|
Эстрогены старые приятели и новые знакомыеМ. В. Майоров, женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харьков Достаточно давно американские ученые Е. Allen и Е. Doisy (1923) заложили основы современных представлений об овариальных стероидах. Они выяснили, что яичник вырабатывает два разных вещества: одно ответственное за рост и функционирование половых органов (эстрогены), второе за секреторные изменения в эндометрии и сохранение беременности (гестагены). Когда в 1929 году коллега-гинеколог Цондек обнаружил в моче жеребых (т. е. беременных) кобыл большое количество эстрогенов, это послужило основой для выяснения их химической структуры. Как выяснилось, эстрогены (Э.), образующиеся из андрогенов, отличаются от них наличием ароматического кольца А и отсутствием метильной группы С-19. Это небольшое различие в химической структуре имеет весьма существенное значение и определяет половой диморфизм. Из различных биологических жидкостей человека выделено более 30 эстрогенов, из них основными считаются три: эстрон (Е), 17 β-эстрадиол (Е2) и эстриол (Е3). Эстрадиол и некоторое количество эстрона синтезируется в яичниках; в основном эстрон и эстриол образуются преимущественно в печени из эстрадиола, а также в других тканях из андрогенов (главным образом, из андростенедиона) (рис. 1).
Интенсивность образования эстрогенов в женском организме претерпевает значительные колебания в зависимости от фазы менструального цикла. В фолликулярной (начальной) фазе они образуются в фолликулах яичников, после овуляции в лютеиновой (или секреторной) фазе в меньших количествах в гранулярных клетках желтого тела. Синтез эстрогенов в фолликулах регулируется фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ), действие которого на яичник опосредуется циклическим аденозин-монофосфатом (цАМФ), причем сами эстрогены высвобождение ФСГ подавляют. Реализуется так называемый механизм «обратной связи» гипоталамо-гипофизарной системы и периферических структур. Известно, что в аденогипофизе гонадотропины ФСГ, ЛГ (лютеинизирующий гормон) и ПР (пролактин), циклически освобождаясь в кровь, обусловливают нормальную очередность созревания фолликулов в яичнике, овуляции, развитие и функционирование желтого тела, следовательно, и нормальную периодичность выработки эстрогенов и прогестинов (Бороян Р. Г., 1999). При повышении уровня гонадотропинов в крови происходит уменьшение секреции соответствующих гипоталамических рилизинг-факторов, что приводит к уменьшению высвобождения гонадотропинов из гипофиза. С повышением содержания в крови концентрации половых гормонов (эстрогенов или гестагенов) не только уменьшается выработка соответствующего гонадотропина, но и стимулируется высвобождение гонадотропина, участвующего в регуляции синтеза и секреции другого полового гормона. В период беременности эстрогены (преимущественно эстриол) синтезируются также в фетоплацентарной системе, причем эстриол высвобождается в материнский кровоток и экскретируется с мочой. Поэтому по результатам определения количества этого эстрогена в моче беременной женщины (в динамике) можно судить о состоянии плода. Нарушения в этой сложной, многоуровневой (и не до конца изученной!) системе нередко становятся причиной различных патологических процессов, предотвратить которые или восстановить нарушенные регулирующие и непосредственно функционирующие механизмы можно назначением соответствующих лекарственных препаратов. В последние годы появились сведения о роли изменений гормонального гомеостаза в активации иммунной системы (Татарчук Т. Ф. и соавт., 2003). Именно половые стероидные гормоны влияют на способность зрелых эффекторных клеток к реализации иммунного ответа. Прямое воздействие их на органы и ткани иммунной системы обеспечивается рецепторно-опосредованным путем. В настоящее время (Donald P., McDonnel, 2000) отчетливо идентифицируются различные рецепторы как прогестерона (PRA, PRB), так и эстрогенов (ER-α, ER-β). В связи с этим определенный интерес представляют сведения о преимущественной локализации подвидов эстрогенных рецепторов в различных органах и тканях (табл. 1). Знание преимущественного размещения рецепторов в различных тканях особенно важно при выборе препаратов для лечения разнообразных проявлений эстроген-дефицитных состояний.
Таблица 1. Экспрессия эстрогенных рецепторов α и β в различных органах и системах (Татарчук Т. Ф., 2003)
Эстрогенам присущи многочисленные физиологические функции, в основном в процессах развития женской репродуктивной системы (табл. 2).
Таблица 2. Физиологическое действие эстрогенов (цит. по Бороян Р. Г., 1999)
Как видно, эффекты и точки приложения Э. не ограничиваются репродуктивной сферой прекрасной половины человечества. Э. обладают как весьма положительными и полезными свойствами, так и потенциально неблагоприятными и отрицательными (табл. 2). Поэтому так важен сугубо индивидуальный подбор того или препарата с непременным учетом имеющихся показаний и противопоказаний, а также способов применения (внутрь, парентерально, трансдермально). Основные показания к применению эстрогенов достаточно обширны и разнообразны: первичный гипогонадизм (первичная яичниковая недостаточность), альгодисменорея, патологический климакс (в составе препаратов для заместительной гормональной терапии (ЗГТ), атрофические изменения слизистой оболочки влагалища и нижних отделов мочевого тракта, обусловленные дефицитом эстрогенов (сенильный кольпит, зуд и крауроз вульвы, состояния до и после пластических генитальных операций, гормональный гемостаз при дисфункциональных маточных кровотечениях, нежелательная лактация, угроза прерывания беременности (по строгим показаниям в малых дозах), создание гормонального фона перед родами, внутриутробная гипоксия плода (сигетин), лечение высокорослости у девочек, когда прогнозируемый рост превышает 183 см [11], в составе препаратов для комбинированной оральной контрацепции (КОК) и др. Эстрогены и их синтетические аналоги можно классифицировать следующим образом:
Фармакокинетика эстрогенов. Э. быстро и полностью всасываются в кровь через желудочно-кишечный тракт, через кожу, слизистые оболочки, в крови циркулируют связанными с гормоносвязывающими глобулинами и альбуминами. Метаболизм происходит в печени, метаболиты выводятся с желчью в конъюгированном виде, причем выделившиеся конъюгаты Э. подвергаются гидролизу, а сами Э. в кишечнике реабсорбируются в кровь (энтеро-гепатическая циркуляция) и, в конце концов, окончательно переходят в эстрон. Метаболизм в печени после перорального приема осуществляется достаточно быстро, поэтому при необходимости длительного действия преимущество отдают препаратам для внутримышечного (масляные растворы) и трансдермального введения. По эстрогенной активности наиболее эффективны эстрадиол и этинилэстрадиол, далее следуют местранол диэтилстильбестрол конъюгированные эстрогены эстропипат металлэнестрил хлортрианизен (Бороян Р. Г., 1999). Считается, что назначение Э. внутрь предпочтительнее, поскольку после приема их действие начинается достаточно быстро, а в случае необходимости последнее может быть сравнительно быстро прекращено путем отмены (в отличие от пролонгированных средств для внутримышечного введения). Заслуживают внимания некоторые трансдермальные препараты (гели и пластыри), появившиеся в последнее время, способные обеспечить продолжительное и равномерное воздействие эстрогенов. Трансдермальная доставка лекарств в кровоток с последующим получением системного эффекта получила название «трансдермальная терапевтическая система» (ТТС). По мнению многих авторов, ТТС обеспечивает поддержание стабильной концентрации лекарства в периферическом кровотоке, что в сравнении с парентеральными и пероральными формами повышает профиль безопасности. «Primum non nocere!» («Прежде всего не вредить!», лат.) Поэтому больные, принимающие эстрогены (в том числе и в составе комбинированных препаратов для КОК и ЗГТ), должны быть четко ориентированы на необходимость безотлагательной консультации врача в случае появления следующих симптомов: сильные боли в грудной клетке, внезапная одышка, кровохарканье, боли в икроножных мышцах, повышение местной температуры, отек, внезапная головная боль, тошнота, слабость, нарушения сна, аппетита, зрения, сознания, сильные боли в животе, слабость, парестезии, апатия, адинамия, желтуха, увеличение массы тела. С целью предотвращения возможных побочных эффектов Э. их следует назначать в минимально эффективных дозах (не более 3050 мкг в день) и соблюдать некоторые особые условия. Так, во избежание тромбоэмболических осложнений прием как «чистых» эстрогенов, так и препаратов для КОК должен быть прекращен за 4 недели до предполагаемой операции и в течение двух недель после нее, а также у больных, находящихся в состоянии длительной иммобилизации. При нарушениях мозгового и коронарного кровообращения, функции печени и почек Э. могут быть использованы только в случаях крайней необходимости (по хорошо известному принципу, «если ожидаемая польза превышает потенциальный риск»). Одной из самых сложных проблем, касающихся клинического применения эстрогенов, является проблема возможной их канцерогенности. «Incertus animus dimidium sapientiae est» («Сомнение половина мудрости», лат.). И, хотя имеющиеся сведения отличаются крайней противоречивостью, большинство клиницистов единодушно признают способность гестагенов не только уменьшать способность Э. стимулировать развитие эндометриальной карциномы, но и значительно уменьшать ее частоту в общей популяции. Поэтому подавляющее большинство препаратов для КОК и ЗГТ содержат гестаген в качестве своеобразного «антидота» эстрогенов.
Таблица 3. Препараты натуральных и синтетических эстрогенов
Определенный интерес представляют данные о взаимодействии Э. с другими лекарственными препаратами [3]:
Эстрогены натуральные «старые друзья» и синтетические «новые знакомые», имеют весьма важное значение и находят широкое применение в акушерско-гинекологической практике. При непременном учете всех вышеизложенных нюансов, они высокоэффективны и достаточно безопасны. Литература
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|