Е. Н. Рябоконь, д. м. н., проф., ХНМУ
При исследовании 6 височно-нижнечелюстных суставов у больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, у которых наблюдалось медиальное смещение малого отломка с захождением костных отломков по оси ветви нижней челюсти, получены следующие результаты (рис. 12–20). При исследовании во фронтальной плоскости Т1-взвешенные программы использовали у 6 больных и Т2-взвешенные программы — у 2-х; в аксиальной плоскости Т1-взвешенные программы — у 4-х и Т2- у 2-х; в сагиттальной плоскости Т1-взвешенные программы у 4-х и Т2- у 2-х. Исследование на 5-е сутки после травмы проводили у 1-го больного, на 10–11-е — у 3-х и на 60 сутки — у 2-х.
продолжение; начало см. в № 6, 2009
Во фронтальной проекции при свежих переломах мыщелкового отростка нижней челюсти в области повреждения во всех исследованиях определяется повышение сигнала с обеих сторон кости, которое усиливается в Т2-взвешенном изображении (рис. 17–18). При давности травмы 60 суток повышение интенсивности сигнала от зоны перелома не определялось, а между отломками сигнал был гипоинтенсивным, и расценивалось как минерализация костной мозоли. Четко видна щель перелома. Хорошо определяется расстояние между костными отломками, как по горизонтали, так и по вертикали, степень смещения и захождения отломков (рис. 12). Визуализация крупных смещений обычно не представляет существенных трудностей даже в условиях изоинтенсивности с окружающими тканями. На коронарных срезах хорошо видна суставная головка нижней челюсти, ее наклон и разворот. Можно определить контакт ее с костной основой височной кости.
|
|
||
|
|
||
|
|
|
|
|||||
|
|
|||||
|
|
|
||||
Между отломками определялось более выраженное повышение сигнала, которое уменьшалось при отдалении от зоны перелома. С внутренней стороны ветви нижней челюсти повышение сигнала более интенсивное и его распространение больше вдоль медиального края ветви челюсти. Повышение сигнала от мягких тканей, окружающих ветвь нижней челюсти, с двух сторон имеет неправильную форму без четких границ. Более четкая картина наблюдается при Т2-взвешенном изображении за счет большей контрастности тканей. На фоне гиперинтенсивного сигнала зоны перелома и окружающих мягких тканей четко определяются кортикальные пластинки ветви нижней челюсти в виде темных полос, между которыми находится яркая полоска (губчатое вещество). У 4-х больных в этой проекции структура латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома нечеткая, наблюдается «размытость» рисунка, мышечные волокна не очерчены, межмышечные перемычки не определяются. Эти изменения были больше выражены в области прикрепления латеральной крыловидной мышцы к шейке мыщелкового отростка.
При свежей травме определялось повышение сигнала от собственно жевательной мышцы как в Т1-, так и Т2-взвешенном изображении. Повышение сигнала было больше при применении последних программ. Поперечный размер этой мышцы был увеличен в разной степени, но всегда больше, чем при переломах без смещения. Изменения в мышце сопровождались повышением сигнала от околоушной слюнной железы у 4 больных.
Во фронтальной проекции в 4 случаях определялся гемартроз (рис. 17–18), который виден как резкое повышение сигнала полости сустава в Т2-взвешенном изображении и повышенным сигналом в Т1-взвешенном изображении. Кровоизлияние в сустав определялось и на 10 сутки после травмы. При «несвежей» травме наблюдались такие же изменения, как описанные выше, при рассмотрении смещений малого отломка латерально.
На аксиальных срезах определялись изменения собственно жевательной мышцы и околоушной слюнной железы, описанные выше (рис. 15; 16; 20). Размеры мышцы были увеличены в сравнении с неповрежденной стороной и также выражены, как и при переломах с латеральным смещением меньшего отломка. У всех больных, независимо от давности травмы, выявлено увеличение поперечного размера латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома в разной степени. В 2-х случаях в этой проекции структура латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома нечеткая, наблюдается «размытость» рисунка, мышечные волокна не очерчены, межмышечные перемычки не определяются. Эти изменения также были больше выражены в области прикрепления латеральной крыловидной мышцы к шейке мыщелкового отростка.
Повышение сигнала в области места прикрепления мышцы к мыщелковому отростку не наблюдали, что расценивалось бы как надрывы мышцы. По-видимому, это связано с тем, что при переломе и смещении малого отломка медиально для движения его нет костного препятствия. Тем самым мышца при сокращении не развивает той силы, чтобы произошли микроповреждения ее волокон (разрывы, надрывы и др.).
Во всех случаях отмечено смещение суставной головки нижней челюсти кпереди. В 2-х случаях четко определялся разворот медиального полюса головки нижней челюсти кпереди, а латерального — кзади. В 3-х наблюдениях определялся разворот медиального полюса головки нижней челюсти кзади, а латерального — кпереди. В одном наблюдении разворота суставной головки нижней челюсти не определялось. В этих случаях в области биламинарной зоны выявлено повышение сигнала в Т2-взвешенном изображении за головкой нижней челюсти, это может быть расценено как кровоизлияние и асептическое воспаление при ее повреждении или как заполнение освободившегося пространства кровью в результате смещения головки нижней челюсти кпереди (рис. 20). Также как и на фронтальных срезах, с наружной поверхности ветви нижней челюсти, в области перелома определялся более сильный и распространенный сигнал. На аксиальных срезах также хорошо визуализируется щель перелома, диастаз между отломками и содержимое между ними.
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
В отличие от рентгеновской компьютерной томографии при МРТ, благодаря выраженности тканевой контрастности, зона поражения резко отличается от окружающих нормальных мышц, кости и жировой ткани. МРТ лучше, чем все другие методы, позволяет выявить связь отломков с максилярной артерией.
На сагиттальных срезах хорошо определялось смещение внутрисуставного диска, особенно при свежей травме (рис. 13; 14; 19). В 3-х случаях он был смещен кзади по отношению суставной головки нижней челюсти, в одном случае — кпереди. Гемартроз был виден в 4 случаях. Повышение сигнала на Т2-взвешенном изображении в области биламинарной зоны было в 4-х случаях. В одном наблюдении определялось повышение сигнала в области прикрепления латеральной крыловидной мышцы к шейке мыщелкового отростка. На сагиттальных срезах визуализируется смещение суставной головки нижней челюсти, ее местонахождение, смещение раневого конца малого отломка, который может смещаться по отношению к головке как вперед ее, так и кзади. Также удается увидеть зону перелома, которая имеет повышенный сигнал за счет гематомы, посттравматического отека и воспаления мягких тканей, топографию сосудов.
При исследовании 3 височно-нижнечелюстных суставов у больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, у которых наблюдалось небольшое смещение малого отломка по ширине с сохранением и без сохранения контакта между отломками, получены следующие результаты. При исследовании во фронтальной плоскости Т1-взвешенные программы использовали у 3 лиц и Т2-взвешенные программы — у 1-го; в аксиальной плоскости Т1-взвешенные программы — у 3-х; в сагиттальной плоскости Т1-взвешенные программы — у 2-х. Исследование на 2-е сутки после травмы произведено 1-му больному и на 5–6-е — 2-м.
При исследовании этих видов смещений были обнаружены такие же диагностические признаки, как и при переломах с наружным смещением малого отломка, только менее выраженные (рис. 21–24).
При исследовании 14 височно-нижнечелюстных суставов у больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, у которых наблюдался переломо-вывих мыщелкового отростка и смещение малого отломка под углом к продольной оси ветви нижней челюсти, получены следующие результаты (рис. 25–32). Малый отломок смещался в передне-медиальном направлении к наружному основанию черепа. Угловое смещение до 45° к продольной оси ветви нижней челюсти наблюдалось у 5 больных, больше 45° — у 4-х и под 90° — у 5-ти. Исследование во фронтальной плоскости с использованием Т1-взвешенных программ проводили 12 суставов и Т2-взвешенных программ — 9-ти; в аксиальной плоскости Т1-взвешенных программ — у 13-ти и Т2-взвешенных программ — у 6-ти; в сагиттальной плоскости Т1-взвешенных программ у 12-ти и Т2-взвешенных программ — у 7-ми. Исследование на 2-е сутки после травмы произведено 3 пострадавшим, на 4-е — 3-м, на 5–6-е — 2-м, на 7-е — 3-м, на 9-е — 1-му, на 17-е — 1-му и на 21-е — 1-му.
|
|
||
|
|
При данном виде переломов мыщелкового отростка нижней челюсти определялись наиболее грубые анатомические и функциональные нарушения. Эти изменения затрагивали как ветвь нижней челюсти, так и окружающие ее мягкие ткани и органы. Диагностика данного вида перелома мыщелкового отростка нижней челюсти не затруднительна потому, что грубые анатомические нарушения хорошо видны.
Во фронтальной проекции при переломо-вывихах мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением малого отломка в передне-медиальном направлении наиболее четко эти нарушения выглядят при применении Т2-взвешенных программ (рис. 25, 26). Вдоль продольной оси ветви нижней челюсти в области перелома при свежей травме определяется повышение сигнала с обеих сторон кости, которое усиливается в Т2-взвешенном изображении. Однако эти изменения имеют свою специфику. На Т2-взвешенном изображении с внутренней стороны ветви всегда определяется зона повышенного сигнала треугольной формы с основаниями — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, нижняя поверхность смещенного малого отломка и медиальная крыловидная мышца. С наружной стороны ветви нижней челюсти зона гиперинтенсивного сигнала показана в виде светлой полоски ниже линии перелома. Выше линии перелома сигнал менее интенсивен и имеет округлую форму с нечеткими границами. Хорошо видно место перелома, угол наклона малого отломка и его разворот, наличие контакта между костными отломками или его отсутствие, контакт малого отломка с наружным основанием черепа. Как правило, контакт малого отломка с основанием черепа происходит латеральным полюсом головки нижней челюсти. Почти всегда вокруг смещенной головки нижней челюсти формировалась гиперинтенсивная зона отека, выраженность которого нарастала по мере смещения отломка в область основания черепа. На этих срезах хорошо определяется положение внутрисуставного диска, который может оставаться в полости сустава (4 случая) или смещаться в сторону головки нижней челюсти (рис. 26).
На более глубоких срезах определяется «пустая» нижнечелюстная ямка височной кости, из которой исходит повышенный или резко повышенный сигнал (рис. 26). В нижнечелюстной ямке височной кости может определяться внутрисуставной диск в виде черной полоски на фоне повышенного или резко повышенного сигнала. Нами замечено, что в некоторых случаях определяется резко повышенный сигнал из «пустой» нижнечелюстной ямки височной кости в верхнем этаже сустава, где нижней границей этого свечения является внутрисуставной диск. Ниже внутрисуставного диска сигнал менее интенсивен. Это можно расценить так, что головка нижней челюсти отрывается от внутрисуставного диска и смещается вперед, нарушая целостность нижнего этажа височно-нижнечелюстного сустава. Верхний этаж сохраняет свою целостность, на это указывают четкие границы резко интенсивного сигнала.
При этих видах перелома наиболее грубо и часто повреждается латеральная крыловидная мышца. На фронтальных срезах латеральная крыловидная мышца теряет свойственную ей форму, структуру и размеры (рис. 25). От мышцы исходит повышенный сигнал. Вокруг смещенной головки мыщелкового отростка нижней челюсти определяется повышение сигнала в виде узкой светлой полоски по периметру головки. Ав месте прикрепления латеральной крыловидной мышцы к одноименной ямке мыщелкового отростка сигнал резко не повышен. Медиальная крыловидная мышца имеет повышенный сигнал, чем аналогичная мышца на противоположной стороне. Как и было выше описано, собственно жевательная мышца и околоушная слюнная железа также имеют повышенный сигнал, что говорит о реактивном воспалительном процессе. Попутно были диагностированы заболевания околоушной слюнной железы, которые были у больных до травмы.
При исследовании больной с давностью травмы 21 сутки определялось повышение интенсивности сигнала из полости сустава при резко Т2-взвешенной программе (SE 05–300) и меньшей интенсивности от неповрежденного сустава.
Во фронтальной проекции можно увидеть крупные костные осколки наружной кортикальной пластинки, которые выглядят как темная полоса (за счет минерализации) как на Т1-, так и на Т2-взвешенном изображениях. Костные осколки отчетливо выявлялись только у 1 больного (крупных размеров). Следует отметить, что возможность выявления минерализированных тканей при МРТ значительно ниже, чем при рентгеновской компьютерной томографии.
На аксиальных срезах также определялись изменения собственно жевательной мышцы и околоушной слюнной железы, описанные выше (рис. 27). Размеры мышцы были увеличены в сравнении с неповрежденной стороной. У всех больных, независимо от давности травмы, выявлено увеличение поперечного размера латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома. Структура латеральной крыловидной мышцы нечеткая, наблюдается «размытость» рисунка, мышечные волокна не очерчены, межмышечные перемычки не определяются, в Т2-взвешенном изображении имеет повышенный сигнал. Эти изменения были выражены почти по всей мышце.
 |
Рис. 27. МРТ. Аксиальная проекция. Т2-взвешенное изображение (SE-150). Тот же больной. Последовательные срезы. Изменение структуры и формы правой латеральной крыловидной мышцы (белый крест). Смещение суставной головки нижней челюсти в передне-медиальном |
|
|
||
|
|
||
|
|
|
|
Повышение сигнала в области места прикрепления мышцы к мыщелковому отростку нижней челюсти наблюдалось у некоторых больных, что расценивалось как надрывы мышцы. По-видимому, это связано с более тяжелой травмой сустава и мышцы. При сокращении мышца развивает большую силу, и происходят микроповреждения ее волокон.
Во всех случаях отмечено смещение суставной головки нижней челюсти кпереди и медиально. Расположение головки нижней челюсти при этом виде перелома вариабельно. Но, как правило, латеральный полюс смещенной головки нижней челюсти обращен к наружному основанию черепа с разной степенью ротации вокруг оси. В области биламинарной зоны выявлено повышение сигнала на Т2-взвешенном изображении, которое сливалось с зоной повышенного сигнала от «пустой» суставной ямки. На аксиальных срезах также хорошо визуализируется щель перелома, смещение малого отломка, вокруг которого сзади, медиально и латерально определяется повышенный сигнал. Также хорошо контурируется «пустая» нижнечелюстная ямка височной кости, дающая повышенный сигнал.
На сагиттальных срезах хорошо определялось смещение внутрисуставного диска, который, как правило, находился сзади смещенного малого отломка. Головка нижней челюсти располагалась впереди суставного бугорка височной кости. Лучшая визуализация внутрисуставного диска в этих случаях связана с большей контрастностью тканей, где на фоне повышенного сигнала определяется темная полоска — диск. Уровень контрастности возрастает при применении Т2-взвешенных программ. Визуализируется смещение головки нижней челюсти, ее расположение, нарушение структуры и формы латеральной крыловидной мышцы. Также удается увидеть зону перелома, которая имеет повышенный сигнал за счет гематомы, посттравматического отека и воспаления мягких тканей, топографию крупных сосудов.
При переломо-вывихе мыщелкового отростка нижней челюсти с передним смещением изменения были такими же, как и описанные выше (рис. 28–32). Только в зоне перелома область повышения сигнала была больше по наружному краю височно-нижнечелюстного сустава. Смещение головки нижней челюсти сопровождалось смещением внутрисуставного диска кпереди. Последний находился зажатым между задней поверхностью головки нижней челюсти и передним скатом суставного бугорка височной кости (рис. 32).
Нами также предпринята попытка определить клиническое значение данного вида томографа в дифференциальной диагностике гемартроза. Морфологическим субстратом гемартроза височно-нижнечелюстного сустава является заполнение полости сустава кровью. При рентгенологическом исследовании можно увидеть только расширенную суставную щель, что является косвенным признаком наличия жидкости в полости сустава под давлением. Определение гемартроза по данным традиционного клинико-рентгенологического обследования нередко оказывается затруднительным из-за отсутствия характерных симптомов. МРТ обладает большими диагностическими возможностями в оценке локальных кровоизлияний в полости суставов. С помощью МРТ определялись кровоизлияния в полости сустава, не выявляемые с помощью рентгенографии и компьютерной томографии.
Анализ изображения гемартроза височно-нижнечелюстного сустава показал, что на снимках, взвешенных по Т2, он практически всегда (независимо от размера) отображается как образование с гиперинтенсивным сигналом. Отличить гемартроз от отека (синовиита) на Т2-взвешенном изображении во многих случаях было трудно, так как они дают гиперинтенсивный сигнал. Эту проблему иногда удавалось решить при анализе МР-томограмм, взвешенных по протонной плотности. На таких изображениях гиперинтенсивность сигнала (гемартроза) была значительно менее выраженной, чем на снимках по Т2, что позволило определить воспалительный выпот от крови. Т1-взвешенные изображения оказались значительно менее информативными. Изображение свежей крови на них было изо- либо гипоинтенсивным. Степень давности кровоизлияния в сустав можно установить по интенсивности сигнала. На МР-томограмме отображение крови зависит от состояния молекулы гема (Холин А. В., 1999). Для изображения свежего гемартроза было характерно резкое повышение сигнала в полости сустава.
 |
Рис. 32. МРТ. Сагиттальная томограмма. Тот же больной. Г – головка нижней челюсти, Б – суставной бугорок, Я и черная стрелка – нижнечелюстная ямка, Щ – линия перелома. Белая стрелка – внутрисуставной диск. |
Выявляли различную форму гемартроза: овальную, линзовидную, неправильной конфигурации. На фронтальных срезах гемартроз всегда имел вид линзовидной формы. В сагиттальной проекции имел различную форму (одну из приведенных). Варианты и форма его зависели от смещения малого отломка, смещения внутрисуставного диска и разрыва капсулы сустава в одном или обоих пространствах. Выявление и оценка наличия, формы и варианта гемартроза является важной диагностической задачей в хирургии височно-нижнечелюстного сустава, так как влияет на выбор оперативного вмешательства, объем и оптимальный доступ.
Задачей исследования также была оценка возможностей данного типа томографа в диагностике нормы и патологии капсулы сустава. Неизмененная капсула, формирующая границу раздела между полостью сустава и мягкотканными околосуставными образованиями, изолированно не визуализировалась, т. к. ее изображение сливалось с контурами изображения окружающих структур. Это связано с невозможностью получения тонких срезов. В процессе работы мы исследовали больных с различными заболеваниями, сопровождавшимися выпотом или кровоизлияниями в суставную полость. Наиболее часто кровоизлияния выявляли при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти. При целостности капсулы и гемартрозе на томограммах определялось четкое ограниченное (капсулой) повышение сигнала. Таким образом, внешний контур изображения гемартроза являлся отображением внутренней поверхности околосуставных мягкотканных отделов. При наличии достаточно сильного сигнала от полости сустава с одной стороны и мягкотканного компонента (мышц) — с другой, капсула находилась на границе их раздела. Внутрисуставные связки отдельно не дифференцируются на данном виде аппарата.
Заключение. Проведенное исследование свидетельствует, что МРТ с использованием аппарата «Образ-1» (НПФ «Аз», г. Москва, Россия) является информативным диагностическим методом, позволяющим выявить полиморфную картину изменений тканей и особенностей строения боковой области лица при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти в трех плоскостях, которые нельзя выявить другими методами диагностики. Метод позволяет изучить топографо-анатомическое положение отломков, структуру и повреждение околосуставных тканей, выявить изменения в височно-нижнечелюстном суставе и положение внутрисуставного диска, определить соотношение малого отломка с максилярной артерией и др. Все это имеет немаловажное значение для планирования оперативных вмешательств. Установлен ряд признаков, с помощью которых можно проводить дифференциальную диагностику.
Исследование области височно-нижнечелюстного сустава эффективно при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти без смещения, т. к. изменения внутри полости сустава и окружающих мягкотканных образований не видны на обычных рентгенограммах и поэтому могут оказаться незамеченными при клиническом исследовании.
Использование различных программ с получением изображений, взвешенных по Т1 и Т2, позволяет не только выявить патологическую жидкость в полости сустава, но и определить (с учетом клиники) ее образование (кровь или выпот).
Анатомические детали наилучшим образом отображаются на Т1-взвешенном изображении в силу их более высокой пространственной разрешающей способности. Т2-взвешенные изображения очень чувствительны к содержанию воды в тканях, поэтому на них резче, чем на Т1, проявлялся контраст между гидрофильными структурами и малосодержащими воду анатомическими образованиями. Это позволило детально изучить структуру тканей, определить их границы, контуры, локализацию, протяженность и связь с окружающими структурами и тканями.
Таким образом, МРТ является важным современным высокоэффективным диагностическим методом оценки посттравматических изменений тканей и показана при всех видах переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. МРТ имеет приоритет в постановке окончательного диагноза внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава. В то же время с учетом высокой стоимости МР-томографов эти исследования в настоящее время скорее можно рассматривать как дополнительные, окончательно уточняющие диагноз.
