Современный взгляд на лечение мигрени

Каждый человек в течение жизни обязательно ощущает головную боль. Головная боль бывает незначительной, длящейся несколько минут и проходящей самостоятельно или после приема 1–2 таблеток обычных анальгетиков. Иногда приступы головной боли бывают очень сильными, невыносимо мучительными, приносящими огромные страдания человеку. Они могут длиться от нескольких часов до нескольких суток, не прекращаются после приема обезболивающих лекарственных средств. Это — мигренозные приступы, или мигрень.

Эпидемиология

Мигренью страдает 12–15% популяции, женщины — в 2–3 раза чаще, чем мужчины, однако у последних интенсивность боли выше. Мигрень возникает, как правило, в молодом возрасте, до 20 лет. Пик заболеваемости приходится на период от 25 до 34 лет. После наступления климакса в 50% случаев мигрень проходит, а в остальных — интенсивность боли несколько уменьшается. Имеется наследственная предрасположенность к мигрени. Если приступы мигрени были у обоих родителей, то заболевание встречается в 60– 90% случаев у их детей, если только у матери — в 72% случаев, только у отца — в 20%. Мигрень чаще наследуется по женской линии, наличие семейного анамнеза является важным диагностическим критерием заболевания.

Критерии диагностики мигрени были определены Международным обществом по изучению головной боли в 1988 году:

1. приступообразная головная боль длительностью от 4 до 72 часов;
2. головная боль имеет, по крайней мере, две характеристики из следующих:

• преимущественно односторонняя локализация, чередование сторон, реже двусторонняя; пульсирующий характер;
• средняя или значительная интенсивность головной боли (нарушает повседневную деятельность);
• усиление при физической нагрузке;
• наличие хотя бы одного сопровождающего симптома: тошнота, рвота, фонофобия, фотофобия.

Для установления диагноза мигрени без ауры в анамнезе должно быть не менее 5 приступов, отвечающих перечисленным критериям. Для мигрени с аурой должно быть не менее 2 приступов, соответствующих этим критериям. Мигрень без ауры наблюдается в 80% случаев. При мигрени с аурой болевую атаку предваряет мигренозная аура. Для мигрени с аурой характерны: полная обратимость симптомов ауры; ни один из симптомов не должен длиться более 60 мин. длительность светлого промежутка между аурой и головной болью должна быть не более 60 мин.

Патогенез

Патофизиологические теории мигрени можно разделить на 3 типа: сосудистые теории, неврологические и нейрососудистые. Серотонинергическая теория наиболее полно объясняет патогенез мигрени, на ней основано действие современных противомигренозных препаратов. Серотонин или 5-гидроокситриптамин (5-НТ) играет инициирующую роль в мигренозной головной боли. В период приступа мигрени резко падает содержание 5-НТ в тромбоцитах (на 30–40%), отмечается повышенное содержание в моче продуктов метаболизма серотонина; приступы мигрени могут провоцироваться приемом резерпина, способствующего высвобождению 5-НТ, а известные антимигренозные лекарства (эрготамин) взаимодействуют с 5-НТ-рецепторами; внутривенное введение серотонина может облегчить мигренозную атаку. Серотонин имеет широкий спектр действия в организме вследствие наличия многочисленных рецепторов, расположенных в кровеносных сосудах головного мозга и различных частей тела. К мигрени имеют отношение 5-НТ1-, 5-НТ2- и 5-НТ3-рецепторы. 5-НТ1рецепторы подразделяются на 5-НТ1А, 5-НТ1В,5-НТ1D и 5-НТ1F. 

Большинство из специфических препаратов, применяемых при острой мигрени, представляют собой агонисты 5НТ1B/5-HT1D. 

Мигренозная боль имеет три компонента: вазодилатация, преимущественно интракраниальных сосудов, в том числе сосудов твердой мозговой оболочки и больших мозговых артерий; быстро развивающееся нейрогенное (асептическое) воспаление в периваскулярной области; активация центральной тригеминальной системы, а именно спинального ядра тройничного нерва (nucleus tractus caudalis) и его центральных связей. Данное ядро получает импульсы и от верхнешейных нервов, поэтому шейная боль становится частью мигренозного процесса. Во время приступа мигрени активируется дорзальная область около водопроводного пространства среднего мозга. Эта активность не снижается и под влиянием суматриптана, даже если он уменьшает мигренозную боль. Указанные области мозга содержат серотонин-, норадреналин-, эндорфин- и ГАМК-ергические системы. Пусковым фактором мигрени является возмущение именно этого комплекса нейрофизиологических взаимодействий. Резкое высвобождение серотонина ведет к вазоконстрикции сосудов (продромальный период), однако серотонин быстро перерабатывается и выводится из крови, что приводит к вазодилатации и развертыванию приступа головной боли.

Лечение мигрени

Существует три класса препаратов, эффективность которых является научно доказанной: 5-НТ1агонисты, антагонисты допамина, ингибиторы простагландина. 5-НТ1-агонисты подразделяются на селективные и неселективные. Все триптаны (суматриптан, золмитриптан, наратриптан, элетриптан, алматриптан и фравотриптан) являются селективными, потому что имеют аффиницию (сродство) к группе 5-НТ1-рецепторов. Неселективная группа включает эрготамин и дигидроэрготамин (DHE), имеющие широкий спектр аффиниций вне системы 5-НТ1-рецепторов. Они также связывают допаминовые рецепторы, чем можно объяснить возникновение или усиление тошноты при использовании этих препаратов. Суматриптан введен в клиническую практику первым. Рекомендуется в начальной дозе 50–100 мг. В течение 24 часов разрешается прием до 4 таблеток по 50 мг. Двухчасовая эффективность снятия головной боли составляет около 56–58%.

Золмитриптан в Украине выпускает ОАО «Фармак» под торговой маркой Золмигрен®. Благодаря способности проникать через гематоэнцефалический барьер препарат оказывает как периферическое, так и центральное действие. Механизмы его влияния, опосредованные через серотониновые рецепторы, включают: блокирование нейрогенного воспаления, вазоконстрикцию, ингибирование деполяризации терминалей тройничного нерва в сосудистой стенке с последующим уменьшением болевой афферентации, ингибирование структур ствола мозга, участвующих в перцепции боли. Золмигрен® быстро всасывается при приеме внутрь, имея при этом большую биодоступность (40%) и меньшую эффективную дозу (2,5 мг), чем суматриптан (соответственно 14% и 100 мг). Максимальная концентрация препарата в крови приходится на период между 2 и 4 часами после его приема внутрь, причем 75% максимальной концентрации достигается в течение первого часа. У 90% пациентов Золмигрен® эффективно снимает мигренозный приступ в течение первых двух часов, независимо от фазы приступа. Применяется Золмигрен® для лечения мигрени как без ауры, так и с аурой, менструальнозависимой мигрени и мигрени «пробуждения», которая характеризуется резистентностью к обычной терапии. Выпускается в таблетках по 2,5 мг. Оптимальная доза Золмигрена®, обеспечивающая наиболее благоприятное соотношение эффективности и переносимости препарата, составляет 2,5–5 мг. Золмигрен® совместим с другими антимигренозными средствами. Повторный прием препарата полезен для пациентов с частичным улучшением состояния после первой дозы.

Неселективные 5-НТ-агонисты — эрготамин, дигидроэрготамин — обладают стимулирующим влиянием не только на 5-НТ-рецепторы, но и на допаминовые, адренорецепторы, поэтому при их приеме возможны усиление тошноты, рвоты, повышение артериального давления, коронароспазм. Начало их действия вариабельно, применять их эффективно только в начале приступа. Инъекционные формы дигидроэрготамина используют при стационарном лечении пациентов с тяжелыми приступами.

Механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) неспецифичен, связан с угнетением активности ЦОГ-2. Эффективность снятия головной боли не превышает 45%. Применяют при приступах легких и средней тяжести. Уделяя внимание безопасности НПВП и профилактике их возможных побочных эффектов, для снятия головной боли актуальнее применять селективныеЦОГ-2ингибиторы, например нимесулид (Ремесулид®).

Профилактическое лечение в межприступный период

В межприступный период лечение проводится у больных с частотой атак 2 раза в месяц и более курсами длительностью 2–3 месяца. Пациентам с редкими мигренозными приступами профилактическая терапия не показана.

Основной задачей профилактического лечения является снижение частоты приступов, уменьшение их интенсивности и в целом — улучшение качества жизни пациентов. Из немедикаментозных методов используют: диету с ограничением продуктов, содержащих тирамин; гимнастику с акцентом на шейном отделе позвоночника; массаж воротниковой зоны; водные процедуры; иглорефлексотерапию; постизометрическую релаксацию.

Медикаментозное профилактическое лечение подбирают индивидуально каждому пациенту с учетом провоцирующих факторов, сопутствующих заболеваний, эмоционально-личностных особенностей. Используют блокаторы ?-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты, антагонисты серотонина, у пациентов более старшего возраста — ноотропные препараты. Наиболее эффективной профилактикой мигренозной цефалгии является сочетание нелекарственных и лекарственных методов лечения. Эффективное и безопасное купирование мигренозных атак в сочетании с профилактической терапией позволяет в значительной степени улучшить качество жизни пациентов, страдающих этим наследственно обусловленным заболеванием.

( Л И Т Е Р А Т У Р А )

(1) Вейн а. М., авруцкий М. Я. Боль и обезболивание. — М.: Медицина, 1997.

(2) Вейн а. М., Колосова О. а., Яковлев Н. а., Каримов Т. К. Головная боль. — М., 1994.

(3) Вейн а. М., Колосова О. а., Яковлев Н. а., Слюсарь Т. а. Мигрень. — М., 1995.

(4) Осипова В. В. Лечение суматриптаном мигрени и кластерной головной боли// Журн. невропатол. и психиатр. — 1996. — № 3. — С. 100—104.

(5) Филатова е. Г., Вейн а. М. // Consilium medicum. — 1999. — Т. 1, № 2.

(6) www.migren.ru

(7) www.painstudy.ru