Нижнечелюстная ямка височной кости височно-нижнечелюстного сустава (Часть 5)

Е. Н. Рябоконь, д. м. н., проф., ХНМУ

Задний суставной бугорок (позадисуставной конус, суставной конус)

Задний суставной бугорок — processus articularis posterior (или суставной конус (conus articularis) располагается сзади нижнечелюстной ямки височной кости в виде хорошо выраженного костного образования. Он хорошо развит у антропоидов.

Таким образом, позадисуставной конус (задний суставной бугорок) принимает участие в формировании задней границы нижнечелюстной ямки височной кости и располагается впереди барабанной части височной кости.

Зачатки заднего суставного бугорка появляются на 24 неделе внутриутробной жизни в очень примитивной форме. С последующим развитием всех суставных элементов наблюдается и развитие заднего суставного бугорка. У плодов в 40 недель внутриутробного развития определяется уже хорошо выраженный позадичелюстной конус (Чуприна Л. Ф., 1990).

Таким образом, если сравнивать между собой сроки развития переднего и заднего суставных бугорков височной кости, мы видим, что задний суставной бугорок появляется еще в эмбриональной стадии развития, в то время, как передний только после рождения ребенка (см. статью в предыдущем номере — раздел «Суставной бугорок височной кости»).

Поэтому мы согласны с предположениями, которые основываются на том, что разное функциональное назначение (в различные сроки анте- и постнатального периодов развития) указанных краниальных костных образований предопределяет и различие их морфологических, структурных, биомеханических и др. особенностей.

Развитие переднего и заднего суставных бугорков височной кости идет параллельно, и в тоже время взаимопротивоположно, начиная со стадии внутриутробного развития плода и продолжается в постнатальном периоде, особенно с того периода, когда начинают прорезываться временные зубы и изменяются движения нижней челюсти. Начиная с этого периода жизни ребенка, изменяются движения нижней челюсти, ее статика по отношению к черепу, биомеханика и др. параметры. Это проявляется усилением развития переднего суставного бугорка до полного его развития, которое характерно для каждого конкретного человека в связи с особенностями морфологических и функциональных параметров его челюстно-лицевого аппарата. При этом головка нижней челюсти из физиологической ретрогении (заднее положение в ямке) постепенно начинает смещаться кпереди, т. е. к заднему скату суставного бугорка височной кости. По мере этого перемещения головки нижней челюсти происходит обратное развитие заднего суставного бугорка (позадичелюстного конуса), его атрофия, так как он уже не несет своего главного предназначения.

Основной функцией заднего суставного бугорка является защита позадилежащих анатомических структур (барабанной части среднего уха) от механического давления суставной головки нижней челюсти при ее перемещениях.

Чуприна Л. Ф. (1990) провел морфологические исследования по изучению краниометрических размеров заднего суставного бугорка височной кости (табл. 7 и 8). Автор подчеркивает, что одновременно с редукцией заднего суставного бугорка височной кости наблюдается истончение задних отделов дна нижнечелюстной ямки.

Из данных представленных в таблицах 7 и 8 прослеживается достоверное увеличение как ширины, так и высоты заднего суставного бугорка височной кости начиная с 24 недель антенатального периода.

У новорожденных детей задний суставной бугорок височной кости хорошо развит. По мере развития переднего суставного бугорка височной кости позадисуставной конус атрофируется и остается у взрослых в виде небольшого конусообразного возвышения с широким основанием, не являясь постоянным образованием.

В 9–10-летнем возрасте ребенка задний суставной бугорок еще не полностью редуцирован, а передний уже хорошо развит (Петросов Ю. А. и соавт., 1996). Как отмечают авторы, в этот возрастной период формирование костных элементов ВНЧС в целом завершается, а нижнечелюстная ямка височной кости уже полностью сформирована. Задний суставной бугорок имеет вид небольшого костного выступа, в нем могут обнаруживаться отдельные костно-мозговые пространства, в костном веществе имеются множественные линии склеивания. Тип построения кости — остеонный, хотя повсеместно встречаются вставочные пластинки, из-за чего рисунок кости участками иррегулярный.

Паникаровский В. В. и соавт. (1981) указывают на более поздние сроки окончательного формирования функционально адекватных отношений структур ВНЧС — к 12–14 годам, когда задний суставной бугорок височной кости редуцируется.

Как было указано выше, губчатое вещество наиболее толстым слоем залегает в заднем суставном отростке. Из глубины последнего ячейки губчатого вещества распространяются в виде двух потоков. Один из них, больший, проходит в толще медиального края и вливается в губчатое вещество суставного бугорка. Другой, меньший поток, состоит из нескольких щелевидных ячеек, которые часто входят в ножку скулового отростка височной кости. Толщина костных балок губчатого вещества равняется 470 мк, а диаметр ячеек — 1372 мк (Гинали В. Н., 1966). По классификации Дойникова А. И. (1951) губчатое вещество позадисуставного отростка относится к мелкопетлистому строению.

Классические остеоны компактного вещества продольной осью обращены в двух направлениях — медиальная и дистальная системы. Дистальная система классических остеонов занимает заднюю половину толщины отростка. Остеоны этой системы, отойдя от вершины указанного отростка, вливаются в передний край наружного слухового прохода. Классические остеоны медиальной системы занимают переднюю половину толщины отростка, идут в направлении от его вершины к основанию и вливаются в систему костных трубок свода нижнечелюстной ямки (Гинали В. Н., 1966).

Топографо-анатомическое обоснование в разработке метода однополюсного эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти

При разработке методики операции однополюсного эндопротезирования ВНЧС при лечении больных с переломами головки нижней челюсти была предусмотрена следующая ситуация. Она может возникать тогда, когда по тем или иным причинам в процессе функционирования однополюсного эндопротеза ВНЧС возможна перфорация внутрисуставного диска, и контакт головки имплантата будет происходить с костью нижнечелюстной ямки височной кости. При этом возможна последующая дислокация головки эндопротеза через перфорацию, в среднюю черепную ямку. Это более вероятно при костных заболеваниях ВНЧС с разрушением внутрисуставного диска. Поэтому мы сочли необходимым изучить особенности строения ВНЧС, и, во избежание осложнений, обосновать положение эндопротеза (Рябоконь Е. Н., 2000, 2002).

Рассмотрим нормальное строение элементов ВНЧС, дающее возможность правильно расположить головку нижней челюсти для исключения неблагоприятных последствий однополюсного эндопротезирования.

Важным моментом является знание толщины костной ткани, отделяющей полость черепа от полости сустава, и определение участка расположения головки эндопротеза в нижнечелюстной ямке, в месте с наибольшей толщиной кости. В области нижнечелюстной ямки височной кости расположен наиболее тонкий участок костной ткани, отделяющий латеральный отдел ямки от полости сустава у 60–70 % взрослых. Индивидуальные колебания толщины кости у взрослых составляют 0,2–5,3 мм (Сперанский В. С., 1988). По данным (Гинали В. Н., 1966), толщина свода составляет 1,7 мм и целиком состоит из компактного вещества. В сторону наружной и внутренней границ толщина дна нижнечелюстной ямки постепенно увеличивается и достигает 4,3 мм. Исходя из этих данных, головку эндопротеза необходимо располагать в тех областях, где толщина костной ткани наибольшая, т. е. на наружном и внутреннем участке нижнечелюстной ямки. Нами выбран наружный участок.

Так как в анатомическом образовании — нижнечелюстной ямке — есть щели, важно определить топографию элементов, проходящих через эти щели.

При размещении в нижнечелюстной ямке височной кости имплантата необходимо учитывать ее анатомическое строение (Morgan D. H. и соавт., 1995). Наиболее важны три анатомические структуры, пересекающие fissurа petrotympanicа: челюстная — молоточковая связка, chorda tympani и передняя барабанная артерия. Клинический опыт применения имплантатов, которые закрывают или охватывают эти образования, показывает, что у больных возникают ушные проблемы и др. признаки. Удаление этих имплантатов и размещение устройств, которые не закрывают (охватывают) структуры, в большинстве случаев уменьшает появившиеся признаки (Morgan D. H. и соавт., 1995). Следовательно, головка эндопротеза не должна выходить за пределы данной щели (fissurа petrotympanicа), чтобы не травмировать анатомические образования.

Нижнечелюстная ямка сзади ограничивается задним суставным отростком (позадисуставным отростком) (Воробьев В. и Ясвоин Г., 1936) и барабанной частью височной кости, спереди задним скатом суставного бугорка, медиально остью клиновидной кости, снаружи гребнем скулового отростка височной кости.

Переднюю стенку наружного слухового прохода образует барабанная часть височной кости. Спереди барабанная часть примыкает к чешуйчатой части височной кости непосредственно позади нижнечелюстной ямки. Латерально барабанная и чешуйчатая части срастаются, а медиально между ними сохраняется барабанно-чешуйчатая щель. Эта щель разделяется выступающим краем (отростком) крыши барабанной полости на задний отдел — каменисто-барабанную щель и передний — каменисто-чешуйчатую щель. Каменисто-чешуйчатая щель не содержит ни сосудов, ни нервов. Каменисто — барабанная (глазерова) щель ведет в барабанную полость, через нее выходит ветвь лицевого нерва-барабанная струна и проходят передняя барабанная артерия, барабанные вены, а также передняя связка молоточка (Воробьев В. и Ясвоин Г., 1936; Сперанский В. С., 1988). Так описана глазерова щель во всех анатомических руководствах, кроме (Михеев В. Г. и Цыбулькин А. Г., 1988).

Авторы (Михеев В. Г. и Цыбулькин А. Г., 1988) показали, что высота ости клиновидной кости (медиальная граница нижнечелюстной ямки) составляет 7,9 ± 0,1 мм у мужчин и 5,4 ± 0,2 мм у женщин, а барабанная струна покидает барабанную полость через отверстие, расположенное на 0,3–0,7 (0,5 ± 0,01) мм ниже и латеральнее барабанного отверстия слуховой трубы. Барабанная струна, следовательно, отделена от головки нижней челюсти костным выступом, который, если учесть его высоту, предохраняет нерв от возможного воздействия со стороны головки. К этому следует добавить, что расстояние между головкой нижней челюсти и остью клиновидной кости в зависимости от формы головы составляет от 4 до 11 (7,2 ± 0,1) мм.

Передняя барабанная артерия делится на две ветви. Первая ее ветвь находится на заднемедиальной поверхности капсулы сустава и направляется вверх. Она направляется к средней линии сустава и у места прикрепления капсулы сустава к позадисуставному отростку идет латеральнее и параллельно линии прикрепления капсулы сустава. Вторая ветвь направляется в барабанную полость через каменисто-барабанную щель, медиальнее ости клиновидной кости на 2–5 мм.

Таким образом, барабанная струна находится за пределами нижнечелюстной ямки и расположена медиальнее от нее. Кроме того, нерв отделен от ямки костным образованием — остью клиновидной кости. С медиального края на расстоянии 2–5 мм от ости клиновидной кости через каменисто-барабанную щель в барабанную полость входит вторая ветвь передней барабанной артерии. Из сказанного следует, что наружная часть нижнечелюстной ямки также является выгодной в плане расположения здесь головки эндопротеза.

Следующей важной задачей было определение диаметра, формы и места расположения головки эндопротеза. По данным (Брегадзе Г. В., 1951), абсолютная глубина нижнечелюстной ямки (7,2–11 мм) у взрослых. Наиболее часто эта глубина равна 8,5 мм. По данным (Хоткевич Е. Ф., 1975), у взрослых людей головка нижней челюсти имеет большой (17,2–23,1 мм) и малый (8,1–12,5 мм) диаметр; по данным (Гинали В. Н., 1970), продольный диаметр головки равен 20,06 мм, поперечный — 8,52; по данным (Михеев В. Г., 175) — 15–25 и 6–13 мм соответственно. Исходя из этих данных, диаметры головок изготовляемых эндопротезов определены 8, 10 и 12 мм, форма — сферическая.

Суставной индекс (процентное отношение сагиттального диаметра головки нижней челюсти к поперечному) у взрослых меньше 50 %, а после 55 лет становится больше 50 % (Хоткевич Е. Ф., 1975). Условно взяв отношение в 50 %, получим, что сагиттальный диаметр в 2 раза меньше поперечного. При сагиттальном диаметре головки 10 мм трансверзальный будет равен 20 мм. При использовании искусственной круглой головки эндопротеза диаметром 10 мм она будет в трансверзальном направлении в 2 раза меньше, чем естественная. С этих позиций необходимо определить место размещения головки в нижнечелюстной ямке. Искусственную головку можно расположить с медиальной стороны ямки, и она будет занимать место половины естественной головки нижней челюсти, а с латеральной стороны ямка будет «пустой». При размещении по центру головка эндопротеза будет занимать половину естественной головки нижней челюсти, а с латеральной и медиальной сторон будет одинаковое «пустое» расстояние, равное 1 / 4 диаметра естественной головки с каждой стороны. При расположении с латерального края нижнечелюстной ямки головка эндопротеза будет занимать место половины естественной головки челюсти, а с медиальной стороны ямка будет «пустая».

Скуловой отросток височной кости выступает кнаружи и состоит из двух ветвей (одна отходит от нижнего края наружной поверхности чешуи) и направляется кнаружи и кпереди и соединяется посредством шва с височным отростком скуловой кости (Воробьев В. и Ясвоин Г., 1936). Так как латеральный отдел нижнечелюстной ямки располагается в скуловом отростке височной кости, разрушение костной ткани в этом месте не будет приводить к дислокации головки эндопротеза в среднюю черепную ямку, и она будет смещаться экстракраниально.

Расположение головки эндопротеза с медиальной стороны ямки невозможно при данной конструкции, т. к. его ножку необходимо крепить с внутренней стороны ВНЧС или делать слишком большое смещение головки. Расположение головки по центру ямки не выгодно из-за расположения в этой области самого тонкого участка костной ткани, отделяющего среднюю черепную ямку от полости сустава.

Основой, определяющей долговечность функционирования эндопротеза, является выбор места, способ и вид крепления его к нижней челюсти. Выбрано расположение крепления эндопротеза к наружной поверхности ветви нижней челюсти. На сегодняшний день наиболее жесткой фиксацией эндопротеза к кости является фиксация костными винтами. Весь задний отдел ветви нижней челюсти на расстоянии до 12–15 мм от заднего края безопасен для имплантации фиксирующих приспособлений.

В связи с целесообразностью размещения головки эндопротеза с латерального края нижнечелюстной ямки и крепления эндопротеза с наружной стороны ветви нижней челюсти возник вопрос, как при этих условиях можно сместить головку имплантата как можно латеральнее в нижнечелюстной ямке в наиболее безопасное место. Это оказалось возможно сделать тремя путями (рис. 7–9).

Рис. 7. Смещение головки при увеличении толщины ножки эндопротеза

Рис. 8. Эксцентричное расположение голов- ки эндопротеза

Рис. 9. Угловое расположение эндопротеза

Первый путь — увеличение толщины ножки эндопротеза. При этом вершина шара будет смещаться латеральнее на половину толщины ножки имплантата (рис. 7). Данный вариант может использоваться у всех больных. Второй путь — эксцентричное расположение головки эндопротеза по отношению к ножке. Смещение головки эндопротеза в одну сторону по отношению к ножке ведет к смещению еще латеральнее вершины шара (рис. 8). Этот вариант также можно использовать у всех больных. Третий путь — изменение угла наклона фиксации ножки эндопротеза к ветви нижней челюсти (рис. 9).

По данным (Гершуни Ю. Д., 1986), степень кривизны контуров наружной поверхности ветвей нижней челюсти в различных сечениях может варьировать в широких пределах — от кривизны с радиусом 60 мм, с изогнутостью, обращенной наружу, до кривизны с таким же радиусом, но с вогнутостью, обращенной внутрь (до 1 % мужчин и 9 % женщин, в сечении 10 мм от края ветви нижней челюсти и до 10 % у мужчин и 21 % у женщин в сечении на 15 мм от края ветви нижней челюсти).

Кривизна контуров сечений ветви в целом в зоне расположения ножки эндопротеза варьирует в таких пределах. Кривизну сечений ветви нижней челюсти можно лишь условно сравнивать с формой дуги определенного радиуса, т. к. фактически конфигурация этих контуров гораздо сложнее, однако измеряемые кривые контуров по форме приближаются к сравниваемым дугам.

В связи с этим не для всех больных можно использовать третий путь смещения головки эндопротеза в латеральный край нижнечелюстной ямки височной кости. Этот прием реализуется снятием фрезой большего количества костной ткани ветви в базальных отделах и меньшего в области линии излома (или остеотомии). Формируется углубление в базальных участках ветви, которое плавно переходит к наружной поверхности кости в области щели перелома (или уровня остеотомии). При этом на уровне линии перелома снимаются неровности в пределах кортикального слоя. В результате этого формируется костное ложе для ножки эндопротеза под углом к наружной поверхности ветви нижней челюсти с различным уровнем погружения имплантата в костную ткань (рис. 9). В некоторых случаях необходимо сместить головку эндопротеза внутрь, тогда выше приведенные манипуляции с костью делают наоборот, снимая ее больше в области линии излома.

Таким образом, используя один из этих трех приемов в каждом конкретном клиническом случае, можно расширить возможности смещения головки эндопротеза в латеральную сторону, что будет способствовать уменьшению вероятности осложнений в виде дислокации головки эндопротеза через перфорацию в среднюю черепную ямку.

В работе (Гершуни Ю. Д., 1986) определена ширина черепа над головками нижней челюсти: у мужчин 126 мм, у женщин — 118 мм. Расстояние от наружного мыщелка головки нижней челюсти до наружного края нижнечелюстной ямки по горизонтали равно от 3,42 до 3,5 мм у мужчин и от 2,91 до 3,01 мм у женщин. Установлено также, что в норме наружная часть головки нижней челюсти может располагаться медиальнее либо латеральнее наружного края нижнечелюстной ямки. Таким образом, смещение края головки эндопротеза дальше края нижнечелюстной ямки височной кости (латеральнее) не будет выходить за пределы физиологической нормы.

При расположении эндопротеза в нижнечелюстной ямке нужно стремиться, чтобы контакт головки его с внутрисуставным диском и задним скатом суставного бугорка был как в норме. Физические свойства диска таковы, что он служит амортизатором, смягчающим или нейтрализующим нагрузку. Поэтому при примерке расположения головки эндопротеза в нижнечелюстной ямке его прижимают к диску в центральной части к заднему скату суставного бугорка.

Согласно (Гинали В. Н., 1966) толщина внутрисуставного диска в центральной части равна 1,2 мм, а задний отдел диска имеет толщину 3,52 мм. Согласно (Михеев В. Г., 1975) толщина внутрисуставного диска спереди равна от 1,7 до 3,2 мм, сзади — 2,5–6 мм, медиально — 2–3,6 мм, латерально — 1,8–3 мм, в центре — 0,5–1,4 мм.

Хоткевич Е. Ф. (1975) приводит следующие данные. Самая тонкая часть внутрисуставного диска находится в его середине и составляет 0,7–1,1 мм. В латеральной области толщина диска 1–1,1 мм. Медиально диск толще — 1,1–3,5 мм. Толщина переднего края диска 1,8–3,0 мм. Толщина заднего зависит от высоты суставного бугорка. Чем более высок суставной бугорок, тем он толще и составляет 3,0–4,8 мм. Своеобразная форма внутрисуставного диска и неодинаковая его толщина на различных участках устраняет неконгруэнтность сочленяющихся костных образований. Выпуклая форма головки нижней челюсти способствует приспосабливанию ее к сложной форме суставной поверхности. Верхней поверхностью заднего отдела внутрисуставной диск располагается на дне нижнечелюстной ямки височной кости, а самая выпуклая его часть восполняет ее свод.

Таким образом, в тех случаях, когда головка эндопротеза будет смещаться к своду нижнечелюстной ямки височной кости, между последней и имплантатом сохранится довольно толстый слой, состоящий из задней части внутрисуставного диска. Этот слой будет служить как бы «подушкой», предохраняющей свод нижнечелюстной ямки височной кости от травмы искусственной головкой при смещении ее вверх.

Таким образом, морфологические данные, использованные при конструировании эндопротеза и определении оптимальных его размеров, формы и расположения, позволили теоретически обосновать изложенный подход в разработке метода лечения больных.

http://www.100matolog.com.ua/