|
Фармацевтическая опека:
Симптоматическое лечение нарушенной функции желудочно-кишечного тракта. Запор
И. А. Зупанец, Н. В. Бездетко, Е. Ф. Гринцов
Национальная фармацевтическая академия Украины
Заболевания органов пищеварения широко распространены среди всех слоев населения
и в разных возрастных группах составляют от 18 до 37%. Столь высокая частота патологии
желудочно-кишечного тракта объясняется многими причинами, в первую очередь, нерациональным
питанием, неблагоприятными экологическими условиями, низкой физической активностью,
снижением иммунной защиты организма, высокой инфицированностью Helicobacter pylori.
Пациенты гастроэнтерологического профиля составляют значительный процент среди
всех больных в терапевтических стационарах и амбулаторных больных в поликлиниках.
С этим связана большая частота обращений пациентов в аптеку с целью приобретения
лекарственных средств для симптоматического лечения различных нарушений со стороны
желудочно-кишечного тракта.
Основными синдромами при патологии желудочно-кишечного тракта являются болевой,
изжога, запор, диарея, метеоризм.
Симптоматическое лечение с помощью безрецептурных препаратов при соблюдении
соответствующих условий (исключение «угрожающих симптомов») возможно при всех указанных
синдромах, кроме болевого. Боль в области живота может являться симптомом патологических
состояний и заболеваний, представляющих угрозу не только для состояния здоровья,
но и для жизни пациента. Поэтому болевой синдром до постановки точного диагноза
купировать не следует во избежание «смазывания картины заболевания».
Запор
Запор (obstipatio) — нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении
интервалов между актами дефекации (более чем на 48 ч) по сравнению с индивидуальной
физиологической нормой или в систематическом недостаточном опорожнении кишечника.
Регулярное опорожнение кишечника 1 раз в 2–3 дня — возможный вариант физиологической
нормы, поэтому такая задержка стула не представляет угрозу для организма и не является
запором.
У больных, страдающих запорами, нередко снижен аппетит, отмечается отрыжка,
неприятный привкус во рту. Характерны ощущения тяжести, переполнения в животе.
У многих больных наблюдаются изменения кожного покрова: бледность с землистым оттенком,
сухость, повышенное шелушение, явления дерматита. Слоятся ногти, появляется перхоть,
легко выпадают и секутся волосы. В связи с постоянной интоксикацией развивается
слабость, головные боли, снижены настроение и работоспособность (в тяжелых случаях
— депрессия), нарушен сон, нередки жалобы на снижение памяти. Хронические запоры
способствуют развитию вторичных энтероколитов, геморроя, анальных трещин. Им обычно
сопутствуют дисбактериоз, нарушения иммунной системы, расстройства обмена веществ.
Замедленное опорожнение кишечника приводит к повышению концентрации в крови и лимфе
различных токсинов, в том числе и канцерогенных веществ. Сильные натуживания при
запорах могут спровоцировать осложнения заболеваний сердечно-сосудистой системы,
особенно у пожилых людей (инсульты, инфаркты, тромбоэмболии). Поэтому хронический
запор требует обязательного лечения.
Наиболее частые причины запора
Запор — симптом различных патологических процессов, происходящих как в самом
кишечнике, так и в других органах. Многообразные причины, вызывающие запоры, можно
подразделить на несколько групп:
- патология толстого кишечника — колиты, атония кишечника, спазм толстого кишечника,
мегаколон, полипоз толстой кишки;
- нарушения обмена веществ — обезвоживание, гипофункция щитовидной железы, гипофункция
надпочечников;
- особенности питания — резкая смена рациона, недостаток в пище растительной
клетчатки (пищевых волокон), избыток жира в рационе, недостаточное потребление
жидкости, избыток железа в пище, дефицит фолиевой кислоты;
- болезненная дефекация — трещины заднего прохода, геморрой;
- применение лекарственных средств — антацидов, содержащих соли алюминия; антигистаминных
препаратов; препаратов, содержащих кодеин; холинолитиков; гипотензивных средств
(блокаторов кальциевых каналов); препаратов железа, кальция; антидепрессантов,
нейролептиков; психотропных средств и ряда других препаратов.
Факторы, способствующие возникновению запоров:
- системные заболевания соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит,
системная красная волчанка, склеродермия и др.);
- преобладание в пищевом рационе белковой пищи, жирной пищи;
- недостаточная физическая активность;
- длительное применение слабительных средств;
- частое применение клизм.
«Угрожающими» симптомами, которые позволяют заподозрить у больного серьезное
заболевание, требующее обязательного вмешательства врача, при запорах являются:
- повышение температуры;
- следы крови в стуле;
- сильные боли в животе;
- резкое вздутие живота;
- рвота;
- потеря веса;
- связь запора с приемом того или иного лекарственного препарата.
Общие подходы к лечению запоров
Прежде чем рекомендовать лекарственный препарат необходимо выяснить возможные
причины, способствующие развитию запора. Нередко устранение причины приводит к
нормализации стула.
Лечение запоров направлено на восстановление нормальной функции кишечника при
минимальном использовании слабительных средств и очистительных клизм. Поэтому перед
применением лекарственных препаратов, направленных на нормализацию функции кишечника,
следует рекомендовать ряд немедикаментозных мер, способствующих нормализации стула.
Общие рекомендации для пациентов по немедикаментозным
методам нормализации функции кишечника
- Употреблять пищу, богатую пищевой клетчаткой, в первую очередь пектином, растворимыми
пищевыми волокнами (свекла, яблоки, сливы, овсяная и другие каши из цельных зерен,
а также листовые овощи, капуста, хлеб грубого помола, отруби).
- Снизить потребление животных жиров.
- Употребление жидкости не мене 8 стаканов в день.
- При необходимости приема препаратов железа или кальция отдавать предпочтение
витаминно-минеральным комплексам.
- Повысить физическую нагрузку.
- Осуществлять дефекацию не спеша, в спокойной, способствующей релаксации обстановке.
- Лечить геморрой или трещины заднего прохода (гигиена заднего прохода, использование
смягчающих средств и кремов).
- Не злоупотреблять очистительными клизмами и слабительными средствами, стимулирующими
перистальтику.
При безуспешности мероприятий по нормализации двигательно-эвакуаторной функции
кишечника физиологическими немедикаментозными методами в терапию запора включаются
препараты из группы слабительных.
Успех терапии запоров складывается из трех компонентов:
- степени выявления и полноты устранения причин, вызвавших задержку стула;
- готовности пациента к изменению образа жизни, пищевых привычек, выполнению
рекомендаций врача и провизора (комплаентность пациента к лечению);
- готовности врача и провизора к проведению комплексной, индивидуализированной
терапии каждого пациента.
Нарушения моторной функции толстой кишки возможны по гипертоническому (повышение
тонуса гладкой мускулатуры кишечника) и атоническому (понижение тонуса гладкой
мускулатуры кишечника) типу. Лечебные мероприятия имеют существенные различия в
зависимости от преобладающих нарушений моторной функции толстой кишки.
В основе действия слабительных средств лежит механическое или химическое раздражение
рецепторов слизистой оболочки кишечника. По основной направленности действия различают
средства:
- стимулирующие двигательную функцию кишечника;
- размягчающие фекалии;
- увеличивающие объем содержимого кишечника.
Дифференцированная терапия запоров в зависимости от преобладающих
нарушений моторной функции толстой кишки
Лечебные мероприятия |
Спастические запоры |
Атонические запоры |
Диета |
Более щадящая диета, прием пищи в теплом виде |
Менее щадящая диета, сырые овощи и фрукты, включение холодных блюд |
Минеральные воды |
1-1,5 стакана теплой воды без газа 2-3 раза в день за 1 час до еды |
1 стакан холодной газированной воды 2-4 раза в день за 1-1,5 часа до еды |
Нормализация моторной функции |
- Спазмолитики — галидор, дротаверин, папаверин, феникаберан
- Холинолитики — пирензепин
- Дофаминолитики — сульпирид (догматил, эглонил) и метоклопрамид (реглан, церукал)
- Небольшие дозы нифедипина
- Фитотерапия: настои цветков липы, ромашки, календулы, тысячелистника, травы
душицы, мелиссы, мяты, соплодий хмеля, плодов фенхеля, моркови
|
- Антихолинэстеразные средства — прозерин, галантамин
- Небольшие дозы резерпина, α- и β-адреноблокаторов
- Фитотерапия:
- небольшие дозы адаптогенов — настоек и экстрактов корня и листьев женьшеня,
родиолы, лимонника, левзеи, элеутерококка, отваров корней аралии, заманихи и др.
- настои травы вербены, горца почечуйного, чистеца буквицецветного, льнянки обыкновенной*
|
Лечебная физкультура |
Упражнения на расслабление |
Упражнения, тренирующие мышцы живота и тазового дна |
Физиотерапия |
Электрофорез с папаверином, дибазолом, дротаверином, солями магния; тепловые
процедуры (диатермия, аппликации парафина, теплые ванны и др.) |
Электрофорез солей кальция, электростимуляция толстой кишки с помощью аппарата
«Амплипульс», кишечный душ и др. |
Клинико-фармацевтическая характеристика основных групп слабительных средств
1. Средства, тормозящие абсорбцию воды и усиливающие перистальтику кишечника
(контактные слабительные)
Средства, стимулирующие двигательную функцию кишечника, составляют самую большую
группу слабительных. Значительная часть этой группы представлена препаратами растительного
происхождения, в состав которых входят антрагликозиды.
1.1. Препараты, содержащие антрагликозиды, раздражают хеморецепторы слизистой
оболочки толстого кишечника, что в свою очередь возбуждает перистальтику. Практически
не влияют на мускулатуру тонкого кишечника, поэтому не нарушают процессы пищеварения
и всасывания. Слабительные препараты этой группы действуют через 8–12 часов после
приема.
1.2. Препараты — производные дифенилметана стимулируют рецепторы стенки
толстой кишки путем непосредственного контакта со слизистой оболочкой кишечника.
В результате повышается секреция слизи в толстой кишке, ускоряется и усиливается
ее перистальтика.
1.3. Синтетические препараты других групп (натрий пикосульфат) активируется
в толстой кишке под воздействием бактериальных сульфатаз, и образующееся при этом
вещество стимулирует нервные окончания слизистой кишки, усиливая ее моторику. У
детей грудного возраста препарат неэффективен из-за незначительного количества
бактериальной флоры и соответственно сульфатаз.
1.4. Осмотические слабительные средства — солевые слабительные действуют
на всем протяжении кишечника. Соли имеют в составе анионы и катионы, плохо всасывающиеся
из кишечника и создающие повышенное осмотическое давление. Последнее препятствует
обратному всасыванию воды из кишечника. Увеличение объема приводит к растяжению
и рефлекторной стимуляции перистальтики, а также к увеличению количества высвобождающегося
из слизистой оболочки тонкой кишки холецистокинина, усиливающего перистальтику.
На фоне длительного приема солевых слабительных могут развиваться атрофические
и воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника, обусловленные местным
раздражающим действием.
Лактулоза — синтетический дисахарид, который после приема внутрь не разрушается
дисахаридазой тонкой кишки, не всасывается в тонкой кишке, достигает толстой кишки,
где в процессе бактериального разложения распадается на короткоцепочные жирные
кислоты (молочную, уксусную, пропионовую и масляную). Это снижает рН содержимого
толстой кишки и стимулирует перистальтику. Кроме того, разложение на короткоцепочные
жирные кислоты повышает осмотическое давление в просвете кишки.
Форлакс — осмотическое слабительное средство, действующее на всем протяжении
кишечника. Он вызывает увеличение объема кишечного содержимого и его размягчение
за счет образования дополнительных водородных связей с молекулами воды, ее задержкой
и накоплением в просвете кишки, повышая внутриклеточное осмотическое давление.
По химическому составу форлакс является макроголем 4000, который благодаря своей
высокой молекулярной массе не всасывается и не метаболизируется в желудочно-кишечном
тракте.
1.5. Касторовое масло в тонкой кишке расщепляется липазой с образованием
рицинолевой кислоты и глицерина, раздражающих рецепторы кишечника на всем протяжении
и усиливающих рефлекторно его перистальтику. Эти вещества параллельно угнетают
процессы всасывания воды и электролитов, нарушая активность поверхностного эпителия
кишки, способствуют увеличению объема содержимого кишечника. Касторовое масло,
кроме вышеуказанных эффектов, частично выводится в неизмененном состоянии и в виде
глицерина, размягчая каловые массы. Слабительный эффект развивается через 5–6 часов.
2. Средства, способствующие увеличению объема содержимого кишечника, — «наполнители»
В большую группу слабительных средств, увеличивающих объем кишечного содержимого,
входят растительные волокна и гидрофильные коллоиды (осмотические слабительные).
Слабительный эффект их связан со способностью высокомолекулярных полисахаридов
растительного сырья набухать в желудочно-кишечном тракте за счет связывания с водой
и, увеличиваясь в объеме, раздражать рецепторы слизистой оболочки кишечника, способствуя
его опорожнению.
3. Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника, размягчающие каловые
массы
Растительные масла механически облегчают прохождение каловых масс и вызывают
их разрыхление.
Вазелиновое масло (жидкий парафин) — минеральное масло, не всасывается
в кишечнике и не расщепляется. Оно уменьшает всасывание жидкости, ускоряя продвижение
содержимого и по тонкой, и по толстой кишке. При длительном его применении снижается
всасывание жирорастворимых витаминов.
Размягчающие слабительные средства применяют в основном тогда, когда нужно достичь
быстрого эффекта, например при отравлениях, у больных в послеоперационном периоде,
при подготовке к диагностическому исследованию кишечника.
Сравнительная характеристика основных слабительных средств
Международное название |
Торговое название |
Основные нежелательные побочные эффекты |
Показания к применению |
1. Средства, тормозящие абсорбцию воды и усиливающие перистальтику
кишечника (контактные слабительные) |
1.1. Препараты, содержащие антрагликозиды |
Сенна (листья) |
Сенаде, сенадексин, глаксена, антрасеннин, тисасен, экстракт сухой, настой
1:50-1:30 |
При длительном применении: привыкание; колиты с последующей атрофией слизистой
и мышечной оболочек, атония кишечника и формирование хронического привычного запора;
меланоз; гепатотоксичность; окрашивание пота, мочи, молока (в кислой среде —
в желтый цвет, в щелочной — в красный); гипокалиемия |
Хронические атонические запоры. Облегчение дефекации при геморрое и трещинах
прямой кишки, подготовка к оперативным вмешательствам и диагностическим процедурам |
Крушина (кора) |
Отвар 1:50, жидкий экстракт, сухой экстракт, рамнил, кофранил |
См. сенна |
См. сенна |
Ревень (корень, корневище) |
Экстракт |
См. сенна |
См. сенна |
1.2. Препараты — производные дифенилметана |
Бисакодил |
Дульколакс, лаксбене, лелакс, лаксакодил |
Боль в животе спастического характера, при передозировке — понос, кожная
сыпь. При длительном употреблении — простатит.
Противопоказан при проктите, кишечной непроходимости
|
Запоры различного генеза, метеоризм, подготовка к оперативным и диагностическим
процедурам |
Изафенин |
Лаксил |
Боль в животе, тошнота |
См. бисакодил |
Международное название |
Торговое название |
Основные нежелательные побочные эффекты |
Показания к применению |
Фенолфталеин |
Пурген |
Самый токсичный в этой группе препарат. Вызывает гипокалиемию, кишечные колики,
тахикардию, коллапс, нефро- и гепатотоксическое действие, остеомаляцию, тяжелые
аллергические реакции (от сыпи до анафилактического шока). Противопоказан при кишечной
непроходимости, заболеваниях почек |
см. бисакодил |
1.3. Синтетические препараты других групп |
Натрия пикосульфат |
Гутталакс, лаксигал |
При длительном применении в высоких дозах возможно развитие дегидратации, нарушение
электролитного баланса.
Противопоказан при кишечной непроходимости, боли в животе невыясненной этиологии
|
Запор (кроме атонического), обусловленный сменой характера и режима питания,
иммобилизацией, тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы; для очищения
кишечника в до- и послеоперационный период, в акушерской и гинекологической
практике, для облегчения дефекации при геморрое |
1.4. Осмотические слабительные средства |
Магния сульфат |
Английская соль |
При передозировке — угнетение ЦНС, седативное, снотворное действие, нарушение
нервно-мышечной передачи и сократимости миокарда, обезвоживание.
Противопоказания: энтероколиты, желчнокаменная болезнь
|
Пищевые и др. отравления, хронический гепатит, холецистит, отек мозга, ожирение,
очищение кишечника при терапии противоглистными препаратами |
Натрия сульфат |
Глауберова соль |
Гипокалиемия
Противопоказания: см. магния сульфат
|
См. магния сульфат |
Карловарская соль |
Соль «Барбара»: натрия сульфат — 22 части, натрия гидрокарбонат —
18 частей, натрия хлорид — 9 частей, калия сульфат — 1 часть |
Тошнота, диспепсия, кишечная колика, полиурия.
Противопоказания: см. магния сульфат
|
Запоры в сочетании с холециститом, гиперацидным гастритом |
Лактулоза |
Дуфулак, нормазе |
Метеоризм в первые дни лечения. При частом применении в больших дозах —
нарушения водно-электролитного баланса.
Противопоказания: кишечная непроходимость, галактоземия
|
Хронический запор, гепатиты, печеночная недостаточность, печеночная кома, печеночная
энцефалопатия, цирроз печени, гиперазотемия, сальмонеллез, дисбактериоз |
Макроголь 4000 |
Форлакс |
Хорошо переносится, побочных эффектов не выявлено |
Запор, особенно у пожилых больных с сахарным диабетом, гипертонической
болезнью, почечной и печеночной недостаточностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями |
1.5. Касторовое масло |
Касторовое масло |
Касторовое масло |
Рвота, умеренные спастические боли в животе, сокращения матки, нарушения всасывания
в тонком кишечнике, гипокалиемия.
Противопоказания: отравление жирорастворимыми ядами (керосин, бензин, тетрахлорметан,
бензол и др.), нельзя одновременно применять с экстрактом мужского папоротника
|
Эпизодические запоры, подготовка к рентгенологическому обследованию, стимуляция
родов |
2. Средства, способствующие увеличению объема
содержимого кишечника, — «наполнители» |
Морская капуста |
Ламинарид (содержит йодистые и бромистые соли, альгинат, маннит, ламинарин,
витамины В1, В2, В12,
С и D, микроэлементы) |
При длительном приеме развивается йодизм (насморк, кашель), угнетение функции
щитовидной железы (особенно у детей).
Противопоказана при гломерулонефрите, геморрагическом диатезе, нарушениях функции
щитовидной железы
|
Хронические атонические запоры, особенно у больных атеросклерозом |
Подорожника семена |
Мукофальк |
Усиление метеоризма в первые дни приема.
Противопоказания: кишечная непроходимость, сахарный диабет, детям до 12 лет
|
Обычный запор, запор беременных, трещины прямой кишки, геморрой, синдром раздраженной
толстой кишки, болезнь Крона |
3. Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника,
размягчающие каловые массы |
Вазелиновое масло |
Жидкий парафин |
Тошнота, снижение аппетита. При длительном приеме нарушение пищеварения и всасывания
жирорастворимых витаминов, парафиноз бронхиального дерева |
Острые отравления липофильными ядами, хронические запоры |
Кроме монопрепаратов на фармацевтическом рынке широко представлены комбинированные
слабительные средства, сочетающие положительное действие нескольких активных веществ.
Характеристика комбинированных слабительных препаратов
Препарат |
Состав |
Суточные дозы |
Примечания |
Агиолакс |
В 5 г гранул семян подорожника — 2,6 г, кожуры семян подорожника —
0,11 г, плодов сенны — 0,62 г, сахароза |
По 1 чайной ложке натощак на ночь запить стаканом воды |
При длительном применении может развиться привычный запор, дефицит ионов натрия,
калия, хлора, меланоз, аллергические реакции.
Противопоказания: острые заболевания ЖКТ, кишечная непроходимость, заболевания
почек, беременность, маточные и кишечные кровотечения, детский возраст
|
Кафиол |
В 1 брикете листьев сенны — 0,7 г, плодов сенны — 0,3 г,
мякоти плодов сливы — 2,2 г, плодов инжира — 4,4 г, вазелинового
масла — 0,84 г |
По 0,5-1 брикету (разжевать), натощак, на ночь, запить 0,5-1 стаканом воды |
Коликообразные боли в животе, понос, анорексия.
При длительном применении и противопоказания см. выше
|
Регулакс |
В 1 кубике листьев сенны — 0,71 г, плодов сенны — 0,3 г, пюре
из инжира и слив, сорбиновая кислота, вазелиновое масло, пропиленгликоль, ароматические
добавки |
По 0,5-1 кубику (разжевать) натощак, на ночь |
См. ангиолакс и кафиол |
Калифиг |
В 1 мл сиропа экстракта сенны — 0,0005 г, масла гвоздики, мяты, сенны,
экстракт инжира, 0,52 г сахарозы |
По 15-30 мл натощак, на ночь |
Переносимость препарата обычно хорошая.
Противопоказания см. выше.
Ввиду малого содержания сеннозидов разрешен к применению у детей
|
Фармацевтическая опека при применении препаратов для симптоматического
лечения запоров (слабительных средств)
- Слабительные средства желательно назначать натощак.
- При длительном приеме слабительных развивается гипокалиемия, поэтому прием
слабительных рекомендуется сочетать с приемом препаратов калия.
- Слабительные, содержащие антрагликозиды, действуют через 8–12 часов после приема,
поэтому их рекомендуется принимать вечером, перед сном.
- Слабительные, содержащие антрагликозиды, не применяют при спастических запорах,
поскольку они могут вызвать боль в толстой кишке.
- Антрахиноновые гликозиды переходят в молоко матери, поэтому препараты, содержащие
их, нельзя назначать кормящим матерям.
- Слабительными препаратами из группы антрагликозидов не рекомендуется пользоваться
длительно.
- Слабительные из группы производных антрахинона при кислой реакции мочи могут
окрашивать ее в интенсивно желтый цвет, при щелочной — в красный цвет.
- Натрий пикосульфат у детей грудного возраста неэффективен.
- При длительном применении вазелинового масла снижается всасывание жирорастворимых
витаминов (А и D) и повышается риск образования злокачественных опухолей в желудочно-кишечном
тракте.
- Слабительные препараты лактулозы можно назначать детям младшего и среднего
возраста.
- Лактулозу не следует принимать больным с острыми воспалительными заболеваниями
кишечника.
- Касторовое масло оказывает слабительный эффект через 5–6 часов.
- Касторовое масло категорически нельзя назначать беременным.
- Касторовое масло противопоказано при отравлении жирорастворимыми ядами.
- Солевые слабительные оказывают эффект через 4–6 часов.
- Солевые слабительные противопоказаны при беременности, так как бурная перистальтика
может стимулировать сократительную активность матки.
- При приеме слабительных, содержащих растительные волокна, следует выпивать
за сутки не менее 1,5 литров жидкости.
Литература
- Компендиум 2001/2002 — лекарственные препараты / Под ред. В. Н. Коваленко,
А. П. Викторова.— К.: Морион, 2001.— 1564 с.
- Основы внутренних болезней / Под ред. И. А. Зупанца.— Х.: Прапор,
1999.— 82 с.
- Современные лекарства безрецептурного отпуска / Под ред. А. Л. Трегубова.—
М.: ООО «Гамма-С. А.», 1999.— 362 с.
- Фармацевтическая опека / Под ред. В. П. Черныха, И. А. Зупанца,
В. А. Усенко.— Х.: Золотые страницы, 2002.— 264 с.
- Фармацевтические и медико-биологические аспекты лекарств / Под ред. И. М. Перцева,
И. А. Зупанца.— Х.: Изд-во НФАУ, 1999.— В 2 т.— Т. 1.—
464 с., Т. 2.— 448 с.
- Шаповалова В. М., Даниленко В. С., Шаповалов В. В., Бухтиарова Т. А. Лекарственные
средства, отпускаемые без рецепта врача.— Х.: Торсинг, 1998.— 528 с.
- Пелещук П. А., Ногаллер А. М., Ревенок Е. М. Функциональные заболевания
органов пищеварения.— К.: Плеяда, 2000.— 422 с.
- Минушкин О. Н., Елизаветина Г. А. Слабительные средства в терапии запоров //
Тер. архив.— 1999.— № 4.— С. 60–63.
- Голиков С. Н., Рысс Е. С., Фишзон-Рысс Ю. И. Рациональная фармакотерапия
гастроэнтерологических заболеваний.— СПб, 1993.— 288 с.
- Яковенко Э. П. Ферментные препараты в клинической практике // Клин. фарм. и
терапия.— 1998.— Т. 7.— № 1.— С. 17–20.
- Фролькис А. В. Прокинетические средства (прокинетики) в лечении моторных расстройств
желудочно-кишечного тракта // Тер. архив.— 1998.— № 2.— С. 69–72.
© Провизор 1998–2022
|
|