Н. П. Аржанов, г. Харьков
На рубеже XIX–XX вв. конкуренция на рынке средств и методов остановки послеэкстракционных кровотечений была достаточно сильной. Об этом свидетельствовало обилие рекламных публикаций, констатируемое автором [1]:
«Просматривая литературу вопроса, мы видим безчисленное количество сообщенiй, из которых каждое указывает на исключительную дъйствительность одного или двух средств для кровоостанавливающаго леченiя. Надо сознаться, что всъ эти средства имъют свою заслуженную славу, но если в болъе легких случаях помогает большинство их, то в болъе тяжелых иногда — ни одно».
Начиная разговор о тогдашнем арсенале носителей «заслуженной славы», продолжим цитирование обзора Ф. Кона, послужившего основой первой части заметки [2]:
«Приступим теперь к изложенiю способов остановки и лъченiя кровотеченiй. При нормальном кровотеченiи послъ экстракцiи зуба кровь останавливается полосканiем холодною водою с каким-либо антисептическим средством. Однако в ненормальных случаях холодная вода не оказывается достаточною и нужно прибъгать к средствам, вызывающим сверток крови.
Самое распространенное кровоостанавливающее средство — полуторахлористое желъзо (liquor ferri sesquichlorati). Это одно из радикальнъйших средств, но побочные отрицательные свойства не говорят в его пользу. Примъненное на тампонъ из ваты, оно разрушает сосъднiя ткани, вызывает струпы, а также образует тромбы даже на далеком пространствъ. Эти тромбы легко распадаются и возобновляют кровотеченiе; иногда же, будучи перенесены общим кровообращенiем в сердце или мозг, могут быть причиною смерти. Летальный исход по причинъ такого тромба был описан Хушманном; послъднiй сообщает случай, гдъ травматическое поврежденiе верхней губы и альвеолярнаго отростка верхней челюсти было смазано концентрированным раствором полуторахлористаго желъза, и на слъдующiй день наступила смерть от апоплексiи вслъдствiе мозговой эмболiи.
Фрей опубликовал недавно (L’Odontologie, № 18, Decembre, 1897) нъсколько случаев кровотеченiй, которые были остановлены примъненiем желе».
Чудодейственное «желе» (точнее, желатина) в это время только что вошло в медицинскую практику; как это обычно бывает с новыми средствами, сначала им пытались останавливать любые кровотечения, не стесняясь ни в формах введения (местно, внутрь, в клизмах, парентерально), ни в дозах:
«Желатина. Из сообщенiя В. Полякова в № 9 «Медицинскаго Обозрънiя» о желатинъ как кровоостанавливающем средствъ видно, что употребляют ее с этою цълью при носовых и маточных кровотеченiях. В одном случаъ геморроидальнаго кровотеченiя, гдъ безуспъшно были примънены всъ средства, автор видъл благопрiятный результат от воднаго 10% раствора желатины в формъ клизм. А другом случаъ — круглой язвы желудка у 22-лътней женщины — послъ тщетнаго примъненiя обычной терапiи кровавая рвота была остановлена водным 10% раствором желатины: давали внутрь по 200 куб. см три раза в день. При опытах над морскими свинками кровотеченiе послъ выръзыванiя большого сальника у самаго основанiя останавливалось желатиною, раствор которой прямо лили на кровоточащiе сосуды» (Зубоврачебный Въстник, № 10, 1898).
И, конечно же, новое средство было немедленно задействовано в стоматологии. Аргументация в его пользу была внешне безупречна — цитируем оперативно переведенную на русский язык статью Фрея о желатине, на которую ссылался Ф. Кон [3]:
«Существуют два сорта кровоостанавливающих средств: 1) средства, суживающiе сосуды; 2) средства, свертывающiя кровь. Средствам, суживающим кровеносные сосуды, присущи многочисленные недостатки: ядовитость; возможность рецидива кровотеченiя, если суженный сосуд в области образованiя свертка снова принимает свой нормальный объем; возможность инфекцiи, ибо организм лучше реагирует против инфекцiи при расширенiи сосудов, нежели при суженiи их — первое состоянiе благопрiятствует дiапедезу и диффузiи защитительных жидкостей. Затъм, примъненiе суживающих сосуды средств (эрготина, пiоктанина и проч.) ограничивается тъми случаями, в которых невозможно мъстное кровоостанавливанiе, что в зубоврачеванiи составляет лишь ръдкiй случай.
Свертывающiе средства, напротив, только способствуют в чрезвычайной степени нормальному процессу остановки кровотеченiя. Но при этом необходимо, чтобы свертывающее кровоостанавливающее средство обладало абсолютною безвредностью для тъх тканей, с которыми оно приводится в соприкосновенiе, ибо сверток, раз образовавшiйся, должен организоваться.
Наичаще примъняемое кровоостанавливающее средство этой категорiи, именно полуторахлористое желъзо, оказывается прямо вредным для тканей, и Карно из всъх средств этого рода считает только два наименъе вредными и в то же время способными давать плотный, адгезивный, легко организующiйся сверток, а именно: 1) известковыя соли и особенно хлорную известь; 2) желатину, которая превосходит означенныя соли.
Свертывающiя свойства желатины установлены в 1896 г.; Дастр и Флореско (Societe de Biologie, Fevrier, 1896) изслъдовали измъненiя этого вещества в животном организмъ и замътили ненормальную свертываемость крови послъ внутривенной инъекцiи желатины. Что касается организацiи свертка, то она совершается, по-видимому, очень быстро. Желатина не только безвредна, но еще значительно способствует образованiю грануляцiй и быстрому формированiю рубца; фибрин свертка при этом является основою и источником питанiя.
По указанiям Карно, можно пользоваться раствором желатины в физiологическом растворъ поваренной соли (7 частей соли на 100 частей воды). Такiе растворы содержат 5–10 частей желатины; их надобно дважды стерилизовать нагръванiем до 100 градусов в продолженiе четверти часа с промежутком в два дня. Не слъдует повышать температуру до 115°, ибо тогда раствор портится. Без вреда для свертывающих свойств раствора можно прибавить к нему антисептическаго препарата, напримър нъсколько капель карболоваго раствора.
Что касается примъненiя, то приготовив инструменты для анестезированiя и операцiи, берут стклянку с компактною желатиновою массою и на песчаной банъ разжижают эту массу. При обыкновенной экстракцiи достаточно 5% раствора. Если же имъют дъло с очень ослабленными субъектами или с гемофиликами, то лучше примънить кръпкiй 10% раствор.
Для полученiя свертка достаточно положить на 2-3 минуты ватный тампон, пропитанный желатиною. Вату слъдует удалять очень осторожно, дабы не разорвать свертка. Если снова появляется кровотеченiе, то на рану нужно опять положить новый желатинированный ватный тампон и оставить его на мъстъ часов на шесть. По истеченiи этого времени повязку удаляют и назначают антисептическое полосканье рта. При соблюденiи этих правил не наблюдается явленiй вторичной инфекцiи (болей, припухлости и проч.).
Желатина, примъняемая указанным способом, оказывала нам неоцънимыя услуги во многих случаях экстракцiй, производимых в хлороформном наркозъ. Благодаря желатиновой тампонадъ пацiент не проглатывает крови и послъдствiя наркоза упрощаются, ибо гастрическiя разстройства оказываются ничтожными. Кромъ того, вся операцiя является болъе чистою, болъе простою, не затрудняется кровоизлiянiем из экстракцiонных ран. Желатинированный тампон прилипает к ранъ лучше, нежели простой, пропитанный антисептическим средством тампон, и поэтому нът основанiй опасаться, что он отвалится и соскользнет, напримър, по направленiю к гортани.
Мы убъждены, что уранопластика и стафилотомiя — операцiи, требующiя большого терпънiя по причинъ очень обильных кровотеченiй,— значительно упростятся при желатиновой тампонадъ.
Вообще желатина является перворазрядным кровоостанавливающим средством; она свертывает кровь в поврежденных сосудах и образовавшiйся сверток организуется очень быстро. Примъненiе желатины особенно показуется при многократных кряду экстракцiях и при всяких хирургических операцiях на деснъ, твердом и мягком небъ».
Другие авторы, не соглашаясь с Фреем в вопросах приоритета, также подчеркивали замечательное действие желатины, простоту ее применения и получения:
«Кровоостанавливающее дъйствiе желатины при альвеолярных кровотеченiях. С давних пор указывалось на превосходное кровоостанавливающее дъйствiе желатины. Piergili также рекомендует его в 20% растворъ для остановки кровотеченiй в полости рта. Carnot первый в 1895 г. употреблял 5–10% раствор его с тою же цълью; Lancereaux (1897) получил прекрасные результаты от подкожных впрыскиванiй желатины при аневризмах; таким же способом Huchard’y удалось остановить тяжелое легочное кровотеченiе. Позднъе Jabouley экстирпировал почти безкровным путем опухоль, дълая вокруг нея желатиновыя инъекцiи.
В своей недавно появившейся работъ Rocchi рекомендует ректальныя инъекцiи, которыя в большинствъ случаев сильнаго кровотеченiя дают блестящiе результаты. Для цълей хирургiи в полости рта достаточно закрыть кровоточащую альвеолу тампоном, пропитанным 20% раствором желатины. Так как раствор сохраняется недолго, то лучше всего растворить 20 г желатины в 100 г кипятку лишь при надобности, что по своей легкости и простотъ не представляет никаких неудобств» (Revue de Stomatologie, 1900, X).
Желатина получила поначалу превосходную прессу. Разочаровавшийся в других средствах Й. Франк, цитатой из которого начата эта часть заметки, так прямо и писал [1]:
«Надежду на успъх дает только подкожное впрыскиванiе желатины. Д-р Heymann сообщает о случаъ тяжелой кровоточивости, гдъ холод, тампонацiя, феррипирин примънялись безуспъшно, однако 2,5% раствор желатины в физiологическом растворъ поваренной соли (0,7%, в котором, как извъстно, красные кровяные шарики не измъняются), нагрътый до 40°С и впрыснутый в количествъ 140 см3 под кожу груди, остановил кровотеченiе через 3/4 часа. Через 30 часов — перемъна повязки, вновь кровотеченiе; опять впрыскиванiе 240 см3 желатины, а на слъдующiй день еще 160 см3. Дальнъйшее теченiе хорошее.
Legrand рекомендует слъдующiй раствор, нагръваемый перед впрыскиванiем: Gelatin pur.— 2,00; Natr. chlorat.— 0,70; Ac. carbol. cryst.— 0,10; Eucain hydrochlor.— 0,70; Cocain hydrochlor.— 0,30; Aqua destill.— 100,00».
Очень скоро желатина, в просторечье называемая белым или животным клеем (сотнями кубиков которого начиняли несчастных гемофиликов), попала в фармакопеи. Здесь, помимо терапевтических восторгов, и появляются требования более жесткой, чем по Фрею, и к тому же контролируемой стерилизации препарата [4]:
«По швейцарской фармакопеъ Gelatina soluta sterilisata есть 10% раствор животнаго клея, который трижды подвергался стерилизацiи нагръванiем в автоклавъ до 100° в продолженiе 15 минут в запаянных трубочках и в котором отсутствiе зародышей провърено на опытъ.
В новъйшее время назначается в стерилизованном растворъ 0,8% поваренной соли для мъстнаго и подкожнаго примъненiя в качествъ средства, которое, усиливая свертываемость нормальной и патологически измъненной крови, останавливает кровотеченiя. Альдор совътует вливанiя горячаго раствора желатины, 40,0–80,0 на 500,0 простой или карлсбадской воды, но они оказались, по общему отзыву, не столь дъйствительными.
Подкожно примъняется только в тщательно стерилизованных 10–20% растворах — всего лучше в видъ Gelatina sterilisata pro injectione Merck. Однократной дозой считают 40 см3 10% раствора, которые предварительно нагръвают до температуры тъла и послъ тщательной дезинфекцiи спринцовки и кожи впрыскивают глубоко в подкожную ткань бедра, ягодичной области, грудной клетки или области между лопатками».
| |
| Рис. 1 |
Главным производителем желатины для инъекций была процветающая и поныне германская фирма «Мерк» (рис. 1), использовавшая в качестве сырья не свиные, как принято у нас, а телячьи ножки [5]:
«Куршманн и Краузе опубликовали способ надежнаго обезпложиванiя растворов желатины для подкожнаго впрыскиванiя во избъжанiе зараженiя столбняком. Мерковскiй препарат «Gelatina sterilisata pro injectione», приготовляемый непосредственно из телячьих ножек, совершенно исключает опасность внесенiя столбнячных палочек и продается в запаянных стеклянных трубочках, содержащих 40 г 10% раствора. При сохраненiи этих трубочек в прохладном мъстъ раствор желатины не измъняется в теченiе нъскольких лът».
Итак, столбняк оказался главным побочным эффектом желатины; статистика летальных случаев быстро пополнялась, а специальные исследования приверженцев конкурирующих с «животным клеем» кровоостанавливающих средства выявили совсем уж скандальные факты — в «продажной желатине» (каков эпитет!), называемой purissimae, на самом деле полно столбнячных палочек, легко выдерживающих применяемую стерилизацию:
«Подкожныя впрыскиванiя желатины как кровоостанавливающее средство. До послъдняго времени авторы, впрыскивающiе желатину, упоминали лишь о боли, чувствъ напряженiя, образованiи абсцессов на мъстъ впрыскиванiя, поднятiи температуры и проч. Но недавно опубликованы 5 случаев столбняка, наступившаго послъ впрыскиванiя желатины, притом окончившагося во всъх случаях смертью. Возможность подобных зараженiй становится вполнъ понятной послъ наблюденiй Леви и Брунса, которым удалось культивировать столбнячныя палочки (бациллы) из продажной желатины. Все это доказывает, что практикуемая большинством авторов стерилизацiя желатины в текучем паръ при 100° в продолженiи 1 часа недостаточна для того, чтобы убить всъх содержащихся в ней зародышей» (Больничная газета Боткина, 1902, № 36).
Уже знакомый читателям по первой части заметки д-р Херманн тоже не упустил повод элегантно пнуть желатину и фирму «Мерк» — для пьющего населения этот продукт телячьих ножек, по его мнению, смертельно опасен [6]:
«Не имъя возможность заняться здъсь оцънкой всъх кровоостанавливающих средств, я остановлюсь только на модных теперь впрыскиванiях желатины, породивших громадную литературу. Это новъйшее и, по-видимому, дъйствительное средство, к сожалънiю, обладает нъкоторыми недостатками. Прежде всего, оно служит удобной питательной средой для очень вредных микробов — между прочим, для столбнячных палочек. Уже теперь извъстно, если не ошибаюсь, около 20 случаев со смертельным исходом или вслъдствiе столбняка, или, ръже, вслъдствiе эмболiи легких.
Примъняется желатина в видъ стерилизованнаго 1–5% раствора gelatina purissimae в физiологическом растворъ поваренной соли. Раствор этот нагръвается до 40°С и впрыскивается под кожу в количествъ 100–250 см3 (в нъкоторых случаях доходили даже до 1 литра).
Дъйствующее начало этого средства еще не совсъм опредълено: по мнънiю одних, тут дъйствует какой-то энзим желатины, из-за котораго стерилизацiю ея должно производить при не очень высокой температуръ. Цибель кровоостанавливающее дъйствiе желатины относит на счет содержащихся в ней известковых солей, вслъдствiе чего предлагают дълать опыты с растворами этих солей, гораздо лучше поддающимися стерилизацiи; пока еще результаты таких опытов не извъстны.
Техника стерилизацiи не так проста; стерилизованная желатина — еще не оффицинальный препарат. Готовить же самому раствор желатины и ждать результата контроля его обезпложенности в теченiе нъскольких дней при сильном кровотеченiи — немыслимо, поэтому можно было бы пользоваться стерилизованным раствором желатины Мерка в запаянных трубочках, но я для наших цълей все-таки не рекомендую пользоваться этим средством ввиду возможности эмболiи легких, к которой особенно расположены алкоголики с обычным у них перерожденiем сосудов и сердца».
Хлористый кальций, доживший в качестве кровоостанавливающего средства до наших дней, уже состоял в то время в арсенале медицины, но пока был заслонен более активно рекламируемыми конкурентами (ведь на его простом производстве нажиться было, прямо скажем, трудно) [5]:
«Хлористый кальцiй, благодаря своему свойству повышать свертываемость крови, дъйствует кровоостанавливающим образом. На пригодность этого средства для остановки кровотеченiя указывалось нъсколькими французскими авторами уже в прошлом столътiи. По Сильвестри, внутривенное введенiе хлористаго кальцiя, благодаря возможности обезпложиванiя его, слъдует, во избежанiе столбняка, предпочитать внутривенному или подкожному впрыскиванiю желатины».
Надо сказать, что помимо ножек в качестве сырья для кровоостанавливающих препаратов пытались использовать также кровь (более, как предполагалось, чистую и «благородную» в отношении бактериальной контаминации). Уже в самом начале XX в. Й. Франк сдержанно констатировал, что [1]: «Цеге фон Мантейфель получал успъх с раствором тромбина и шмидтовским свертывающим ферментом (по Tillmans’y)». Через десяток лет руководства рекомендовали просто сыворотку крови [7]:
«Когда, несмотря на плотную тампонаду, кровотеченiе не останавливается, то дъло может, само собою разумъется, идти о недостаточной свертываемости крови. В этом случаъ могут быть умъстны впрыскиванiя кровяной сыворотки».
Любопытно, что в конце XX столетия раствор желатины значился в медицинских справочниках именно как нейтральный заменитель плазмы при кровопотерях. А в начале века эстафета от желатины перешла к тромбоцитам, на основе которых стали производить кровоостанавливающие органопрепараты «второго поколения»:
«Примъненiе коагулена при неудержимом кровотеченiи. Между новыми кровоостанавливающими средствами коагулен, приготовленный Fonio по предложенiю Kocher’a, был изучен экспериментально многими клиницистами и практическими врачами. Как показывает серiя обнародованных работ, он не только оказывается удобопримънимым, но и на дълъ обнаруживает то именно дъйствiе, которое приписывают ему теоретически.
Извъстно, что в процессъ свертыванiя крови кровяныя пластинки играют весьма важную роль. Коагулен приготовляется именно из кровяных пластинок животнаго и, слъдовательно, содержит вещества, которыя благопрiятствуют свертыванiю; таким образом, коагулен может считаться физiологическим кровеостанавливающим средством. Это желтоватый порошок, растворимый в водъ и не измъняющiйся при непродолжительном нагръванiи. Поэтому растворы могут быть стерилизуемы.
Коагулен сначала примънялся мъстно, обыкновенно в водяном растворъ, при паренхиматозных кровотеченiях вслъд за оперативным вмъшательством. Ръже он примънялся для подкожнаго и внутривеннаго впрыскиванiя, хотя различными авторами он назначался при гемофилiи и геморрагическом дiатезъ.
Ридль прописал коагулен одному молодому субъекту, страдавшему кровохарканiем туберкулезнаго происхожденiя, не уступавшим обычным средствам и бывшим причиной тяжелаго состоянiя больного. В этом случаъ впрыскиванiе 1,0 коагулена окончательно задержало кровотеченiе. Помимо дъйствiя коагулена при простом туберкулезном кровохарканьи, в этом случаъ интересно еще то, что имълась также несомнънно гемофилiя, доказанная при извлеченiи зуба и частыми носовыми кровотеченiями» (Wiener Klin. Woch., № 15, 1915).
Литература
(Окончание следует)