Л. Я. Богашова, В. Н. Радлинская
Написание данной статьи вызвано тем, что некоторые практикующие врачи-стоматологи недостаточно четко знают показания к выбору методов лечения перикоронита, в частности: иссечение капюшона, рассечение его и удаление зуба. В нашей практике приходилось лечить серьезные осложнения перикоронита в виде некроза мягких тканей ретромолярной области, остеомиелита лунки, неврита нижнелуночкового нерва и др. после проведенного неправильного лечения: иссечения капюшона или удаления зуба при остром воспалении.
Как одно из нарушений прорезывания зубов наиболее часто встречается затрудненное прорезывание, сопровождающееся воспалением окружающих тканей, — перикоронит.
Затрудненным может быть прорезывание любого зуба, но чаще эта патология наблюдается при прорезывании третьего моляра в возрасте 18-25 лет.
Причинами затрудненного прорезывания можно считать:
По данным Е. А. Магид [2], затрудненное прорезывание зуба мудрости встречается у 54,6 % пациентов, при этом наибольшую угрозу для здоровья и жизни больных составляют такие осложнения как абсцесс, периостит, остеомиелит, флегмоны при несвоевременном лечении заболевания [1].
Воспаление тканей, окружающих зуб, проявляется различным клиническим течением, которое зависит от многих причин и, в первую очередь, от положения зуба в челюсти и толщины слизистой оболочки над зубом, а также в результате активизации обычной микрофлоры полости рта, располагающейся под слизистой оболочкой (капюшоном), в которой преобладают анаэробные и факультативно-анаэробные виды бактерий [3].
В процессе прорезывания нижнего зуба мудрости при правильном его положении в лунке и достатке места в ретромолярном пространстве слизистая оболочка над медиальными буграми постепенно атрофируется и остается над дистальными буграми в виде складки — капюшона, под который попадают остатки пищи, клетки слущенного эпителия, слизь, обильная микрофлора. Все это создает дискомфорт в полости рта, который в дальнейшем сопровождается первым признаком перикоронита — болью.
При обращении пациента к врачу степень помощи зависит от состояния слизистой оболочки над зубом — капюшона. Если слизистая оболочка податлива, тонкая — необходимо хорошо вымыть содержимое капюшона антисептиком (раствор хлоргексидина биглюконат 0,02 %, раствор диоксидина 1 % и др.), обработать слизистую оболочку 3 % раствором йода и назначить полоскания отваром трав после еды. Как правило, этого лечения вполне достаточно для устранения болевого фактора, а зуб далее прорежется безболезненно.
В том случае, если над зубом определяется плотная толстая слизистая оболочка, хорошо прилегающая к зубу, но еще нет воспалительных явлений, необходимо также промыть пространство над зубом антисептиками и произвести хирургическое вмешательство — иссечение капюшона, т. к. плотная и толстая слизистая оболочка будет атрофироваться медленно и создаст условия для развития воспалительного процесса.
Если же больной при возникновении болей сразу не обращается к врачу, в складке слизистой оболочки над зубом создаются благоприятные условия для развития воспалительного процесса: возникает отек, гиперемия, болезненная пальпация, могут быть изъязвления на поверхности слизистой оболочки в результате травмы твердой пищей, верхними зубами, нарушаются сон, аппетит. Выделений из-под капюшона нет, но в дальнейшем, если больной не обращается к врачу, боль усиливается, увеличивается отек тканей ретромолярного пространства и коллатеральный отек, появляется боль при глотании («зубная ангина»), при надавливании на капюшон из-под него появляется гной. Общее состояние больного нарушается, температура тела повышается от 37,5° до 38°С, открывание рта ограничено и болезненно, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. В таком случае в первую очередь необходимо хирургическое вмешательство — рассечение капюшона, независимо от фазы воспаления, не только над жевательной поверхностью зуба, но обязательно рассечь капюшон до ретромолярного треугольника, промыть рану антисептическими растворами, дренировать. Такой больной нуждается в назначении противовоспалительной терапии (группа нимесулида), полоскании полости рта отваром трав (ромашка, календула, шалфей и др.), физиолечении. Как правило, такого лечения достаточно для устранения воспаления [4].
В случае, если возникает болевой фактор, сопровождающийся воспалением окружающих тканей у необследованного больного и нельзя быть уверенным в том, что зуб прорежется, необходимо облегчить состояние больного путем хирургического вмешательства, назначением противовоспалительной терапии. При улучшении общего состояния следует произвести рентгенологическое исследование для выявления положения зуба и состояния костных тканей ретромолярного пространства. При выявлении положений, при которых не может прорезаться третий моляр (неправильное расположение зуба по отношению ко второму моляру или ветви челюсти, смещение его в язычную или щечную стороны или недостаток места для прорезывания третьего моляра) рекомендовать пациенту удаление зуба с целью профилактики воспалительных осложнений в дальнейшем, которые могут проявляться как остро, так и хронически. При хроническом течении воспаления из-под капюшона чаще всего не совсем прорезавшегося зуба при надавливании выделяется гной. На рентгенограмме можно выявить костный карман в большинстве случаев со стороны ветви челюсти.
Такой одонтогенный очаг хронического воспаления нуждается в удалении в связи с тем, что снижает иммунитет больного, в результате чего могут обостриться системные хронические заболевания, возникнуть воспаления оболочек сердца и др.
Далее может возникнуть ситуация, когда третий моляр полностью прорезался, расположен в зубной дуге правильно, но над жевательной поверхностью зуба имеется «язычок» слизистой оболочки, который травмируется при жевании верхними зубами, твердой пищей. В этом случае необходимо иссечение оставшейся части капюшона с дальнейшей диатермокоагуляцией раневой поверхности.
Таким образом, правильно проведенная диагностика заболевания на основании жалоб, объективных данных и результатов рентгенологического исследования позволит своевременно оказать помощь больному и предупредить осложнения.
Литература
1.Бернадський Ю.Й.Основи щелепно-лицевої хірургії і хірургічної стоматології.-К.:Спалах, 2003. — Т. 1. — С. 108-113.
2. Магид Е., Шейнберг В., Житницкий Г. Затрудненное прорезывание нижних зубов мудрости и связанные с ним осложнения. Волгоград, 1970. — 121с.
3. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии/под ред. Член-корр. РАМН В.М. Безрукова, проф. Т.Г.Робустовой.-М.:Медицина,2000. — Т. 1. —С. 302-307.
4. Руководство по хирургической стоматологии / под ред. Героя Соц. Труда, член-корр. АМН СССР проф. А. И. Евдокимова. — М.: Медицина, 1972. — С. 106-111.