|
А. В. Беляев Основные механизмы возникновения, клиника и терапия лекарственных анафилактических и анафилактоидных реакцийКиевский государственный медицинский университет Иммунная система обеспечивает защиту организма от болезнетворных агентов. При этом, несмотря на огромный защитный потенциал, возможность разрушения тканей человека сведена к минимуму. Иммунные реакции, сопровождающиеся повреждением собственных тканей организма, называют аллергическими. Среди них выделяют следующие типы: I тип — анафилактические реакции (реагиновый тип, IgE-опосредованная реакция, аллергическая реакция немедленного типа); II тип — цитотоксические; III тип — повреждение иммунными комплексами (иммунокомплексный тип, феномен Артюса); IV тип — замедленная гиперчувствительность (клеточная гиперчувствительность). Среди выделяемых сегодня типов аллергических реакций в силу быстротечности особо опасны анафилактические, клиническими эквивалентами которых являются анафилактический шок, аллергический ринит, крапивница, аллергическая бронхиальная астма [1, 6, 7]. Анафилактические реакции развиваются в соответствии со следующими стадиями. I стадия — иммунопатологическая, в ходе которой происходит сенсибилизация организма с образованием к аллергену IgE. При этом IgE обратимо связывается с рецепторами тучных клеток и базофилов (клетки-эффекторы анафилаксии). II стадия — патохимическая. Она возникает в случаях повторного поступления в организм аллергена, вызвавшего сенсибилизацию, и характеризуется образованием комплекса аллерген-IgE, активацией клеток-эффекторов, выделением содержащихся и синтезом в них новых биологически активных веществ. При этом также происходит активация комплексом аллерген-IgE систем гуморального усиления (система комплемента, система свертывания крови и др.). III стадия — патофизиологическая, в ходе которой биологически активные вещества оказывают повреждающее действие на органы и ткани пациента [5, 16, 18]. Таким образом, при анафилаксии клиническая картина развивается иммунологическим IgE-опосредованным механизмом. Но генерализованное высвобождение биологически активных веществ, активация систем гуморального усиления и соответствующая этому клиническая картина могут быть следствием процессов, не связанных с IgE. Реакции, когда причастность антител к развитию гиперчувствительности немедленного типа доказать невозможно или когда их участие достоверно исключено, называют анафилактоидными. При анафилактоидной реакции развивается клиника анафилактического шока, но предварительная сенсибилизация пациента отсутствует [16]. Анафилактоидные реакции могут развиваться следующими основными механизмами: непосредственная активация веществом системы комплемента (чаще всего альтернативным, пропердиновым механизмом, т. е. в обход начальных компонентов системы за счет активации компонента С3); гистаминолибераторный эффект препарата; непосредственная активация систем гуморального усиления [1, 6]. Часто используемые препараты, которые могут вызывать клинику анафилактического и анафилактоидного шока, и их основные механизмы суммированы в таблице. Из них в повседневной практике чаще всего приходится решать проблему возможности анафилактической и анафилактоидной реакции при назначении антибиотиков, местных анестетиков, рентгенконтранстных веществ. Анализ этих препаратов интересен и с академической точки зрения: побочные реакции при их использовании связаны с различными механизмами.
Антибиотики являются примером группы препаратов, анафилаксия при использовании которых опосредуется IgE. Первое место среди антибиотиков по частоте развития аллергии занимает пенициллин. Другие антибиотики вызывают аллергические реакции редко. Антитела к пенициллину при контакте с ним формируются у каждого человека. При этом у пациентов с аллергической реакцией на препарат не обязательно в анамнезе должно быть упоминание о приеме пенициллина. Контакт с лекарственным веществом мог иметь место, например, в момент лечения домашних животных препаратом, содержащим пенициллин; при употреблении молока от коров с маститом, для лечения которого применялся антибиотик; при контакте с фрагментами пенициллина, содержащимися в воздухе стационара и др. [20]. Частота регистрации аллергии к пенициллину колеблется от 0,7 до 10% [3, 20]. К счастью, анафилактический шок при использовании препарата встречается редко — в 0,002% случаев [24, 27]. Имеются сообщения о тяжелых аллергических реакциях на большинство b-лактамных антибиотиков (в эту группу входят пенициллины; цефалоспорины; комбинации пенициллинов с сульбактамом, клавулонатом, тазобактамом; карбепенемы; монобактамы). Важно, что в таких случаях возможно формирование перекрестной гиперчувствительности [20, 21]. Вероятно, такие пациенты гиперчувствительны не к самому препарату, а к продуктам его ферментативного или неферментативного расщепления в организме [20]. Известно, что у 2–8% больных с аллергией на пенициллин может наблюдаться перекрестная гиперчувствительность к цефалоспоринам [1]. Известно также, что продуктами расщепления b-лактамного кольца пенициллина, обладающими выраженными антигенными свойствами, являются пенициллоильные производные (образуются в результате гидролиза b-лактамного кольца), а также пенициллойная и пениллойная кислоты (образуются в результате дальнейшего превращения пенициллоильных производных). Эти вещества могут образовываться в приготовленном растворе препарата с течением времени, если он сразу после приготовления не был введен пациенту [19]. По данным Almen T., Aspelin P., 1995, мягкие побочные эффекты (нет необходимости в лечении) при использовании высокоочищенных рентгенконтранстных препаратов (конрэй, вазорэй, изопак, урографин, аминографин, гастрографин, телебрикс) развиваются у 10% больных, тяжелые реакции (необходимо лечение, но нет необходимости в реанимационных мероприятиях) с частотой 1:900–1:3000, а доля смертельных случаев приблизительно составляет 1:50000–1:100000. Новые низкомолекулярные контрастные средства (гексабрикс, омнипак, иопамиро, ультравист, оптирэй, визипак, изовист), особенно неионные, обладают меньшим риском аллергических реакций [8]. Побочные эффекты рентгенконтрастных веществ опосредуются не IgЕ-опосредованными механизмами, а связаны, во-первых, с непосредственной активацией комплемента альтернативным (пропердиновым) механизмом; во-вторых, с гистаминолибераторным эффектом препаратов. Вероятность псевдоаллергической реакции на введение контрастного вещества увеличивается при наличии следующих факторов риска: реакция на контрастное вещество в анамнезе, реакция на другие фармацевтические препараты, наличие какого-либо типа аллергии в анамнезе, при сопутствующей бронхиальной астме, болезнях сердца [8, 22]. Среди местных анестетиков (МА) в зависимости от химической структуры выделяют две основные группы соединений — эфиры и амиды. Эфирными производными является новокаин (прокаин), дикаин (тетракаин, пантокаин); амидными — лидокаин (ксикаин, ксилокаин), тримекаин (мезокаин), прилокаин (цитанест, ксилонест), мепивакаин (карбокаин, скандикаин), бупивакаин (маркаин, карбостезин). Вероятность аллергических реакций больше при использовании эфирных производных и ничтожно мала в случаях применения амидных [4]. Высокую вероятность аллергических реакций при использовании эфирных МА связывают с тем, что они являются производными парааминобензойной кислоты, обладающей выраженными аллергизирующими свойствами. Так, внутрикожное введение эфирных МА сопровождается положительными кожными реакциями у 30% пациентов. Амиды химически отличны от парааминобензойной кислоты. И аллергические реакции на эту группу МА редкость. Но в коммерческих препаратах амидов может содержаться химический стабилизатор метилпарабен, химическая структура которого тождественна парааминобензойной кислоте. С этим связана возможность аллергических реакций при использовании амидных МА [25]. В целом частота развития аллергических реакций при использовании МА составляет всего 1% и менее от суммарной частоты возникновения побочных реакций, а 99% и более обусловлены быстрой абсорбцией данной группы препаратов из места введения и повышением их концентрации в крови до токсической. При этом содержание МА в крови может быть даже меньше общепринятой токсической концентрации для данного препарата, но развивается типичная клиника отравления МА. В таких случаях имеет место гиперергия со стороны пациента и относительная передозировка препарата, а анестезия у них может быть достигнута небольшими дозами МА [23]. Вероятность резкого повышения концентрации МА в крови с развитием токсической реакции особенно высока в следующих случаях.
Клиника токсической реакции при использовании МА отличается от анафилактического шока. В зависимости от времени возникновения выделяют немедленные, отсроченные и кумулятивные токсические реакции. Из них чаще других встречается отсроченный тип. Это обусловлено потребностью временного окна для достижения в крови токсической концентрации препарата. Функция основных органов-мишеней при токсической реакции на МА обычно нарушается последовательно: первоначально возникают церебральные отклонения, затем — нарушения со стороны системы внешнего дыхания, а в случае прогрессирования состояния — сердечно-сосудистой системы. Начальные отклонения обусловлены раздражением ЦНС и проявляются повышенным психомоторным возбуждением, возникновением чувства страха, болтливостью, бессвязной речью, головной болью, головокружением, двоением в глазах, ощущением металлического вкуса во рту, шумом в ушах, тошнотой и рвотой, хореоформными движениями конечностей, их тремором и подергиванием. При прогрессировании развивается кома и судороги. Клиническими проявлениями токсического влияния МА на систему внешнего дыхания является учащение и углубление дыхания, а в последующем — апноэ. При раздражении сердечно-сосудистой системы повышается артериальное давление и ЧСС, а при прогрессировании состояния артериальное давление снижается, развивается брадикардия, асистолия за счет депрессивного влияния МА на ЦНС, сердце и сосуды. Немедленный тип токсической реакции на МА развивается редко, чаще всего при случайном в/в введении препарата. В таких случаях в течение нескольких секунд угнетается сознание, дыхание и сердечно-сосудистая система, период возбуждения кратковременен или вообще отсутствует. Кумулятивный тип токсической реакции на МА встречается очень редко и возможен при повторных введениях препарата. В таких случаях через несколько часов после начала введения лекарственного вещества развивается клиника передозировки МА [9, 10, 23, 25]. Клиническая картина анафилактического шока отличается от вышеприведенной токсической реакции на МА. В зависимости от доминирования клинической симптоматики выделяют следующие разновидности анафилактического шока: типичная форма, гемодинамический вариант (у таких больных на первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности), асфиктический тип (в клинике преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности), абдоминальный вариант (на первом месте симптомы катастрофы со стороны органов брюшной полости), церебральный тип (преобладают симптомы поражения ЦНС). В зависимости от течения выделяют следующие варианты анафилактического шока: острое злокачественное, доброкачественное, затяжное, рецидивирующее, абортивное [2, 5]. Развернутой клинической картине анафилактического и анафилактоидного шока могут предшествовать симптомы поражения того органа или системы, через которые чужеродное вещество поступает в организм. Так, в случаях, когда антиген поступает с пищей, системным расстройствам могут предшествовать тошнота, рвота, спастические боли в животе, диарея. При парентеральном введении в месте инъекции могут возникать зуд, крапивница. В случаях ингаляционного поступления возможны симптомы ринита, ощущение сдавления в грудной клетке, охриплость, стридорозное дыхание. Анализ начальных симптомов позволяет идентифицировать вещество, вызывающее анафилактический или анафилактоидный шок в случая введения нескольких потенциальных аллергенов. У ряда больных такие начальные симптомы могут отсутствовать, и сразу возникают проявления системного поражения. Может развиваться диффузная эритема, крапивница, внезапное покраснение лица, отек подкожной клетчатки, особенно заметный в области век и рта. Часто развивается дыхательная недостаточность в связи с отеком задней стенки глотки, языка, голосовых связок, подсвязочного пространства, а также как результат бронхоспазма и отека слизистой оболочки бронхов. При аускультации можно зафиксировать удлиненное дыхание, рассеянные сухие хрипы на вдохе и выдохе. В отдельных случаях развивается отек легких. Гемодинамические расстройства при анафилактическом и анафилактоидном шоках многофакторны. Они связаны с быстро развивающейся гиповолемией. Основной ее причиной является значительное повышение проницаемости сосудистой стенки биологически активными веществами, что сопровождается пропотеванием сосудистой жидкости в интерстиций и гемоконцентрацией. Кроме того, развивается также относительная гиповолемия, обусловленная снижением тонуса периферических сосудов и депонированием в них циркулирующей крови. Гиповолемия ведет к уменьшению венозного притока к сердцу. Развивается компенсаторная тахикардия, тахиаритмии. Сердечный выброс вначале повышается как следствие включения компенсаторных механизмов в ответ на гиповолемию и гипотензию, а также как результат повышения сократимости миокарда под влиянием адреналина, норадреналина и некоторых других биологически активных веществ, концентрация которых в кровотоке при анафилаксии увеличивается. По мере прогрессирования гипотензии и шока сердечный выброс уменьшается. Гемодинамические расстройства и сопутствующее им нарушение эффективности альвеолярно-артериального переноса кислорода (нарушение проходимости дыхательных путей, пропотевание жидкости в интерстициальную ткань легких) ведут к уменьшению количества доставляемого к органам и тканям кислорода, гипоксии, развитию молочнокислого ацидоза. При анафилактическом шоке может наблюдаться несколько волн гемодинамических расстройств. После перенесенного анафилактического шока возможны поздние аллергические реакции, демиелинизирующие процессы ЦНС, аллергические миокардиты, гепатит, гломерулонефрит, неврит, васкулит и другие [11, 13, 14, 26]. К мероприятиям терапии I очереди при анафилактическом шоке относятся следующие:
Мероприятия II очереди при анафилактическом шоке.
Литература
© Провизор 1998–2022
|
Грипп. Прививка от гриппа
Нужна ли вакцинация?
Как и чем лечить кашель?
Безрецептурные лекарства при сухом и влажном кашле Устойчивость микробов к антибиотикам →
Помогает ли одежда из шелка лечить экзему?
Что лучше развивает ребёнка — книжки с картинками или с текстом? О безопасности автокресел для детей в возрасте от 4 до 12 лет
Аллергический ринит
Забеременеть в 40 Лечение бесплодия. Обзор существующих вариантов Аденома простаты. Как и чем лечить ? |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|