Магнитно-резонансная томография в диагностике переломов мыщелкового отростка нижней челюсти

Е. Н. Рябоконь, д. м. н., проф., ХНМУ

Своевременность и точность распознавания повреждений височно-нижнечелюстного сустава при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти во многом определяются возможностями визуальной оценки состояния его элементов. Обычно первичная диагностика осуществляется с помощью рентгенографии, позволяющей выявить только признаки повреждения костных структур. Однако определить при этом точное расположение костных отломков и посттравматические изменения мягкотканных структур не удается. Вместе с тем, эти данные имеют чрезвычайно большое значение для проведения адекватного лечения и определения прогноза. Ценные данные могут быть получены с помощью контрастной артрографии, артроскопии, рентгеновской компьютерной томографии и ультразвукового исследования.

Артрография и артроскопия — признанные и широко применяемые в практике методики, позволяющие получить информацию об элементах сустава и их расположении. Контрастная артрография позволяет получить лишь косвенные признаки поражения внутрисуставного диска и связок сустава. Артроскопия является достаточно результативным методом не лучевой диагностики, но является инвазивным методом исследования.

Среди неинвазивных методов диагностики височно-нижнечелюстного сустава и околосуставных тканей все большую значимость в клинической практике приобретает новейший метод — магнитно-резонансная томография (МРТ). Она позволяет четко визуализировать и оценить мягкие ткани, внутрисуставной диск, связки, костный мозг и др. Поэтому наряду с другими методами обследования больных МРТ прочно вошла в клиническую практику и продолжает совершенствоваться. В настоящее время накоплен достаточно большой опыт применения МРТ для визуализации и выявления различных поражений элементов височно-нижнечелюстного сустава и околосуставных тканей. Имеется большой массив публикаций на эту тему, в основном в зарубежной литературе. В настоящем кратком обзоре мы коснемся только применения МРТ при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.

С появлением МРТ, обеспечивающей много преимуществ получения изображения органов, возникли новые возможности в диагностике. Имея определенные преимущества перед рентгеновским и ультразвуковым исследованиями, такие как отсутствие лучевой нагрузки, возможность получения изображения в любой плоскости, высокая разрешающая способность, высокая естественная контрастность мягких тканей, хорошая переносимость и безопасность, МРТ остается одним из наиболее современных методов диагностики.

Термин «МРТ» принят для обозначения процесса производства изображения с помощью компьютера на основе принципа ядерного резонанса протонов. Необходимым условием регистрации сигнала с помощью этой процедуры является присутствие в изображаемом объекте протонов. При применении любого метода лучевой диагностики для обнаружения патологического очага решающее значение имеет его контрастность по отношению к окружающим тканям. На контрастность в МРТ влияют внутренние и внешние факторы. Внутренние факторы присущи каждой ткани. К ним относят протонную плотность, релаксационные времена (Т1 и Т2), химический сдвиг, перфузию, ток жидкости, температуру и вязкость спинов. Среди указанных факторов наибольшее значение имеют протонная плотность и релаксационные времена. Самой высокой протонной плотностью в организме обладает жировая ткань. Она всегда выглядит яркой независимо от выбора импульсной последовательности и ее параметров. Компактная костная ткань, напротив, почти не содержит атомов водорода и всегда выглядит темной. Отсутствие сигнала наблюдается от воздуха. Кровь в сосудах (быстро текущая жидкость) не дает сигнала. Следует иметь в виду, что большинство тканей организма имеет близкую протонную плотность, часто существенно не изменяющуюся в патологических очагах, что затрудняет диагностику на ее основе. В связи с этим, ведущее значение приобретают релаксационные времена Т1 (время спин-решетчатой релаксации) и Т2 (время спин-спиновой релаксации). Они в свою очередь зависят от соотношения в тканях воды (удлиняют), белковых молекул (сокращают), ионов и свободных радикалов (сокращают). Почти любой патологический процесс (опухоль, воспаление и т. д.) сопровождается увеличением внутриклеточной и (или) внеклеточной воды, а следовательно, и удлинением релаксационных времен.

К внешним факторам относят магнитную индукцию, характеристики аппарата и программного обеспечения, радиочастотную последовательность и ее параметры, а также использование специальных контрастных средств. Магнитная индукция неизменна для каждого томографа.

Terheyden H. etal. (1996) исследовали 39 переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с помощью МРТ до лечения в первые 12 часов после травмы. Для диагностики травматических смещений внутрисуставного диска была использована новая классификация, в которой различают три типа A, B, C. Тип А— никакого смещения относительно мыщелкового отломка и нижнечелюстной ямки височной кости нет. Тип B — означает смещение в трансверсальной плоскости, превышающем физиологический диапазон движения. Тип C — означает смещение, как в сагиттальной, так и в трансверзальной плоскостях, которое превышает физиологический диапазон движения внутрисуставного диска. Классифицированные типы смещения не коррелировали точно с вывихом и положением костных отломков. Авторы делают вывод, что тип смещения внутрисуставного диска не может быть предсказан исходя из обычного рентгеновского обследования. Три случая очевидного отрыва внутрисуставного диска от биламинарной зоны авторы диагностировали. Этот вид смещения не представлен в классификации. Отрыв внутрисуставного диска можно диагностировать до операции.

Takaku S. etal. (1996) провели изучение 12 височно-нижнечелюстных суставов у 10 больных с высокими и низкими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти в сроки между 2-ми и 12 днями после травмы, чтобы оценить повреждения внутрисуставных мягких тканей в острой фазе. Суставная капсула и ткани биламинарной зоны были отечные, и от них исходила увеличенная интенсивность сигнала. Разрывы капсулы были распознаны в 8-ми случаях, а в биламинарной зоне — в 6-ти. Все внутрисуставные диски были смещены в передне-медиальном направлении наряду со сломанными мыщелковыми отростками, но разрывы не были распознаны. Во всех случаях высокая интенсивность сигнала была замечена в суставных полостях. Гемартроз был распознан в 6-ти височно-нижнечелюстных суставах во время хирургической репозиции отломков.

Choi B.H. (1997) использовал МРТ для изучения положения и функционирования дисков у 10 больных, имевших двусторонние переломы мыщелкового отростка нижней челюсти и лечившихся консервативным методом. В 7 височно-нижнечелюстных суставах, где костные отломки были расположены в границах нижнечелюстной ямки височной кости, внутрисуставные диски не были смещены и функционировали обычно. В 13 височно-нижнечелюстных суставах, где мыщелковые отростки были смещены медиально и вывихнуты из нижнечелюстных ямок, диски были смещены вместе с головкой нижней челюсти, но сдвигались вместе с ней в течение открывания рта. Выявленная связь между внутрисуставным диском и головкой играет важную роль в восстановлении функции при использовании консервативного лечения у больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.

Oezmen Y. et al. (1998) использовали МРТ для оценки позиции и морфологии внутрисуставного диска, а рентгено-графию — для выяснения выравнивания костных отломков после консолидации у 30 больных. 10 больным проводилось консервативное лечение и 20 — хирургическое. Изучение показало, что анатомическая репозиция отломков при низких переломах со смещением отломков и вывихом мыщелкового отростка хирургическим методом имеет большое значение и пользу для функционального восстановления височно-нижнечелюстного сустава.

Eckelt U. и Klengel S. (1996) исследовали 16 больных (25 переломов шейки мыщелкового отростка) после остеосинтеза минипластинами или винтами. Показано, что в большинстве случаев правильное положение внутрисуставного диска и функция сустава восстанавливается наряду с репозицией отломков.

Sullivan S.M. et al. (1995) диагностировали отрывы внутрисуставного диска у 10 из 13 лиц и смещение в переднем или медиальном направлении. У 2 лиц было повреждение капсулы. У 1 больного не выявлено повреждение мягких тканей височно-нижнечелюстного сустава. Часто диагностировались суставные выпоты. МРТ при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти у больных со смещением отломков или при посттравматических внутренних расстройствах может помогать в определении диагноза и лечении.

Кондилярное ремоделирование после консервативного лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом суставной головки нижней челюсти в период роста было оценено с использованием КТ и МРТ (Sahm G. et al., 1995). При восстановлении мыщелкового отростка наблюдались большие различия. Две части мыщелкового отростка дифференцируются. Одна с и одна без мышечного прикрепления. Медиальная часть представляет маленький отломок, а латеральная часть — костный фрагмент большого отломка. У 1-го из больных при исследовании обнаружен расщепленный мыщелковый отросток. МРТ была лучше при диагностике нарушений латеральной крыловидной мышцы, которая представлена 2 головками, ориентированными одна выше другой. Авторы не подтвердили наблюдение, сделанное в экспериментах, что внутрисуставной диск остается прикрепленным к головке при низких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.

Дергилев А. П. и соавт. (1998) провели МРТ височно-нижнечелюстных суставов у 37 больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Из них у 32 выявлены признаки гемартроза. Авторы делают вывод о целесообразности включения МРТ в комплекс диагностических процедур, выполняемых пациентам с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Получаемая при этом диагностическая информация позволяет проводить лечение, адекватное полученной травме, и ожидать более благоприятного прогноза.

Сысолятин П. Г. и Арсенова И. А. (1999) изучили характер повреждений не только костных элементов височно-нижнечелюстного сустава, но и мягкотканных — внутрисуставного диска и связочно-капсулярного аппарата. Авторы использовали следующие методы лучевой диагностики: рентгенографию нижней челюсти, томографию височно-нижнечелюстного сустава, контрастную артротомо-графию височно-нижнечелюстного сустава, КТ, МРТ. Характер повреждений элементов височно-нижнечелюстного сустава при переломах разных отделов нижней челюсти был следующим. Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти по основанию и шейке часто (в 68,2 ± 5,1 % наблюдений) сопровождались повреждениями внутрисуставного диска и связочно-капсулярного аппарата. Причем смещение внутрисуставного диска было диагностировано в 54,1 ± 5,4 % случаев, а повреждения связочно-капсулярного аппарата в 14,1 ± 3,8 %. Внутрисуставной диск, как правило, смещался кпереди, что сопровождалось его защемлением между головкой нижней челюсти и суставным бугорком. При смещении мыщелкового отростка нижней челюсти кзади ущемлялась биламинарная зона, внутрисуставной диск занимал переднее положение по отношению к головке нижней челюсти. Смещение внутрисуставного диска без повреждения связочно-капсулярного аппарата было характерным, как правило, для переломов с незначительным смещением костных отломков. Повреждения связочно-капсулярного аппарата обычно наблюдались при переломах с вывихом головки нижней челюсти. При внутрисуставных переломах со смещением головки нижней челюсти дислокация и деформация диска были диагностированы в 100 % наблюдений. Для переломов мыщелкового отростка нижней челюсти различной локализации был характерен гемартроз височно-нижнечелюстного сустава, который был диагностирован в 95 ± 2 % наблюдений при обследовании в ранние сроки после травмы, а при переломах нижней челюсти по телу и углу — в 9 ± 2,9 % случаев.

Wu X.G. (1992) с помощью МРТ определили угол между длинной горизонтальной осью головки нижней челюсти и фронтальной плоскостью черепа. В норме он составил 21,2°, при внутрисуставных смещениях мениска — 29,7–33,5°, при грубых деформирующих изменениях в суставе — свыше 35 и 36,5°. Данный метод дает возможность определить латентные, в том числе ранние стадии формирования патологического очага, в частности, асептического некроза (Гринин В. М. и соавт., (1999)).

Таким образом, МРТ является высокоинформативным, неинвазивным и безопасным методом, который можно использовать многократно, как для первичной диагностики, так и в процессе лечения. МРТ позволяет получать изображение в 3-х проекциях (аксиальной, фронтальной и сагиттальной) и способствует уточнению диагноза, от чего зависит выбор адекватного метода лечения. МРТ может быть полезной для расширения уровня понимания относительно изменений мягких тканей, которые встречаются в височно-нижнечелюстном суставе после острой мыщелковой травмы. У больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти дает возможность обнаружить смещения внутрисуставного диска, гемартроз и т. д., не доступные другим методам лучевой диагностики, а при вывихе головки мыщелкового отростка нижней челюсти — разрыв капсулы, смещение диска, повреждение биламинарной зоны и др., т. е. признаки, которые определяют лечебную тактику. При динамическом использовании МРТ удается оценить эффективность проводимого лечения, произвести его коррекцию и своевременно диагностировать рецидивы.

Своевременная ранняя и правильная диагностика переломов мыщелкового отростка нижней челюсти была и остается актуальной проблемой травматологии челюстно-лицевой хирургии, от которой зависит выбор той или иной тактики лечения. Поэтому поиски и разработки новых эффективных способов диагностики переломов мыщелкового отростка нижней челюсти необходимы и оправданы. Большие перспективы в этом отношении открылись благодаря внедрению в клиническую практику компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Новые качества магнитно-резонансных томографов расширили диапазон их диагностических возможностей, сделали доступными для осмотра и обследования ранее не видные образования.

Мы в своих исследованиях пытались выяснить диагностические возможности магнитно-резонансного томографа «Образ-1» (НПФ «Аз», г. Москва, Россия) на различных сроках госпитализации больных, выявить истинные и косвенные признаки, способствующие диагностике перелома и повреждения суставных и околосуставных тканей и органов.

Распределение 55 переломов мыщелкового отростка нижней челюсти по локализации и характеру смещения малого отломка представлены в табл. 1. Приведем изменения, которые обнаруживаются в области ветви нижней челюсти, височно-нижнечелюстного сустава и окружающих их тканей и органов.

При обследовании больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти без смещения отломков (6 височно-нижнечелюстных суставов) использовали Т1-или Т2-взвешенные программы в различных плоскостях (рис. 1–3). При исследовании во фронтальной плоскости Т1-взвешенные программы использовали у 4 больных и Т2-взвешенные программы — у 4; в аксиальной плоскости Т1-взвешенные программы применяли у 5-ти пострадавших, Т2-взвешенные программы — у 3-х. Сагиттальные срезы получали у 2 больных и использовали Т1-взвешенные программы. Исследование через 1 сутки после травмы произведено 1-му больному, на 2-е — 1-му, на 4-е — 2-м и на 5-е — 2-м.

Рис.1. МРТ. Фронтальная проекция.Т2 – взвешенное изображение (SE-150). 2-е сутки после травмы. Посттравматический отек мягких тканей околоушно-жевательной области (белая стрелка). Повышение сигнала в области перелома (черная стрелка)

Рис.2. МРТ. Аксиальная проекция. Т2 – взвешенное изображение (SE-150). 2-е сутки после травмы. Поднадкостничная гематома в области перелома (черные стрелки). М — мыщелковый отросток. Слева — увеличение

Рис.3. МРТ. Аксиальная проекция. Т2 – взвешенное изображение (SE-150). 2-е сутки после травмы. Повышение сигнала в области прикрепления нижней головки латеральной крыловидной мышцы (черная стрелка).М — мыщелковый отросток. Л — латеральная крыловидная мышца. Слева —увеличение

Во фронтальной проекции при свежих переломах в области повреждения мыщелкового отростка определяется повышение сигнала с обеих сторон кости, которое усиливается в Т2-взвешенном изображении (4 больных). Повышение сигнала от мягких тканей имеет неправильную форму без четких границ (рис. 1). У одного больного в области перелома с медиальной и латеральной стороны ветви нижней челюсти визуализировались линзоподобные образования с четкими границами, которые давали сильный сигнал. Вокруг них наблюдалось некоторое повышение сигнала от мягких тканей, как и у предыдущих больных. Это указывает на образование поднадкостничной гематомы в области перелома. Эти гематомы также хорошо определяются и на аксиальных срезах (рис. 2).

В этой проекции определялось некоторое повышение сигнала от собственно жевательной мышцы (у 4 больных) и характеризовалось нами как посттравматичный отек, который лучше видно на Т2-взвешенном изображении (рис. 1). Поперечный размер собственно жевательной мышцы был увеличен в разной степени. Также определялось повышение сигнала от околоушной слюнной железы у 4 больных. Эти изменения хорошо были видны и в аксиальной плоскости.

На Т2-взвешенном изображении во фронтальной проекции в 2 случаях (перелом основания мыщелкового отростка и головки нижней челюсти) был повышен сигнал от губчатого вещества суставной головки. В этой проекции хорошо определяется кровоизлияние в полость сустава (гемартроз), которое визуализируется как резкое (гиперинтенсивное) повышение сигнала от увеличенной в размерах полости сустава в Т2-и повышенным сигналом в Т1 -взвешенном изображении. При этом виде перелома у 3 из 6 лиц (50 %) выявлен гемартроз височно-нижнечелюстного сустава на стороне перелома.

На аксиальных срезах определялись изменения собственно жевательной мышцы и околоушной слюнной железы, описанные выше (рис. 2). В одном случае, у ребенка в сосцевидном отростке височной кости выявлено резкое повышение сигнала в Т2-взвешенном изображении неправильной формы, что расценено как кровоизлияние в воздухоносные ячейки отростка или воспалительный процесс. У 1-го больного (перелом основания мыщелкового отростка) в области прикрепления латеральной крыловидной мышцы к одноименной ямке шейки мыщелкового отростка определялось коронообразное (пламеобразное) повышение сигнала (Т2-взвешенное изображении) (рис. 3). При этом «языки пламени» были направлены между мышечными волокнами и определялись как светлые участки между темными участками мышечных волокон. Это было расценено как воспалительный процесс в области прикрепления мышцы. Возможно, это надрыв мышечных волокон латеральной крыловидной мышцы, происшедший в момент травмы. У больного с переломом головки нижней челюсти также выявлено такое свечение в месте прикрепления латеральной крыловидной мышцы. У одного больного выявлено увеличение поперечного размера латеральной крыловидной мышцы.

Сагиттальные срезы при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти без смещения отломков не дали нам много информации. Следует заметить, что внутрисуставной диск визуализируется не у всех больных на данном виде томографа, что связано с большой толщиной среза. Внутрисуставной диск особенно хорошо видно при кровоизлиянии в полость сустава, где он виден как темная полоска между яркими линзоподобными образованиями сверху и снизу от него или только с одной стороны, что зависит от того, в каком этаже сустава гемартроз. Ни в одном случае на томограммах щель перелома не определялась.

При исследовании 8-ми височно-нижнечелюстных суставов у детей с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти по типу «зеленой ветки» получены следующие результаты. При исследовании во фронтальной плоскости Т1-взвешенные программы использовали у 6-ти лиц и Т2-взвешенные программы — у 5-ти; в аксиальной плоскости Т1-взвешенные программы — у 5-ти и Т2-взвешенные программы — у 3-х; в сагиттальной плоскости Т1-взвешенные программы — у 4-х и Т2-взвешенные программы —у 3-х. Исследование на 3-е сутки после травмы проведено у 1 больного, на 6-8-е — у 4-х и на 16-е — у 1-го.

Во фронтальной проекции при переломах по типу «зеленой ветки» в области повреждения мыщелкового отростка определяется повышение сигнала с обеих сторон ветви нижней челюсти, которое усиливается в Т2 -взвешенном изображении (6 переломов). Причем с внутренней стороны ветви нижней челюсти повышение сигнала более интенсивное и его распространение больше вдоль медиального края ветви челюсти. Повышение сигнала выглядит как полоска светлого цвета. Повышение сигнала от мягких тканей, окружающих ветвь нижней челюсти с двух сторон, имеет неправильную форму без четких границ. В 4-х случаях в этой проекции структура латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома нечеткая, «размытая», мышечные волокна не очерчены.

В 6 случаях определялось некоторое повышение сигнала от собственно жевательной мышцы как в Т1-, так и Т2-взвешенном изображении. Более отчетливо визуализировалось на последних. Поперечный размер этой мышцы был увеличен в разной степени. Изменения в мышце сопровождались повышением сигнала от околоушной слюнной железы в 5 случаях. Эти изменения также хорошо были видны и в аксиальной плоскости.

В этой проекции в 6 случаях из 8 определялся гемартроз, который виден как резкое повышение сигнала полости сустава в Т2-и повышенным сигналом в Т1-взвешенном изображении. Следует заметить, что даже по прошествии после травмы 16 суток на фронтальных срезах определялось повышение сигнала на Т2-взвешенном изображении в полости сустава, что можно расценивать как посттравматический синовиит. В отличие от свежей травмы свечение определялось только в верхнем этаже сустава, т. е. между внутрисуставным диском и нижнечелюстной ямкой височной кости.

На аксиальных срезах определялись изменения собственно жевательной мышцы и околоушной слюнной железы, описанные выше. В 4-х случаях в области биламинарной зоны выявлено резкое повышение сигнала на Т2-взвешенном изображении за головкой нижней челюсти, что расценено как кровоизлияние и асептическое воспаление. Также как и на фронтальных срезах, с внутренней стороны ветви нижней челюсти в области перелома определялся более сильный и распространенный сигнал. У 1-го больного в области прикрепления латеральной крыловидной мышцы к одноименной ямке шейки мыщелкового отростка нижней челюсти определялось коронообразное (пламеобразное) повышение сигнала (Т2-взвешенное изображение). В 4-х случаях выявлено увеличение поперечного размера и нарушение «рисунка» латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома.

Рис.6. МРТ. Фронтальная проекция.Т2 – взвешенное изображение (SE-300). 46-е сутки после травмы.Повышение сигнала в области перелома (белая стрелка). Костная мозоль (черная стрелка). Смещение отломков по ширине, но с восстановлением суставной высоты

Рис.7. МРТ. Фронтальная проекция.Т1 – взвешенное изображение (GE-12). Тот же больной с открытым ртом. 46-е сутки после травмы. Костная мозоль (черная стрелка). Смещение отломков по ширине, но с восстановлением суставной высоты.Г – головка нижней челюсти

При исследовании 9 височно-нижнечелюстных суставов у больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, у которых имелось латеральное смещение малого отломка с захождением отломков по оси ветви нижней челюсти, получены следующие результаты (рис. 4–11). При исследовании во фронтальной плоскости Т1-взвешенные программы использовали у 5 больных и Т2 -взвешенные программы — у 4-х; в аксиальной плоскости Т1-взвешенные программы — у 6-ти и Т2-взвешенные программы — у 4-х; в сагиттальной плоскости Т1-взвешенные программы — у 5-ти и Т2-взвешенные программы — у 4-х. Исследование на 3-е сутки после травмы произведено 3-м больным, на 5–7-е — 3-м, на 9-е — 1-му, на 46-е — 1-му и на 60 сутки — 1-му.

Во фронтальной проекции при этом виде перелома мыщелкового отростка нижней челюсти в области повреждения также определяется повышение сигнала с обеих сторон кости, которое усиливается в Т2-взвешенном изображении (6 случаев). На этих срезах четко видна щель перелома, хорошо определяется расстояние между костными отломками, как по горизонтали, так и по вертикали, степень захождения отломков (рис. 4). Между костными отломками определялось более выраженное повышение сигнала, которое уменьшалось при отдалении от зоны перелома. С наружной стороны ветви нижней челюсти повышение сигнала более интенсивное и его распространение больше вдоль внешнего края ветви челюсти. Повышение сигнала от мягких тканей, окружающих ветвь нижней челюсти с двух сторон, имеет неправильную форму без четких границ. Более четкая картина наблюдается на Т2-взвешенном изображении за счет большей контрастности тканей. На фоне гиперинтенсивного сигнала зоны перелома и окружающих мягких тканей четко видны кортикальные пластинки нижней челюсти в виде темных полос. В 2-х случаях в этой проекции структура латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома нечеткая, «размытость» рисунка, мышечные волокна не очерчены, межмышечные перемычки не определяются. От мышцы определялся гипоинтенсивный сигнал.

В 7 случаях определялось повышение сигнала от собственно жевательной мышцы как в Т1-, так и Т2-взвешенном изображении. Повышение сигнала было больше при применении Т2-взвешенных программ. Поперечный размер этой мышцы был увеличен в разной степени, но всегда больше, чем при переломах без смещения. Изменения в мышце сопровождались повышением сигнала от околоушной слюнной железы в 5 случаях. Эти изменения также хорошо были видны и в аксиальной плоскости.

Во фронтальной проекции в 6 случаях из 9 определялся гемартроз, который виден как резкое повышение сигнала из полости сустава в Т2-и повышенным сигналом на Т1-взвешенном изображении (рис. 5) и зависит от давности травмы.

В 2-х случаях были не свежие переломы мыщелкового отростка нижней челюсти. У одного больного исследование проводили через 46 суток после травмы. Во фронтальной плоскости в Т1-взвешенном изображении в области перелома между костными отломками определялся низкоинтенсивный сигнал, что связано с минерализацией костной мозоли (рис. 7). На Т2 -взвешенном изображении вокруг низкоинтенсивного сигнала от костной мозоли наблюдалось некоторое повышение сигнала окружающих тканях, непосредственно прилежащих к этой области. Это можно расценить как увеличение метаболических процессов в окружающих костную мозоль тканях. На Т2-взвешенном изображении эта зона имеет более выраженное свечение (рис. 6).

При исследовании больного через 60 суток после травмы на Т1-взвешенном изображении в аксиальной плоскости в зоне перелома определялось снижение интенсивности сигнала, что также связано с минерализацией костной мозоли. Также гипоинтенсивный сигнал был и у окружающих зону мозоли тканей. Это наблюдалось на фронтальных и сагиттальных срезах. На сагиттальных срезах определялось смещение головки нижней челюсти к суставному бугорку височной кости, область биламинарной зоны давала изоинтенсивный сигнал. В полости сустава определялся внутрисуставной диск в виде темной полосы, расположенный сзади головки нижней челюсти.

На аксиальных срезах определялись изменения собственно жевательной мышцы и околоушной слюнной железы, описанные выше (рис. 8–10). Размеры собственно жевательной мышцы были увеличены в сравнении с неповрежденной стороной и более выражены, чем при переломах без смещения и по типу «зеленой ветки». В 3-х случаях выявлено увеличение поперечного размера латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома. Также в 4-х случаях выявлено нарушение четкости изображения латеральной крыловидной мышцы. В 4-х случаях отмечено смещение суставной головки нижней челюсти кпереди. В 1-м случае четко определялся разворот медиального полюса головки нижней челюсти кпереди, а латерального — кзади. В одном наблюдении определялся разворот медиального полюса головки нижней челюсти кзади, а латерального — кпереди. В этих 4-х случаях в области биламинарной зоны выявлено резкое повышение сигнала на Т2-взвешенном изображении за головкой нижней челюсти. Это может быть расценено как кровоизлияние и асептическое воспаление или как заполнение этой области кровью освободившегося пространства в результате смещения головки нижней челюсти кпереди. Также, как и на фронтальных срезах, с наружной поверхности ветви нижней челюсти в области перелома определялся более сильный и распространенный сигнал.

У одного больного с переломом основания черепа (средняя черепная ямка) и парезом лицевого нерва на уровне височной кости на аксиальных и фронтальных срезах в сосцевидном отростке определялась зона с высоким сигналом неправильной формы (кровь).

На аксиальных срезах также хорошо визуализируется щель перелома, диастаз между отломками и содержимое между ними (рис. 8 и 9 ), поднадкостничные гематомы (рис. 9).

На сагиттальных срезах определялось смещение внутрисуставного диска (рис. 11). В одном случае он был смещен кзади по отношению к суставной головке нижней челюсти и в 2-х — кпереди. Гемартроз был виден в 4 случаях. Повышение сигнала в Т2-взвешенном изображении в области биламинарной зоны наблюдалось в 4-х случаях. В одном наблюдении определялось повышение сигнала в области прикрепления латеральной крыловидной мышцы к шейке мыщелкового отростка. На сагиттальных срезах визуализируется смещение суставной головки нижней челюсти, ее местонахождение, смещение раневого конца малого отломка, который может смещаться по отношению к головке как вперед ее, так и кзади. Также удается увидеть зону перелома, которая имеет повышенный сигнал за счет гематомы, посттравматического отека и воспаления мягких тканей, топографию крупных сосудов.

Продолжение читайте в следующем номере.

http://www.100matolog.com.ua/