1, 1909).
Кстати, «Ферропирин» применяли и другими способами: «В послъднее
время с хорошим успъхом примъняется Ферропирин в 5-10% растворъ на тампонъ.
Преимущества Ферропирина перед другими средствами состоят в том, что он очень
скоро удерживает кровь, не прижигает сосъдних тканей и вслъдствiе содержанiя
в своем химическом составъ антипирина усмиряет одновременно луночную боль
послъ экстракцiи. Фроман совътует примънять Ферропирин в видъ порошка»
[1]. А вот комбинация воска с йодоформом, изобретенная другим доктором:
«Поразительный эффект. Я замътил, что у кровоточивых раны
послъ извлеченiя зубов очень расположены к гнилостному зараженiю, ибо обыкновенно
при сильном кровотеченiи дълаются попытки к остановкъ его длительным прижатiем
с помощью пальца, причем забываются правила асептики и антисептики. В поисках
кровоостанавливающаго средства с длительным антисептическим дъйствiем я придумал
тампонацiю горячею iодоформно-восковою смъсью.
В жестяную ложку с желтым воском прибавляется 1-2 г iодоформа. Смъсь
расплавляют в ложкъ до тъх пор, пока она не примет фiолетово-черной окраски
и не станут выдъляться фiолетовые, сильно пахнущiе пары iода. В это время
берут соотвътствующiй величинъ альвеолы кусочек ваты и погружают его пинцетом
в горячую смъсь, послъ чего этот тампон быстро переносят в пустую, предварительно
очищенную и проспринцованную альвеолу, и кръпко вдавливают в нее.
Для върности я обыкновенно придълываю к сосъднему зубу золотое кольцо с пружинящим
пеллотом для придавливанiя тампона. Эффект получается поразительный.
В этом методъ имъется сочетанiе дъйствiе тепла, механическаго прижатiя
и химическаго свертыванiя бълка под влiянiем горячаго, выдъляющагося in statu
nascendi iода. Образуется черный, клейкiй, волокнистый сверток, кръпко пристающiй
к тампону и краям раны. Я думаю, что жидкая горячая смъсь вгоняется
в разорванные сосуды и, застывая, образует там кръпко сидящiя iодовосковыя
пробки. Кромъ того, я предполагаю, что горячiй iод заставляет сократиться мышечную
оболочку сосудов» [2].
Но третий доктор не менее справедливо пишет о недостатках йодоформа и настаивает
на его замене препаратами с не столь невыносимыми запахом и вкусом:
«Тампонада iодоформной марлей тоже имъет свои недостатки, не говоря
уже о весьма непрiятном запахъ iодоформа, трудно переносимом больными. Iодоформ
чрезвычайно быстро выщелачивается из марлеваго тампона секретами полости рта, причем
мокрая марля вмъсто того, чтобы служить дренажем для отвода, только препятствует
свободному выходу гноя, способствуя скопленiю его и экссудатов на днъ альвеолы.
Повторной же тампонадой нетрудно инфицировать рану извнъ.
|
|
|
Рис. 3
|
|
|
|
Рис. 4
|
Далъе автор упоминает о значенiи кровотеченiя как самоочищенiя раны и в заключенiе
приводит свой способ терапiи экстракцiонных ран. Когда кровотеченiе начинает останавливаться,
он обкладывает рану асептичной ватой и вдувает в образующiйся сгусток
крови Вiоформ (рис. 3), который легко смъшивается с кровью. Далъе на сгусток
помъщают марлю с Вiоформом и легким давленiем останавливают кровотеченiе.
Таким образом, получается естественное, нераздражающее и асептическое закупориванiе
экстракцiонной раны. Вмъсто Вiоформа примънимы также Ксероформ (рис. 4), Тiоформ
и аналогичные препараты. При подозрънiи о возможности повторных кровотеченiй
к Вiоформу прибавляется Стиптицин» (Deutsche Zahnartzliche
Wochenschrift, №№ 1-4, 1909).
Йодоформ, кроме всего прочего, был еще и дорог, и потому поиски замены
ему долго обеспечивали работой фармацевтические фирмы:
«Несмотря на всъми признанныя свойства iодоформа, врачи неутомимо ищут
средства, которое могло бы послужить ему замъною. Главным недостатком iодоформа
является его характерный пронзительный запах, непрiятный для многих больных, а в иных
случаях неудобный потому, что больным желательно было бы сохранить примъненiе его
в тайнъ. К недостаткам iодоформа относится и его раздражающее дъйствiе;
наконец, неръдки и случаи отравленiя им.
Попытки устранить запах iодоформа ограничивались тъм, что к нему прибавляли
вещества, устраняющiя запах, напримър, деготь. Но iодоформ с дегтем вызывал
еще большее раздраженiе, чъм чистый iодоформ» [4].
«Примъненiе Новоiодина в зубоврачеванiи. Оставляя в сторонъ
недостатки iодоформа — пенетрирующiй запах, вызываемое раздраженiе, равно
как его ядовитость, я лично должен был volens nolens отказаться от его примъненiя
по причинъ моей идiосинкразiи к этому препарату. Эта чувствительность проявляется
около 11 лът в видъ ръзко выраженнаго iодоформеннаго отравленiя с лихорадкой,
анорексiей, покраснънiем и припухлостью лица, буллезной экземой на предплечьи.
Из препаратов, его замъщающих, как Ксероформ, Айрол, Лоретин, Iодоформаген и Аристол,
большинство хоть не имъет недостатков, но зато и не обладает дъйствiем iодоформа.
За послъднее время я попробовал примънять Новоiодин, и хотя мой матерiал пока
ограниченный, зато результаты опытов настолько благопрiятны, что я нашел нужным
их опубликовать.
Новоiодин в соприкосновенiи с раневыми секретами разщепляется на iод
(32%) и формалин (20%), оба сильно дъйствующiе антисептическим образом компоненты.
В зубоврачеванiи 20% новоiодиновая марля для тампонированiя альвеол для остановки
кровотеченiя дала удовлетворительные успъхи. Марля стерилизована, обладает большой
способностью всасывать, а также сильным дезинфицирующим свойством» (Зубоврачебный
Мiр, № 19, 1911).
Местно (в виде марли и ваты) применялись в стоматологии и препараты
на основе котарнина, первым из которых был уже не раз упомянутый Стиптицин известной
германской фирмы «Мерк». Впрочем, эти препараты были уже «настоящими»
лекарствами, применявшимися также внутрь и путем инъекций. Путь Стиптицина
начинался в гинекологии, но очень скоро этот препарат попал и в арсенал
стоматологов:
«Стиптицин (солянокислый котарнин) был впервые примънен в акушерско-гинекологической
практикъ при маточных кровотеченiях Готтшальком в 1895 г., а послъдующiе
авторы точнъе выяснили показанiя к назначенiю этого средства.
Готтшальк, Абегг и Паолетти считают стиптицин совершенно безвредным средством,
но Бакофен наблюдал сильныя головныя боли, тошноту, рвоту, понос. Сравнительно
с гидрастинином, Стиптицин дъйствует гораздо слабъе в смыслъ остановки
кровотеченiя. Но большое преимущество Стиптицина составляет его дешевизна больше
чъм в 2 раза. Кромъ гинекологiи, Стиптицин успъшно примъняется при легочных
кровохарканьях, удаленiи зубов, носовых кровотеченiях и при обръзанiи (10%
раствор)» [4].
|
|
|
Рис. 5
|
«Стиптицин, оказавшiйся хорошим кровоостанавливающим средством в различных
спецiальностях, рекомендовался многократно и в зубоврачебной практикъ.
В истекшем году Розенбаум, Ланг и Ловес сдълали сообщенiя, благопрiятствующiя
примъненiю этого средства в зубоврачебной практикъ, особенно хваля стиптициновую
марлю, как надежное кровоостанавливающее средство. 30% стиптициновая марля и вата
рекомендуются для остановки кровотеченiя послъ производства мелких операцiй (рис.
5). Кромъ того, стиптицин прописывается внутрь в таблетках по 5-6 раз в день,
а также подкожно в 10% растворъ» [5].
С «Мерком» конкурировала другая знаменитая германская фирма —
«Кнолль», выпускавшая свой препарат на основе котарнина:
«Стиптол (нейтральный фтористый котарнин) прописывается внутрь как
Стиптицин. Обладает не только кровоостанавливающим, но и успокаивающим дъйствiем.
Примъняется снаружи в видъ 2% стиптоловой ваты или марли и в порошкъ
для тампонацiи при кровотеченiях» [6]:
«Как средство для внутренняго лъченiя кровотеченiй Стиптол среди медикаментов
стоит в первом ряду. В зубоврачебной практикъ, гдъ неръдко наблюдаются
трудно останавливаемыя кровотеченiя, полезно имъть всегда под рукой это вспомогательное
средство» (Зубоврачебный Мiр, № 7, 1911).
Все же приходится признать, что, несмотря на все усилия фармацевтической промышлености,
скептическое отношение к лекарственным средствам для остановки кровотечений,
применяемым не местно, а системно, бытовало не только в стоматологии,
но и в других областях медицины:
«Обилiе разных кровоостанавливающих средств, выпускаемых ежегодно на врачебный
рынок, указывает на то, что препараты, которыми мы располагаем для этой цъли в настоящее
время, не всегда достигают ея. Дъйствительно, часто при назначенiи распространенных
препаратов — Стиптицина, Стиптола, Secalis cornuti, Hydrastis canadensis и т.
д. — мы не получаем желаемаго эффекта и нам приходится нъсколько раз
перемънять свои назначенiя, прежде чъм добиться желаемых результатов. Кромъ того,
всъ эти препараты сравнительно дороги и недоступны бъдным слоям населенiя»
[7].
Вот почему сто лет назад стоматологи предпочитали «пилюлям» подручные
средства и при остановке послеэкстракционных кровотечений, и в «реабилитационном
периоде»:
«Итак, милостивые государи, нам, наконец, удалось остановить кровотеченiе
послъ извлеченiя зуба, и мы должны себя спросить, исчерпывается ли этим наша
задача? К сожаленiю, мы должны отвътить отрицательно, потому что затъм на
нас лежит обязанность предохранить больного от послъдствiй бывших больших потерь
крови» [3].
«Если послъ операцiи пацiент тратит много крови, то нельзя его ложить горизонтально,
а надо держать в сидячем положенiи и поддерживать кровообращенiе
в нижних конечностях: прописываются горячiя купальни, компрессы из горчицы
и т. п. Однако во время обморока слъдует положить пацiента горизонтально,
даже с отвъшенной головой, затъм на грудь поставить банки с горячей водой,
разогрътые кирпичи и т. п. Внутрь дается: молоко, бульон, яйца, не жареное
мясо, кофе, коньяк, вино и т. п. В очень тяжелых случаях, гдъ ни одно
из вышесказанных средств не помогает, слъдует приступить к физiологическому
переливанiю поваренной соли» [1].
«Послъ каждой экстракцiи, сопровождаемой большой потерей крови, оператору
слъдует предупреждать больного от чрезмърных физических напряженiй и от прiема
значительных доз горячительных напитков, в особенности послъ примъненiя инъекцiй
с препаратами надпочечной железы, хотя при значительных потерях крови, вызывающих
паденiе сердечной дъятельности, и показуется прiем внутрь больших количеств
жидкости» (Archiv fur Zahnheilkunde, № 1, 1909).
«Горячительные напитки», наверное, и сейчас найдутся под рукой
у каждого стоматолога, но кто сегодня держит в кабинете кирпичи?
Литература
- Кон Ф. О кровотеченiях послё экстракцiи зубов и их леченiи // Зубоврачебный
Вёстник.— 1898.— № 7.— С. 388-398.
- Херманн Ф. К вопросу об этiологiи трудно останавливаемых кровотеченiй
послё извлеченiя зубов и о кровоточивости (гемофилiи) печеночнаго происхожденiя
и ея леченiи // Там же.— 1903.— № 3.— С. 39-45.
- Франк Й. Кровоостанавливанiе послё извлеченiя зубов // Там же.— 1901.— № 2.—
С. 129-136.
- Брейтман М. Новёйшiя лекарственныя средства за послёднiя нёсколько лёт в систематическом
изложенiи. Руководство для врачей и студентов.— С.—Петербург: Современная
медицина и гигiена, 1903.— 302 с.
- Дорн Х. Новости по части фармакотерапiи и фармацiи в области зубоврачеванiя
// Зубоврачебный Вёстник.— 1904.— № 2.— С. 105-115.
- Эвальд К., Геффтер А. Руководство к прописыванiю лёкарств (общая и частная
рецептура).— Харьков: Изданiе Б. В. Хавкина, 1913.— 822 с.
- Каминская Л. Extractum fluidum Polуgoni Hydropiperis при маточных кровотеченiях
// Врачебная газета.— 1913.— № 29.— С. 1016-1018.
