Эксперты за круглым столом — одна тема, три различных мнения
Установка имплантатов (Часть I)

Статья предоставлена журналом «DENTAL MAGAZIN» (Deutscher Ärzte-Verlag GmbH), 1/2009, стр. 10-19, ©И. Бичегкуева, перевод

B актуальной серии статей «Эксперты за круглым столом» специалисты, являющиеся практикующими врачами, преподавателями высших учебных заведений и представителями дентальной индустрии, обобщают все то, что необходимо знать врачу, начинающему заниматься имплантологией, а также оперирующему имплантологу или стоматологу-ортопеду, устанавливающему конструкции на имплантатах, которые уже имеют опыт работы с имплантатами (Dr. aneta pecanov-Schröder)

Дентальная имплантология по-прежнему переживает период бурного подъема: имплантологией уже занимается каждый седьмой врач-стоматолог. По ориентировочным подсчетам Немецкой ассоциации врачей-имплантологов (DGI), в 2008 году было установлено примерно 950000 имплантатов, а в 2009 г. количество установленных имплантатов превысит 1 миллион. Последняя конференция DGI собрала рекордное число участников — более 2000 человек.

Г-н д-р Акерманн, Вы являетесь известным имплантологом и имеете наилучшую возможность обзора. Каковы Ваши рекомендации для начинающих?

Акерманн: Перед тем, как перейти к учебе на практике, каждый начинающий имплантолог должен пройти ряд вспомогательных учебных мероприятий. Сначала необходим нейтральный и квалифицированный теоретический курс, сопровождающийся прицельными практическими занятиями под руководством специалистов, затем стажировки в клиниках или частных стоматологических кабинетах, специализирующихся на учебных мероприятиях. Следующим этапом после этого, в идеальном случае, является первый шаг в активную имплантологию в форме партнерства во время операций или работы под наблюдением опытного коллеги — подобно прыжкам с парашютом вместе с тандем-мастером.

Г-жа д-р Беренс, каковы Ваши советы для успешной подготовки к работе имплантологом?

Беренс: Возможность оптимальной подготовки дает, например, цикл курсов DGI, включающий также две стажировки и один курс работы под наблюдением, позволяющие обучающемуся врачу приобрести уверенность на практике, благодаря ассистированию при операциях. Кроме того, имеются «Секции имплантологии», дающие возможность обмена опытом с квалифицированными коллегами. Очень полезно и близко к практике также ассистировать при проведении операций у своих пациентов. Такая возможность имеется при клинике Университета Кристиана Альбрехта в г. Киле.

Должна ли имплантология оставаться в компетенции стоматологов, прошедших курсы усовершенствования по челюстно-лицевой хирургии?

Акерманн: Конечно, начальное хирургическое образование более чем целесообразно для того, чтобы можно было отвечать требованиям, предъявляемым к имплантации или аугментации. В таком случае обычно также имеется основной необходимый инструментарий. Остается только приобрести инструментарий, специфичный для определенных систем имплантатов. Многообразие имеющихся на рынке систем имплантатов требует различного «оснащения».

Какие системы имплантатов наиболее предназначены для начинающих имплантологов?

Акерманн: Начинающим имплантологам я бы советовал взять на заметку системы, обладающие обозримым многообразием частей.

Беренс: Я советую коллегам приобретать оборудование в соответствии с опытом, полученным на соответствующих курсах. Например, на мастер-классах, предлагаемых учебной программой Немецкой ассоциации имплантологов, участники могут получить представление о различных системах имплантатов. Объем приобретаемого оборудования должен выбираться в соответствии с тем, в какой мере будут осуществляться оперативные вмешательства, т. е. какие именно операции врач-имплантолог готов выполнять. Некоторые коллеги планируют проводить операции имплантации, но не заниматься аугментацией. В таком случае, соответственно, нет необходимости приобретать инструментарий для проведения синус-лифтинга и остеосинтеза.

К имплантологии относится не только операция по установке имплантата, но и, разумеется, широкая область протезирования на имплантатах, проводимого совместно с зубным техником.

Необходимо ли выбор системы имплантатов обсуждать и согласовывать с зуботехнической лабораторией?

Беренс: Разумеется, требуется согласование с зуботехнической лабораторией, поскольку необходимо совместно планировать лечебные мероприятия. Если врач убедился в надежности определенной системы, то следует ознакомить зубного техника с преимуществами данной системы, а также для себя разъяснить преимущества или проблемы зуботехнической части системы. Только работая «в команде» можно достичь хороших результатов!

Акерманн: В любом случае, при выборе системы имплантатов следует учитывать, что инструментарий, необходимый для изготовления конструкции протезов на имплантатах, должен также быть удобным в пользовании. При этом большую роль, разумеется, играет цена.

Ошибочно предполагаемые выгодные стартовые цены не всегда могут полностью исключать такие неприятные отдаленные последствия, как недостаточная надежность продукта и невысокая точность соответствия отдельных составных частей, а также неопределенные гарантии поставок. Терпеливый сбор информации, а также, возможно, назойливые расспросы предотвращают нежелательные неудачи, недовольство пациентов и вероятные «диалоги» с юристами.

Целесообразно дополнительно к системе имплантатов приобрести, по крайней мере, специальную хирургическую бормашину, а по необходимости — и другое оборудование, например, пьезотом.

Вы упоминаете интересный аспект: ошибочно предполагаемые низкие стартовые цены. У меня такое впечатление, что стоматологов удивляют такие большие различия в ценах и, думая о рентабельности, врачи приобретают более дешевые малоизвестные имплантаты, цена на которые до 75 % дешевле, среди них подделки испытанных систем, под лозунгом «дешевые дентальные имплантаты».

Д-р Маттер, фирма «Straumann» является ведущей фирмой в Германии, производящей имплантаты. Каким образом устанавливается диапазон цен?

Маттер: Вести постоянную инновационную научно-исследовательскую работу, опирающуюся на доказательную медицину, означает нести многолетние, сопряженные с риском, финансовые издержки. Прежде всего, в том случае, когда требуется подтвердить эффективность и надежность продукции исследованиями, еще до выхода продукции на рынок. Не все поставщики так поступают, в частности, когда имеет место плагиат. Необходимые капиталовложения в будущие инновации должны также окупаться актуальными решениями при выпуске продукции, что, разумеется, сказывается на цене.

Предприниматель должен быть готов постоянно вкладывать средства в научно-исследовательскую работу. Фирма «Straumann» расходует для этих целей 5 % прибыли! Кроме того, важно, чтобы фирмы-изготовители осуществляли свою научно-исследовательскую работу совместно с клиниками и университетами всего мира, а также независимыми исследовательскими институтами, которые подбирает ITI (Международная рабочая группа по имплантологии). Только в таком случае весь комплекс мероприятий по развитию продукта, основанный на принципах доказательной медицины — исследования in vitro, преклинические исследования in vivo, клинические исследования, — шаг за шагом может послужить на благо пользователю и пациенту.

Каким образом фирма «Straumann» облегчает врачам-стоматологам начало деятельности в имплантологии?

Маттер: Важным элементом при этом, например, являются образовательные мероприятия, а также программы по повышению квалификации. Фирма «Straumann» совместно с ITI предлагает программу мастер-классов, рассчитанную на любой уровень. Только в 2008 г. было проведено более 650 образовательных мероприятий и мероприятий по повышению квалификации, в которых участвовало более 15 000 врачей. Не менее важными элементами являются компетентная и легко доступная линия прямой связи, компетентный фирменный сервис, помогающий словом и делом, ассистирование при проведении первых операций, а также ряд других услуг, связанных с имплантологией. В заключение, для начинающего имплантолога также не менее важны уверенность и возможность работать с проверенной системой имплантатов, которую можно использовать при любых показаниях. В конце концов, речь идет о том, чтобы дать начинающему имплантологу уверенность и практические навыки для принятия решения сделать первый шаг в имплантологии, а также его успешного осуществления.

Имеет ли система дентальных имплантатов «Straumann» особые преимущества для начинающих имплантологов?

Маттер: Система дентальных имплантатов «Straumann» имеет все предпосылки для успешного начала работы в имплантологии: очень высокое качество, научное документирование в течение длительного времени, гибкость, простоту и надежность. В лице фирмы «Straumann» начинающий имплантолог находит предпринимателя, пользующегося хорошей репутацией и имеющего первоклассную научную поддержку для развития продукции. Существует совсем немного фирм, системы имплантатов которых располагают клинической документацией уже на протяжении 20 лет. Благодаря тому, что развитие продукции основывается на доказательной медицине, пользователю обеспечиваются предсказуемые, эффективные и эстетичные результаты. Кроме того, системы имплантатов Bone- и Soft Tissue предлагают гибкие решения для полного спектра имплантологических операций — и все при помощи только одного комплекта!

Начинающий имплантолог также в процессе своего развития может приобрести все большее количество хорошо подобранных систем «из одних рук»: соответствующие наборы для протезирования, а также наборы для протезирования при помощи систем CAD / CAM, продукцию, предназначенную для работ, связанных с регенерацией кости, костнозамещающие материалы, а в будущем и мембраны. В заключение следует упомянуть имеющуюся десятилетнюю гарантию на случай потери имплантата и возможность в течение десяти лет получить запасные детали, что обеспечивает начинающему имплантологу дальнейшую надежность. Надежность и долговременность, которые может предоставить только поставщик, утвердившийся на рынке.

Госпожа доктор Беренс, какую клиническую ситуацию Вы считаете подходящей для первой имплантации, операцию при полной потере зубов на нижней челюсти или установку одиночного имплантата в «незаметной» области?

Беренс: Я считаю подходящей ситуацией для установки первого имплантата полное отсутствие зубов на нижней челюсти. При установке имплантата в области жевательных зубов верхней челюсти, в большинстве случаев, существует необходимость проведения синус-лифтинга в качестве операции, предшествующей протезированию, либо имеется опасность повреждения стенки гайморовой пазухи. Кроме того, еще нет необходимой натренированности, чтобы достаточно хорошо определять ось при позиционировании имплантата. При операции в области боковых зубов нижней челюсти опасность повреждения нерва больше, чем, например, при проведении операции в области фронтальных зубов. Относительно позиционирования имплантата можно сказать то же самое, что и при проведении операции в области верхней челюсти.

Итак, обладает ли установка двух имплантатов в области, расположенной между двумя нижнечелюстными отверстиями, лучшими предпосылками для проведения первой операции имплантации?

Беренс: Да, в этой ситуации можно наилучшим образом научиться «чувствовать» костную ткань для препарирования при различных ее состояниях.

Вы согласны с этим, господин доктор Акерманн?

Акерманн: Относительно. Каждая первая операция установки имплантата является серьезным шагом. Необходимый уровень диагностики помогает избежать ошибок. Разумеется, провести операцию имплантации в области нижней челюсти, расположенной между двумя нижнечелюстными отверстиями, представляет наименьшую сложность для начинающего имплантолога. Но, согласно моему опыту, показания для таких операций встречаются не настолько часто, как кажется или хотелось бы. Проведение операции имплантации в области жевательных зубов при полном отсутствии зубов на нижней челюсти и умеренной атрофии костной ткани можно также считать относительно «безопасным» для начинающего имплантолога.

Вы также затронули вопрос об операциях по установке имплантата при отсутствии одного зуба. Такую операцию я ни в коем случае не считаю беспроблемной, независимо от того, проводится ли она в «незаметной» или «эстетической» зоне. В этой ситуации вероятность ошибок, возникающих в связи с недостаточностью опыта, очень велика.

В связи с необходимостью правильной оценки ширины имеющегося беззубого участка челюсти, достаточности расстояния имплантата по отношению к соседнему зубу, вертикально сбалансированного положения плеча имплантата и многого другого, вероятность возможных ошибок увеличивается. При проведении операции имплантации на участках челюсти при полном отсутствии зубов обзор лучше и придерживаться анатомических ориентиров легче.

Вы заговорили о «необходимом уровне диагностики для предотвращения ошибок».

Госпожа доктор Беренс, какие мероприятия и специальные методики однозначно являются частью предимплантологической диагностики?

Беренс: К таким методам можно отнести, помимо сбора общего и специального анамнеза пациента, оценку ситуации твердых и мягких тканей, монтаж моделей в артикуляторе при использовании соответствующих воскового (Wax-up) и силиконового (Set-up) макетов. После этого принимается решение по поводу необходимости тех или иных хирургических мероприятий, предшествующих протезированию: например, аугментации, вестибулопластики и т. д.

Акерманн: Кроме того, перед проведением запланированного протезирования на имплантатах у пациентов с заболеваниями пародонта, необходимо составление «индивидуального профиля риска». Выбор применяемых методов диагностики определяется, кроме прочего, в соответствии с собранными данными картины заболевания.

Как именно в Вашей клинике устанавливается «индивидуальный профиль риска»?

Акерманн: Я выделю два вида диагноза, чтобы избирательно описать наш порядок действий. Согласно нашему опыту, одной из критических групп пациентов при запланированных имплантологических вмешательствах являются пациенты с заболеваниями пародонта. Успех операции имплантации у больных с хронической пародонтопатией сопряжен с небольшим риском. Но предвидеть результаты в том случае, когда в исходной ситуации отмечается агрессивный пародонтит, намного сложнее.

В литературе можно найти подтверждение тому, что у пациентов с имплантатами, установленными при таком типе «нагруженной» жевательной системы, значительно чаще отмечается воспаление вокруг имплантата, причины которого часто тяжело выяснить. Исходя из этого, с нашей точки зрения, необходимо уже на этапе диагностики определять наличие характерных видов бактерий (микробиологический тест), а также выяснять при помощи молекулярно-биологических методов риск генетической предрасположенности к воспалению. Это помогает, например, обнаружить генетически заложенный полиморфизм интерлейкина-1.

Какие конкретно выводы можно сделать из анализа для терапии?

Акерманн: В настоящее время ведутся очень противоречивые дискуссии по поводу того, какие можно сделать выводы для принятия решения по поводу возможной терапии — например, устанавливать имплантаты или нет. Настолько же противоречиво обсуждается вопрос, каковы результаты лечения, если решение принимается в пользу установки имплантатов.

Все же мы считаем получение данных такого обследования необходимым для того, чтобы разъяснить пациенту возможные риски и провести у пациентов такие сопровождающие лечебные мероприятия, как «полная дезинфекция полости рта» («Full Mouth Desinfektion»), прицельная антибиотикотерапия, а возможно, также индивидуальное программирование поведения (IMGP). В конечном итоге пациенту необходимо разъяснить его индивидуальную степень риска, связанную с наличием пародонтита и возникновением периимплантита, и эмоционально вовлечь его в планирование пародонтологических лечебных мероприятий, сопровождающих протезирование на имплантатах.

Играют ли роль для предимплантологической диагностики молекулярно-биологические тесты в Вашей клинике?

Беренс: Для предимплантологической диагностики, проводимой обычным образом у пациентов, в анамнезе и результатах клинического обследования которых не отмечается патологии, молекулярно-биологические тесты роли не играют. Возможно, для них и нет показаний, если опираться на данные, указанные в литературе, в соответствии с которыми сроки продолжительности пребывания имплантата в полости рта в 95 % случаев составляют, в среднем, более десяти лет. В литературе также имеются очень противоречивые мнения по поводу патофизиологических вариантов генов, так называемого полиморфизма. Согласно опубликованным исследованиям, проводимым в клинике г. Киля, существенная взаимосвязь между генетической предрасположенностью и возникающим пародонтитом с потерей костной ткани не доказана (Jepsen еt al. 2008). В противовес этому мнению, Lin еt al. 2007 указывают на значительную зависимость между выраженностью интерлейкина-1-В и наступившей маргинальной потерей костной ткани вокруг имплантата. Различие по отношению к контрольной группе было значимым. Аналогичные результаты представлены у A. K. Schlegel. При наличии предрасположенности следует обсуждать вопрос о проведении теста.

Вопрос взаимосвязи между интерлейкином-1-В и реакцией тканей вокруг имплантата, а также исходящей из этого возможной необходимости микробиологической диагностики остается открытым.

Имеется ли на следующий вопрос однозначный ответ: существует ли необходимость в обычной рентгенологической диагностике в период, когда имеется компьютерная томография (СТ) и дентальная трехмерная цифровая томографиия (DVT)?

Акерманн: Прежде всего, скажу, что при проведении многих лечебных мероприятий в имплантологии можно ограничиться только двухмерной рентгенологической диагностикой (прицельные рентгенограммы, ортопантомограммы, боковые телерентгенограммы).

Трехмерная рентгенологическая диагностика является все же разумно расширенной и минимально инвазивной процедурой в предимплантологической диагностике. Разумеется, применять этот метод необходимо только при наличии критических исходных данных обследования, например, значительной атрофии альвеолярного гребня, тяжело определяемых важных анатомических структурах, а также в тех случаях, когда к эстетике предъявляются большие требования.

Беренс: Для предимплантологической диагностики в нашей клинике всегда проводится послойная панорамная рентгенография, этого необходимо придерживаться в качестве стандарта во всех случаях. Поскольку дентальная трехмерная цифровая томография позволяет хорошо видеть детали, то она может быть очень полезна и в нашей клинике находит применение при сложной ситуации с соотношением челюстей, а также, если планируется аугментация при значительной атрофии. Дентальная трехмерная цифровая томография обладает преимуществами по сравнению с компьютерной томографией, поскольку время экспозиции при DVT составляет 8,5 сек. и стоимость метода ниже. Но она показана, например, не во всех случаях проведения синус-лифтинга. В принципе, в имплантологии с использованием компьютерных технологий этот метод оказывает неоценимую поддержку (Heurich et al. 2003).

Придает ли дентальная трехмерная цифровая томография больше уверенности начинающим имплантологам?

Акерманн: Несомненно, трехмерная рентгенодиагностика может быть полезна менее опытным специалистам в начале их деятельности, чтобы помочь им определить, когда есть необходимость в применении этой техники, а когда нет.

Вопрос, на который следовало бы ответить также из судебно-медицинских соображений: необходима ли DVT в качестве «стандартной процедуры» или относится к средству «nice to have»?

Акерманн: Независимо от ведущихся в настоящее время дискуссий и тенденций развития рынка, лечащий врач должен, основываясь на объеме необходимой для него информации, использовать компьютерную томографию (СТ) или дентальную трехмерную цифровую томографию (DVT). В большинстве случаев планирование лучше производить при помощи DVT. Если необходимо очень точное отображение градации яркости или, например, необходима информация для изготовления направляющего шаблона на основе анализа состояния слизистой оболочки, а также костной ткани, то такую возможность дает только СТ.

Я считаю расширенную диагностику при помощи DVT вполне целесообразной, также и за пределами имплантологии (например, в общей челюстно-лицевой хирургии), но в настоящее время должен предостеречь от возведения DVТ в своего рода обязательный стандарт. Могу только сказать, что все хорошо в разумных пределах. Хороший врач очень добросовестно подойдет к решению о целесообразности применения трехмерной рентгеновской диагностики. Четко должна быть определена граница между терапевтической необходимостью и предложением, ориентированным на рынок.

Продолжение следует. В следующем номере журнала «DENTAL MAGAZIN» будет опубликована вторая часть серии статей «Эксперты за круглым столом».

Список литературы мы предоставляем в Интернете по адресу: http://www.dentalmagazin.de(раздел меню: материалы редакции).

Если у Вас появятся вопросы, то отправьте e-mail по адресу: [email protected]

Во второй части серии статей «Эксперты за круглым столом» будет идти речь о выборе срока для операции имплантации, а также о пациентах из группы риска.

http://www.100matolog.com.ua/