|
Антибиотико-ассоциированная диарея: мифы и реальностьО. И. Костюкевич Невозможно переоценить значение антибактериальных препаратов, без них мы не мыслим современную медицину. И, конечно, одним из самых частых симптомов, ассоциированных с приемом антибиотиков, является диарея. В то же время не найдется двух одинаковых мнений касательно отношения к антибиотикоассоциированной диарее (ААД), начиная с определения и заканчивая тактикой ведения пациентов. ОпределениеНа сегодняшний день об ААД может идти речь, если на фоне или в течение четырех недель после приема антибиотиков имело место более трех эпизодов неоформленного стула более двух дней подряд [1]. Распространенность ААДЧастота появления ААД зависит от вида назначаемого антибиотика и составляет 2–30 % [2]. Доказано, что практически все антибиотики могут вызывать диарею, однако есть наиболее «злостные» виновники данного синдрома. Классификация ААДПринципиально важно выделять две формы ААД, которые значительно отличаются не только по механизму развития, но и по клиническим проявлениям, и по прогнозу:
Итак, более подробно остановимся на каждом из вариантов АДД. Идиопатическая ААДИААД — состояние, при котором не удается выявить конкретного возбудителя, вызывающего диарею. Как правило, это легкие формы заболевания, не требующие специфической терапии. ПатогенезМожно выделить следующие механизмы развития идиопатической диареи, различные в зависимости от «виновного» антибиотика:
Факторы риска идиопатической ААД:
Клиническая картинаСимптомы у большинства пациентов появляются во время лечения (гиперкинетическая или гиперосмолярная диарея), у 30 % — спустя 1–10 дней после его прекращения (присоединяются нарушения микрофлоры). Основным и часто единственным симптомом идиопатической ААД является водянистая диарея, обычно без повышения температуры тела и лейкоцитоза. Иногда нарушение стула сопровождается болевым абдоминальным синдромом, связанным с усилением двигательной активности кишечника. ЛечениеВ большинстве случаев диарея купируется самостоятельно после отмены «виновного» препарата. Поэтому основные врачебные мероприятия направлены не столько на лечение, сколько на профилактику диареи у пациентов групп риска. Однако в некоторых случаях требуется дополнительная медикаментозная терапия. По показаниям назначают противодиарейные препараты, адсорбенты, средства, направленные на коррекцию дегидратации. Выбор препарата во многом будет зависеть от предполагаемого механизма диареи.
Одним из перспективных направлений в терапии ААД является применение препарата пробиотиков, содержащих лечебные дрожжи Saccharomyces boulardii, которые не разрушаются под воздействием кислой среды желудка и обладают генетически обусловленной устойчивостью к антибиотикам. Это позволяет назначать такие препараты одновременно с антибактериальной терапией не только для лечения, но и, что особенно важно, для профилактики дисбактериоза и диареи. Основные меры профилактики ААДУчитывая довольно высокую распространенность ААД, актуальной задачей является разработка эффективных мер ее профилактики:
Псевдомембранозный колит (ПМК)ПМК — это вариант ААД, ассоциированный с анаэробной бактерией Clostridium difficile. Впервые подобный клинический случай описан в 1893 году американским хирургом J. Finney, однако этиологическая роль C. difficile в развитии ПМК установлена лишь в 1997 г. J. G. Bartlett. C. difficile входят в состав нормальной микрофлоры кишечника у 2–3 % взрослого населения и обычно не проявляют патогенных свойств. Однако при антибиотикотерапии создаются благоприятные условия для перехода их в токсинобразующие формы. Так как C. difficile резистентны к большинству антибиотиков, они активно размножаются в кишечнике, образуя цитотоксины и энтеротоксины, которые поражают слизистую оболочку кишки и обусловливают развитие секреторной диареи. Распространенность ПМКБолее 30 % случаев ААД приходится на долю инфицирования C. difficile. Частота носительства данного микроорганизма резко возрастает у госпитализированных больных. Так, через 1–2 недели после госпитализации высеваемость C. difficile регистрируется у 13 % больных, через 4 недели и более — у 50 %. В среднем 20-30 % пациентов становятся носителями C. difficile в период госпитализации, а у 1 / 3 из них развивается ААД. АБ являются ко-фактором развития ПМК в 60–85 % случаев, а иммуносупрессивная и химиотерапия — в 36 %. Факторы риска развития ПМКФакторы риска несколько отличаются от таковых при идиопатической ААД. Доказана роль следующих из них:
Несмотря на то, что ПМК может быть спровоцирован практически любыми антибиотиками, чаще всего он развивается на фоне приема цефалоспоринов III поколения, клиндамицина, ампициллина, амоксициллина с клавулановой кислотой, фторхинолонов. Макролиды и рифампицин достаточно редко выступают в роли ко-факторов в развитии ПМК [7]. Следует помнить, что в отличие от идиопатической ААД риск развития ПМК не зависит ни от дозы антибиотика, ни от кратности, ни от способа введения препарата. Описаны случаи развития ПМК после однократного введения антибиотика. Патогенез ПМКНесмотря на то, что ПМК чаще всего развивается после лечения антибиотиками, тем не менее, взаимодействие между защитными факторами организма, внешней средой и C. difficile остается мало изученным, в силу чего многие стороны патогенеза до сих пор не ясны. Можно представить патогенез ПМК следующим образом: в результате антибактериальной терапии изменяется состав кишечной микрофлоры, что приводит к снижению колонизационной резистентности и активному размножению устойчивых токсигенных штаммов C. difficile. Ведущими факторами патогенности C. difficile являются два токсина: токсин А и токсин В, которые повреждают эпителиоциты, что приводит к выраженным воспалительным изменениям слизистой оболочки кишечника, снижению барьерной функции и активации секреции жидкости в просвет кишечника. Интересно, что некоторые антибиотики, особенно клиндамицин, линкомицин, ампициллин, могут сами стимулировать продукцию токсинов А и В без прироста общей популяции микроорганизма. Выявляемые в толстой кишке морфологические изменения слизистой обусловлены действием только токсинов, поскольку сами C. difficile не обладают инвазивными свойствами и, как правило, в подслизистый слой не проникают. Протяженность и глубина морфологических изменений, выявляемых в толстой кишке, обусловливают тяжесть течения инфекционного процесса. Патоморфологические изменения при ПМК выявляются преимущественно в толстой кишке и характеризуются диффузной гиперемией, а также отечностью слизистой кишечника с утолщением стенки кишки и образованием характерных фибринозных налетов в виде бляшек желтовато-белого цвета (псевдомембран). Клиника ПМКСпектр клинических проявлений варьирует от бессимптомного носительства до легкой диареи и тяжелого ПМК [8].
Осложнения ПМКУчитывая длительный и упорный характер диареи, у больных с ПМК вероятно развитие таких осложнений, как:
Без лечения летальность достигает 15–30 %. Описаны случаи фульминантного течения ПМК, с развитием некорригируемого обезвоживания и летальным исходом в течение нескольких часов. Лечение ПМКПри установлении диагноза ПМК лечение начинают незамедлительно. Проводимая больным ПМК терапия преследует три основные цели:
Основными принципами ведения пациентов с ПМК являются:
1. Учитывая высокую резистентность C. difficile к антибактериальным препаратам, выбор антибиотиков не велик. Основными препаратами для лечения ПМК являются метронидазол и ванкомицин, которые сопоставимы по клинической эффективности.
2. С целью удаления клостридиальных токсинов и микробных тел из просвета кишечника рекомендуется назначение энтеросорбентов и препаратов, понижающих адгезию микроорганизмов на колоноцитах. Важно помнить, что назначение антидиарейных средств и спазмолитиков строго противопоказано из-за опасности развития грозного осложнения — токсической мегаколон. 3. С целью восстановления нормального биоценоза применяют:
Однако ни одна из схем этиотропной терапии не гарантирует полной санации кишечника от спор C. difficile. У 20 % больных ПМК имеет место рецидивирующее течение, у 2–5 % отмечаются множественные рецидивы. К факторам риска развития рецидивирующего течения ПМК В. А. Малов относит [7]:
4. Чрезвычайно важным является поиск препаратов, предотвращающих рецидивы заболевания. Полная санация кишечника от спор С. difficile может быть достигнута лишь назначением препаратов биологического действия, среди которых только лечебные дрожжи Saccharomyces boulardiі доказали несомненный эффект в лечении ААД. Принципиально S. boulardii отличаются генетически детерминированной устойчивостью к действию антибиотиков. При этом лечебные дрожжи не колонизируют кишку и полностью выводятся из организма через 2–5 дней после прекращения их приема. Механизм действия S. boulardii реализуется через воздействие на несколько звеньев патогенеза C. difficile-ассоциированного колита:
Таким образом, S. boulardii являются важным компонентом этиотропной терапии ПМК, необходимым для предотвращения рецидивов заболевания. Также они могут успешно применяться для профилактики идиопатической ААД и в качестве монотерапии для ее коррекции.
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
|||
|