Применение НПВС в гинекологической практике

М. В. Майоров, Женская консультация Харьковской городской клинической многопрофильной больницы № 8

Среди широкого спектра и разнообразного ассортимента лекарственных препаратов, применяемых в современной гинекологии, важное место занимают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Учитывая, что значительное число гинекологических заболеваний сопровождается болевым синдромом различной степени выраженности (от умеренных до чрезвычайно интенсивных), анальгетический эффект НПВС при проведении комплексной терапии имеет немаловажное значение.

По утверждению А. П. Зильбера (1984), «боль — сложный коктейль чувствительности тела и состояния духа в данный момент, предшествующих привычек, воспитания, культуры, мировоззрения». Однако практического врача, наряду с психологическими факторами, интересуют физиологические и патогенетические механизмы, знание которых помогает в осуществлении воистину божественной функции — утолении боли. Боль, как физиологическое понятие, следует разделить на три этапа: импульсация с раздражаемых рецепторов, реакция центральных структур мозга и эфферентные механизмы в виде комплекса вегетативных и двигательных реакций, которые влияют на все жизненно важные и вспомогательные функции организма. В организме нет таких функциональных систем, которые не вовлекались бы в болевой синдром. Боль, фигурально выражаясь, разрушает организм. Поэтому назначение лекарственных препаратов, обладающих анальгетическими свойствами, не является только симптоматическим, а вполне патогенетически обосновано.

Как стало известно в последние годы, нейромедиаторы, имеющие пептидную структуру (так называемые эндогенные опиоидные пептиды), вырабатываются в тканях организма и, реагируя с опиатными рецепторами, подавляют боль, а также изменяют ряд вегетативных и эмоциональных реакций. Опиоидные пептиды активно взаимодействуют с рядом биологически активных веществ, в том числе с кининами и простагландинами.

В 1971 г. предложено универсальное объяснение механизма действия НПВС. Установлено, что они ингибируют (блокируют) биосинтез простагландинов путем блокады ключевого фермента — циклооксигеназы (ЦОГ) и, следовательно, тормозят синтез простациклина, тромбоксана и простагландинов. Отмечается снижение проницаемости капилляров и соответственно улучшение микроциркуляции, а также угнетение миграции лейкоцитов в пораженные участки тканей, повышение стабильности лизосомальных клеточных мембран. Поэтому НПВС, наряду с анальгетическим эффектом, оказывают довольно широкий спектр воздействий, среди которых выраженное противовоспалительное, антиагрегантное, капилляропротекторное.

Одним из основных показаний к применению НПВС в практической гинекологии является альгодисменорея (А.) — симптомокомплекс, характеризующийся нейровегетативными расстройствами и болевыми ощущениями различной степени выраженности в период менструации. По данным В. И. Бодяжиной и соавт. (1990), болезненные менструации наблюдаются у 31–45% женщин в возрасте 14–44 лет, причем примерно у 10% из них боли настолько интенсивны, что нарушают трудоспособность. В настоящее время развитие А. объясняют исключительно чрезмерным синтезом простагландинов (ПГ). Доказательствами патогенетической роли ПГ при А. являются следующие аргументы: применение НПВС, подавляющих синтез ПГ, уменьшает или полностью ликвидирует симптомы заболевания; в эксперименте показано, что ПГ увеличивают сократимость миометрия, вазоконстрикцию артериол и, как следствие, ишемию эндометрия, что вызывает боли. ПГ также воздействуют на чувствительные нервные волокна и повышают чувствительность, вызванную повышением давления в полости матки при чрезмерной сократимости миометрия. Механизм боли при А. практически тот же, что и при острой ишемии миокарда — спазм артерий и ишемия (обескровливание) мышечной ткани (Майоров М. В., 1998, 2000). Гиперпростагландинемия имеет не только локальный характер. Спастическая головная боль, тошнота, рвота, парестезии, диарея, потливость, озноб, тахикардия и другие симптомы, наблюдаемые при синдроме А., наглядно это иллюстрируют.

Эндометриоз, нередко встречающийся в практике, в основном проявляется выраженным синдромом А., при которой применение НПВС также патогенетически обосновано и дает отчетливый клинический эффект. У некоторых женщин после введения ВМС также вызывает явления А.; наблюдения показали, что у них концентрация ПГ в эндометрии значительно повышена. Одной из предложенных разными авторами теорий развития предменструального синдрома (ПМС) является гиперпростагландиновая. Установлено, что значительное число симптомов ПМС развивается именно на фоне гиперпродукции ПГ.

Имеются сообщения о повышении синтеза некоторых фракций ПГ и простациклина в ткани лейомиомы матки (Ress M., Turnbull A., 1985). Эти же фракции простагландинов и простациклин обнаружены в клетках карциномы яичника женщины, причем синтез их особенно активно подавлялся индометацином на фоне цитотоксической химиотерапии. Представляют определенный интерес и сообщения об участии ПГ в регуляции процессов роста неизмененных и злокачественных клеток. Так, ПГ были обнаружены в клетках саркомы у экспериментальных животных, и было доказано торможение роста этой опухоли под влиянием индометацина (Hofer D. et al., 1980). Благоприятный эффект применения НПВС при воспалительных процессах различных органов и тканей организма (мышц, суставов, матки и ее придатков) является убедительным доказательством участия ПГ также в реакциях воспаления.

На фоне применения НПВС во многих случаях наблюдалось улучшение переносимости внутриматочных контрацептивов.

В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины имеется довольно большое число НПВС различных химических групп. Многие из них эффективно применяются в практической гинекологии (табл. 1).

Таблица 1

НПВС, применяемые в гинекологии

Назначение лекарственных препаратов группы НПВС осуществляется дифференцированно, с учетом особенностей их фармакологических и фармакодинамических свойств. Так, по результатам исследований В. В. Николенко, С. М. Дроговоз и соавт. (1999), НПВС по убыванию противоотечного действия можно расположить в следующем порядке: пироксикам — диклофенак — мелоксикам — индометацин — оксаглюкамин. Изучение антиэкссудативной активности этих препаратов позволило расположить их в следующей очередности (также в порядке убывания): пироксикам — индометацин — диклофенак — мелоксикам.

Применение НПВС осуществляется с обязательным учетом имеющихся противопоказаний (заболевания органов пищеварения, печени, почек с нарушением функции, тяжелые формы бронхиальной астмы, индивидуальная непереносимость). Желателен прием после еды, в некоторых случаях на фоне приема антацидов или антисекреторных препаратов. Следует избегать сочетания ацетилсалициловой кислоты с прочими НПВС, так как последняя снижает их уровень в крови, а также возрастает риск развития нарушений со стороны свертывающей системы крови. Дозировка и режим назначения также имеют свои особенности. Так, например, главным принципом лечения альгодисменореи ингибиторами простагландинсинтетазы НПВС является заблаговременный (предупредительный) прием лекарственных препаратов за 2–4 дня до начала менструации (появления болей) и в течение последующих 2–4 дней. В этом случае менструальные боли, если и появляются, то на фоне проводимого лечения выражены гораздо слабее и легче переносятся больными (М. В. Майоров, 1979, 1998, 2000).

Такая же схема применения может быть использована при эндометриозе, особенно внутреннем (аденомиоз), часто сопровождающемся, наряду с альгоменореей, явлениями гиперполименореи. На фоне комплексного лечения острых воспалительных процессов внутренних гениталий НПВС обычно применяются курсами по 5-7-10 дней. При резко выраженном болевом синдроме (альгодисменорея, послеоперационный период и т. д.) показано парентеральное применение препаратов: в виде ректальных суппозиториев и инъекций. Ректальное введение также может осуществляться при нежелательности орального, например, при некоторых сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта. НПВС в основном хорошо сочетаются с лекарственными препаратами самых различных фармакологических групп, используемых в гинекологической практике. Общеизвестна эффективность таких комбинированных препаратов, как ренальган (и его многочисленные импортные аналоги), сиган, комбиспазм и др., содержащих кроме анальгетика группы НПВС и спазмолитики различных групп.

Многочисленные литературные данные и клинический опыт позволяют сделать вывод о рациональности применения и высокой эффективности современных НПВС в практической гинекологии.

Литература

1. Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология.— М., 1990.
2. Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии.— М., 1984.
3. Зупанец И. А. Критерии выбора НПВС и ненаркотических анальгетиков // Провизор.— 1998.— № 19–20.— С. 42–44.
4. Лепахин В. К. Клиническая фармакология.— М., 1988.
5. Майоров М. В. Эндометриоз: загадочное заболевание, бросающее вызов клиницистам // Провизор.— 2001.— № 18.— С. 25–28.
6. Майоров М. В. Альгодисменорея: патогенез, диагностика, лечение // Провизор.— 2000.— № 16.— С. 26–27.
7. Малевич К. И., Русакевич П. С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях.— Минск, 1994.
8. Николенко В. В., Дроговоз С. М., Деримедведь Л. В., Черепак Л. Н. Обоснование выбора наиболее часто применяемых НПВС при воспалительных заболеваниях // Провизор.— 1999.— № 21.— С. 51–52.
9. Сатоскар Р. С. Фармакология и фармакотерапия / Пер. с англ.— М., 1986.