В нашій клініці ми беремо додаткову турботу про нашого пацієнта
Зменшення болю, який супроводжує стоматологічні втручання, становить один із найважливіших аспектів в роботі із дитиною в стоматологічному кабінеті. Хоча місцева анестезія є найчастіше застосованим методом у ліквідації болю, однак існує потреба обмеження інвазивності цих технік і застосування більш комфортних способів введення анестетика.
В цій статті зібрано низку доступних даних, які стосуються місцевих анестезій, що проводяться у дитячій стоматології, та подана характеристика місцевих анестетиків, які найчастіше застосовуються в стоматології, та техніки їх введення.
Боротьба з болем є першочерговим завданням в дитячій стоматології. Найбільш розповсюдженим методом знечулення при проведенні стоматологічних втручань є застосування місцевої анестезії: інфільтраційної та провідникової. Однак часто лікар, який планує виконання анестезії, стикається з певними труднощами. Основним бар’єром є страх пацієнта перед вколом голки. Незважаючи на те, що місцева анестезія дає можливість безболісного виконання втручання, вона викликає сильну стресову реакцію, страх і непорозуміння зі сторони дитини.
З праць Galea випливає, що з 25 ситуацій, що викликають занепокоєння пацієнта, вигляд шприца та голки знаходиться на 4-му місці. Дані з літератури вказують також, що виконання ін’єкції створює стресову ситуацію не тільки у пацієнтів, але також у лікаря, який виконує анестезію. Дослідження Dowera та співавторів показало, що 16 % стоматологів визнали виконання місцевого знечулення у дітей як найбільш стресогенний фактор, що пов’язаний з їхньою стоматологічною практикою. І тільки 6 % анкетованих стверджували, що виконання анестезії не викликає у них стресової реакції незалежно від типів пацієнтів. Існує постійна потреба у пошуку якнайменш інвазивних методів проведення знечулення в стоматологічній практиці. В дитячій стоматології застосовуються середники для анестезії з групи амідів. Максимальна доза анестетика залежить від маси тіла дитини і відповідно має бути нижчою, ніж у дорослих. Максимальна доза в мг на кг маси тіла дитини відповідно:
Після того як анестетик потрапляє в м’які тканини, він частково проникає до системи кровообігу, де зв’язується з білками плазми (в основному, з кислотами Альфа-1-глікопротеїновими та з альбумінами). Атакож частина його попадає до кров’яних тілець. В початковій фазі частинки анестетику захоплюються органами з великим ступенем дифузії (мозок, серце, печінка). В другій фазі починається їх метаболізм і виведення. Метаболізм місцевих анестетиків з групи амідів проходить, в основному, в печінці. Тому існує потреба в модифікації дози у пацієнтів із захворюваннями, які спричиняють знижену метаболічну функцію печінки. Натомість у випадку значного порушення функції печінки необхідна консультація з відповідним спеціалістом. Слід також пам’ятати, що у малих дітей детоксикація хімічних середників є повільнішою, ніж у дорослих, що спричиняє більшу вразливість у плані токсичної дії. Тому в кожному випадку при застосуванні анестетиків у дітей не можна перевищувати їх максимальної дози та слід уникати введення анестезуючого розчину до кровоносних судин. Додавання до місцевих анестетиків вазоконстрикторів подовжує їх дію і, відповідно, зменшує приплив крові в оточуючих тканинах та зменшує його абсорбцію. Зменшеним є також токсичний вплив анестетика за рахунок сповільнення його всмоктування до системи кровообігу. У дітей застосування препаратів для анестезії з вазоконстрикторами має ключове значення з огляду на більшу фракцію викиду серця, збільшений приплив крові, кращу васкуляризацію. У випадку хірургічних втручань вазоконстриктори також анемізують операційне поле. Однак всі вони належать до симпатоміметиків, що мають власні побічні дії, такі як: тахікардія, аритмія, гіпертензія, тремор, головний біль і страх. Дані з літератури вказують, що з метою уникнення вищеперерахованих побічних ефектів не слід використовувати концентрацію епінефрину більше ніж 1:100 000. Треба також пам’ятати, що абсолютними протипоказами для застосування вазоконстрикторів є порушення серцевої провідності, аритмія, порушення коронарного кровообігу, гіпертензія, астма, декомпенсований цукровий діабет, вживання пацієнтами інгібіторів МАО, або трициклічних антидепресантів. У кожному випадку перед введенням анестетика обов’язковим є ретельне збирання анамнезу, розмова з родичами пацієнта на предмет соматичної патології, реакції на лікарські засоби та місцеві анестетики. Алергічні реакції на середники для місцевої анестезії з групи амідів є досить рідкісними. Введення місцевого анестетика повинно передувати відповідному приготуванню дитини. Основним способом поведінки з пацієнтами різного віку є метод Tell-Show-Do (розкажи, покажи, зроби), розроблений Addelson в 1959 році. Суттю цього методу є розповідання дитині, що ми маємо зробити, демонстрація інструменту — чим ми це будемо робити, і способу — як ми це будемо робити. І тільки після цього приступаємо до виконання даної маніпуляції. Традиційне проведення анестезії вимагає модифікації методу Едельсона. Більшість лікарів вважає, що голка не повинна демонструватись малим дітям, оскільки викликає у них надмірний страх. З огляду на це, потрібно пояснити дитині, що вона відчує делікатний укол, показати тільки ватку або тампон, з нанесеним гелем для поверхневої анестезії і після аплікації його виконати ін’єкцію. Однак спроба сховати шприц може бути причиною занепокоєння або збудження дитини. Найкращим рішенням у такому випадку є демонстрація шприца із закритою голкою. Перед виконанням такої маніпуляції необхідною є мотивація пацієнта і пояснення загальних засад застосування місцевої анестезії. Необхідно також поінформувати дитину про відповідні відчуття після проведення анестезії в плані порушення чутливості в даній ділянці обличчя, наприклад, заніміння губи, носа. Інакше це може викликати страх у дитини і втрату довіри до лікаря, який не попередив, що станеться щось дивне з губою пацієнта. Жодна з технік місцевого знечулення не гарантує повного успіху при проведенні анестезії у кожної дитини. Тому ми мусимо дотримуватись певних правил, щоб провести наше втручання якнайменш травматично і безпечно. У випадку виконання анестезії у малих дітей це може бути делікатна фіксація голови і контроль рухів рук дитини. Неконтрольований рух голови і, відповідно, руки оператора може призвести до більшого просування голки в тканини, а викликані цим больові відчуття можуть спричинити тривалу психічну травму у дитини. Необхідно пам’ятати, що навіть дуже прицезійне виконання анестезії пов’язане з певним дискомфортом. З метою зменшення больових відчуттів перед вколом голки в слизову показано поверхневе знечулення 2 % лідокаїном у вигляді гелю. Щоб отримати максимальний ефект, гель має бути нанесений на слизову на час щонайменше 1-2 хвилини. Час дії поверхневої анестезії при застосуванні 2 % лідокаїну — 3-6 хвилин. Застосовуючи середники для місцевого знечулення, слід пам’ятати, що на комфорт маніпуляції впливає швидкість введення і пов’язаний з цим тиск, а також температура і рНцих розчинів. При дуже швидкому введенні анестетика тиск розчину, який виходить з голки, значно перевищує тиск в тканинах, що спричиняє у місці введення механічні пошкодження, а отже зростає ступінь болючості ін’єкції. Час тривалості проведення ін’єкції не повинен бути коротшим, ніж 15 сек. на кожні 0,5 см3 анестетика. Дослідження, проведені Maragakisa і співавторами на групі дітей віком 5-6 років, показали, що пацієнти поводили себе спокійно під час ін’єкцій, якщо час введення 1,8 мл анестетика був у межах 36-161 секунди. Також Jonem та ін. спостерігали зворотній зв’язок між швидкістю введення анестетика і дискомфортом під час цієї маніпуляції. Для ін’єкцій повинні бути застосовані розчини з температурою 21-37о С, в зв’язку з чим анестетик, після виймання його з холодильника, перед введенням необхідно нагріти до цієї температури.
|
Зберігання карпул при вищій температурі збільшує ризик розмноження бактерій, підвищує активність вазоконстриктора в розчині, а також знижує рНрозчину. Чим нижче рНрозчину, тим вищий дискомфорт під час анестезії. Препарати для анестезії відрізняються між собою рівнем pН: 2 % лідокаїн має pНбіля 6,8, а з адреналіном — pН3,2. Введення мінімальної кількості чистого лідокаїну перед ін’єкцією розчину з вазоконстриктором може значно зменшити біль під час ін’єкціії. Незважаючи на високу якість середників для місцевої анестезії, часто виконання ін’єкцій сприймається дитиною, як винятково неприємне. Страх перед вколом голки може повністю зневілювати застосування методик, скерованих на зменшення болю. З цього приводу у дітей з високим рівнем страху буває необхідне застосування фармакологічної премедикації.
Психологічний чинник, яким є надмірний страх, має також вплив на больовий поріг і може бути однією з причин неефективності місцевого знечулення. Іншими словами, причинами неефективності місцевого знечулення є:
 |
В дитячій стоматології для проведення втручань у зв’язку із терапевтичною чи ендодонтичною патологіями зубів фронтальної групи найчастіше застосовуються внутрішньоротові техніки знечулення зі сторони передстінку рота. Деякі автори, враховуючи надмірну болючість проведення анестезій зі сторони піднебіння, пропонують техніку внутрішньо-сосочкової (інтерсептальної) анестезії як доповнення до анестезії з боку передстінку.
Дослідження Oulisa та співавторів показали, що таке знечулення є достатнім для препарування каріозної порожнини, але воно не забезпечує адекватної анестезії для ампутації чи екстирпації пульпи. Тому для досягнення оптимального ефекту у дітей найчастіше застосовуються провідникові анестезії, наприклад мандибулярна.
Отвір на нижній щелепі у дітей, через який входить мандибулярний нерв, знаходиться нижче і глибше на поверхні гілки нижньої щелепи і з розвитком кісток лицевого скелету змінює своє положення.
У дітей до 4-х років він знаходиться нижче жувальної поверхні молочних молярів, а у дітей старших — на рівні жувальної поверхні останнього нижнього моляра.
Технікою, яка дозволяє обмежити кількість анестетика (0,12-0,2 мл на один корінь) і відповідно знизити ризик соматичних ускладнень, є введення анестетика в періодонтальну щілину — інтралігаментарна анестезія. Ця анестезія виконується за допомогою спеціальних шприців, які розвивають великий тиск при введенні анестетика. Цю анестезію можна виконати і традиційним карпульним шприцом, але вона не є такою ефективною. Зона анестезії знаходиться в межах одного зуба. Це зменшує ризик прикусування зубами слизової губи, щоки та язика, що часто трапляється у дітей при застосуванні провідникових анестезій. Цей вид знечулення показаний у дітей з гемофілією, де необхідно уникати глибокого проникання голки в м’які тканини.
Однак недоліком цієї техніки є ризик некрозу міжзубного сосочка, а також пошкодження зачатку постійного зуба, що може негативно вплинути на його мінералізацію при проведенні знечулення молочних молярів. Така небезпека існує у випадку, коли ми маємо резорбцію коренів молочних зубів і зачаток зуба постійного не є забезпеченим кістковою перегородкою, яка відділяє його від молочного зуба.
Протипоказом до цієї анестезії є незакінчене формування верхівки кореня в постійних зубах. Анестезія в цьому випадку може призвести до незворотнього пошкодження цементу кореня у випадку невідповідної техніки проведення.
Місцевим протипоказом є також погана гігієна ротової порожнини, запальні стани в тканинах пародонту та різні запальні процеси навколоверхівкових тканин. Слід пам’ятати, що введення анестетика в таких випадках може призвести до бактеріемії. Тому воно не повинно застосовуватись без прикриття антибіотиків, особливо у пацієнтів з ризиком ендокардиту.
Новинкою в техніці виконання різного виду знечулень є прилади для подачі анестетика, яка контролюється комп’ютером.
Прилад The Wand (USA) має вбудований мікропроцесор, який дозволяє постійно контролювати тиск та швидкість подачі анестетика протягом усього часу проведення анестезії.
Частиною цього обладнання є пластиковий ковпачок, в який вставляється стандартна карпула з анестетиком і який з’єднаний за допомогою тонкого пластикового венфлону з дуже зручним прозорим одноразовим наконечником, який має на кінці голку. Керування приладом здійснюється за допомогою педалі. В залежності від сили притискання на педаль можна контролювати швидкість подачі анестетика. Прилад також має функцію аспірації.
The Wand використовується для проведення будь-якої анестезії, що застосовується для проведення різного виду втручань в щелепово-лицевій ділянці.
Багато авторів вказують на зменшення дискомфорту при проведенні анестезій з використанням приладу Wand. Gipson і співавтори порівнювали анестезію в ділянці верхньої щелепи у дітей віком 5-13 років, виконану апаратом The Wand, та традиційною технікою за допомогою карпульного шприца.
У пацієнтів першої групи (анестезія The Wand) виявилось набагато менше реакцій неспокою в перші 15 сек. ін’єкції в порівнянні з пацієнтами другої групи (зазвичай такими реакціями при традиційній техніці були: плач, неспокійна поведінка, рухи руками, головою, рухи тілом, що змушувало додатково застосовувати методи фіксації дитини для закінчення проведення анестезії). Така різниця у поведінці дитини є ще більш вираженою при проведенні анестезії зі сторони піднебіння.
Дослідження Hochmana, яке було проведене на групі з 50-ти стоматологів, які відзначили в 3 рази менший дискомфорт, пов’язаний з проведенням анестезії приладом The Wand, ніж традиційно з використанням карпульного шприца. Primosh і співавтори звернули увагу на відповідний вибір швидкості подачі анестетика за допомогою приладу The Wand. Їхні дослідження показали, що ін’єкція 0,3 мл анестетика при постійній повільній подачі (1 мл — 161 сек.) була істотно менш болючою, ніж при швидкості 1 мл / 29 сек.
Лікар-стоматолог повинен завжди пам’ятати, що діти є найбільш вимогливою і вразливою групою пацієнтів, і має докласти всіх зусиль, щоб стоматологічне втручання було неболісним або якнайменш болісним.
Ми всі часто забуваємо, що виконання місцевої анестезії вимагає часу і терплячості. Використання поверхневої анестезії, повільне введення анестетика, застосування нових апаратів, таких як The Wand, для оптимізації тиску та швидкості введення анестетика та відповідна техніка забезпечать уникнення дискомфорту та болю під час стоматологічних втручань і сприятимуть налагодженню гарного контакту між пацієнтом і лікарем, формуватиме позитивне ставлення дитини до процедури лікування.
 |