Рис. 1. Виды границ базиса пластиночных протезов
В. А. Клемин, В. Н. Куковинец, ДНМУ
Съемные частичные пластиночные протезы относятся к группе нефизиологических зубных конструкций. При соблюдении правил конструирования таких протезов побочные действия сводятся к минимуму. Граница пластиночных протезов является важным конструктивным элементом протезирования, который позволяет повысить жевательную эффективность, рационально распределить жевательную нагрузку, ускорить адаптацию. Ее рациональное расположение является одним из основных элементов успеха ортопедического лечения частичными съемными протезами.
Съемные зубные протезы являются одними из наиболее часто используемых медицинских конструкций в практике ортопедической стоматологии при значительных дефектах зубных рядов. Ими пользуются люди всех возрастов [1, 2, 3]. Они объединяют большую группу стоматологических конструкций применяемых для восстановления целостности зубных рядов.
Различают следующие виды конструкций съемных протезов:
Съемные частичные пластиночные протезы относятся к группе нефизиологических зубных конструкций. Жевательную нагрузку они передают на кость через слизистую. Данные ткани протезного ложа не приспособлены к ее восприятию. Такая неадекватная нагрузка ведет к нарушению жизнедеятельности мягких тканей и атрофии подлежащей костной ткани. Но при соблюдении правил конструирования таких протезов побочные действия сводятся к минимуму [11, 12, 15].
Одной из основных позиций, определяющих эффективность протезирования съемными пластиночными протезами, является расположение его границ.
При нерациональном расположении границы возникают осложнения:
Для детального рассмотрения вопроса конструирования съемного пластиночного протеза в данном аспекте, следует различать дентальную и гингивальную границу базиса (рис.1).
|
Рис. 1. Виды границ базиса пластиночных протезов |
Гингивальная граница располагается на слизистой оболочке альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, а также на небе, проходя по переходной складке в области щеки и внутренней косой линии, а на слизистой неба не доходя 2 мм до линии «А».
При благоприятных анатомических условиях в полости рта, она определяется путем осмотра рабочей гипсовой модели по переходной складке и неба с последующим нанесением выбранного расположения химическим карандашом. Для повышения эффективности протезирования, а также в случаях сильной атрофии альвеолярного отростка и патологии слизистой оболочки, ее формируют путем снятия функционального оттиска.
Дентальная граница проходит по зубам, оставшимся на челюсти. Информация о том, как и где нужно ее располагать, разноречива и, фактически, требует уточнения.
Следует отметить, что в случае использования воскового шаблона для определения центральной окклюзии, первоначально выделяют границу воскового базиса. Она не всегда соответствует границе пластиночного протеза.
До настоящего времени данный аспект не описан во многих основных стоматологических изданиях при изложении вопроса протезирования частичными пластиночными протезами.
При этом в современных изданиях данные параметры указывают очень кратко. Так, в 2005 г. М. М. Расулова, Т. И. Ибрагимова и И. Ю. Лебеденко [6] указывают, что «в области естественных зубов базис располагают ниже клинического экватора. Верхняя граница базиса протеза нижней челюсти проходит выше клинического экватора».
В отечественной литературе к одной из первых публикаций (1960 г.) следует отнести работу А. И. Бетельмана [3], в которой указано: «Тому при визначенні межзубного протеза необхідно врахувати вплив на зміну відчуттів у порожнині рота, а також на чіткість мови хворого. Для кращої фіксації пластинки перекривають не тільки слизову оболонку, але і зуби; на верхній щелепі перекриваються зуби тільки до tuberculum dentale, а на нижній щелепі — більше половини висоти зубів покривавається пластинкою». Тогда как еще в 1951 г. А. И. Бетельман и Б. Н. Бынин [2] в разделе протезирования частичными съемными протезами ничего не писали по этому вопросу [2].
Описывается расположение дентальной границы по анатомическим ориентирам на зубах или в метрических показателях. Так, в основополагающем учебнике Е. И. Гаврилова и др. указаны ориентиры для дентальной границы по анатомическим образованиям: «На нижней челюсти в переднем отделе базис протеза перекрывает зубные бугорки резцов. На верхней челюсти бугорки остаются открытыми и протез лишь прилегает к шейкам зубов. На молярах и премолярах базис располагается несколько ниже экватора зуба на верхней челюсти и выше его на нижней» [4, 6].
Ранее Е. И. Гаврилов и И. Альшиц излагали это так — «На нижней челюсти протез перекрывает зубные бугорки резцов и клыков, на верхней же базис должен прилегать к шейкам зубов лишь на его толщину. На верхней челюсти, в области жевательных зубов, базис оканчивается ниже, а на нижней, наоборот, выше экватора» [5].
В данном ракурсе это описывается его последователями с некоторыми уточнениями границы базисов частичных съемных пластиночных протезов на верхней и нижней челюстях. Как отмечают В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков, Л. М. Мишнев (2003): «… указанные максимальные границы видоизменяются в зависимости от вида прикуса топографии дефектов, количества сохранившихся зубов, высоты клинических коронок зубов, состояния их пародонта, степени атрофии альвеолярной части челюсти, состояния зубов-антагонистов и др.» [12].
Данные параметры дентальной границы базисов частичных съемных пластиночных протезов широко описаны в специальной литературе и другими авторами. М. М. Рожко и В. П. Неспрядько (2003) в свою очередь указывают: «Базис протеза має такі максимальні межі. З язикового боку на нижній щелепі, у ділянці відсутніх і збережених зубів, межа протеза закінчується. На нижній щелепі у фронтальному відділі базис протеза перекриває зубні горбки різців. На верхній щелепі залишаються відкритими і протез лише прилягає до шийок зубів. На молярах і премолярах базис розташовується дещо нижче від пояса зубів на верхній щелепі і вище його — на нижній щелепі» [13].
Несколько иначе это советуют выполнять В. Н. Копейкин с соавторами. Так, В. Н. Копейкин и Л. М. Демнер (1985 г.) указывают, что «на небной стороне базис прилегает к шейкам зубов, покрывая на 1 / 3 высоты коронки (включая небные бугорки) передних и на 2 \ 3 – боковых зубов. В отличие от верхней челюсти, базис протеза на нижней покрывает все оставшиеся зубы на 2 / 3 высоты коронок. Это устраняет возможность оседания протеза и предупреждает травмы слизистой оболочки» [9]. Однако интерпретируя расположение дентальной границы по анатомическим образованиям зуба, В. Н. Копейкин и М. З. Миргазизова (2001 г.) рекомендуют: «В переднем отделе при наличии сохранившихся зубов базис всегда перекрывает зубные бугорки резцов и клыков, а в области премоляров и моляров доходит почти до окклюзионной поверхности. В переднем отделе, у небной поверхности сохранившихся зубов, граница базиса обычно проходит в пришеечной области. В области жевательных зубов граница базиса доходит до клинического экватора сохранившихся зубов» [10].
Хотя в 1967 г. В. Н. Копейкин описывает параметры расположения дентальной границы так: «При наличии передних естественных зубов граница проходит у края зубного бугорка, не перекрывая его. При глубоком прикусе у передних зубов делают вырез, чтобы не было контакта базиса с зубами нижней челюсти. Если имеются коренные зубы, протез покрывает их на 2 / 3 высоты коронок с небной стороны. Базисы протезов на нижней челюсти с язычной стороны покрывают все оставшиеся зубы на 2 / 3 высоты коронки» [8].
Н. Г. Аболмасов, Н. Н. Аболмасов, В. А. Бычков, А. Аль-Хаким (2003) описывают расположение дентальной границы в метрических показателях, а также ориентиров анатомических образований зуба: «Передние зубы при ортогнатическом прикусе перекрывают базисом протеза на толщину восковой базисной пластинки (1,8 мм), а при глубоком прикусе этот участок полностью освобождается от базиса для предупреждения повышения межальвеолярной высоты и чрезмерного давления на межзубные сосочки зубов-антагонистов. Боковые зубы перекрываются базисом протеза на 2 / 3 высоты их коронки, что предупреждает погружение в подлежащие ткани и отслаивание десневого края в пришеечной области естественных зубов, способствует стабилизации протеза и передаче давления на зубы. Базисная пластинка при общей толщине в 1,8 мм несколько увеличивается в местах прилегания к естественным зубам в расчете на последующую коррекцию во время припасовки готового протеза в полости рта пациента. В местах прилегания базиса к естественным зубам (передним и боковым) степень перекрытия последних соответствует 2 / 3 высоты коронки при ортогнатическом прикусе, этим самым увеличивается площадь протезного базиса, улучшается фиксация за счет плотного обхвата каждого зуба, предупреждается его оседание в подлежащую слизистую оболочку и травмирование межзубных сосочков» [1].
Приведенные данные указывают на отсутствие одинаковых интерпретаций по расположению дентальной границы пластиночных протезов.
Эти обстоятельства требуют уточнения и усовершенствования расположения границы частичных пластиночных протезов.
Расположение границы определяет нагрузку на оставшиеся зубы и слизистую оболочку, передающую нагрузку на кость, которая при перегрузке приводит к атрофии альвеолярного отростка, а при адекватном воздействии способствует рациональному функционированию.
Расположение на зубе базиса съемного протеза позволяет передать часть нагрузки на ткани, приспособленные к восприятию жевательной нагрузки — пародонт.
Чем ближе границы к окклюзионной поверхности или режущему краю, тем больше нагрузки на зуб. При этом улучшена фиксация и стабилизация протеза. Месторасположением дентальной границы можно регулировать нагрузку на оставшиеся зубы. Это можно использовать для распределения жевательного давления на слизистую путем индивидуального расположения границы пластиночного протеза.
Учитывая данные обстоятельства, необходимо различать понятия максимального расположение дентальной и гингивальной границ пластиночных частичных протезов.
Для гингивальной границы это расположение края протеза по переходной складке с обходом тяжей, а также уздечек и при расположении базиса на небе в области линии «А» (рис. 2). Максимальная дентальная граница проходит на уровне начала окклюзионной поверхности боковых зубов, а у фронтальных для нижней челюсти до режущих краев и верхних окклюзионных контактов (рис. 3).
 |
Рис. 2. Расположение гингивальной границы частичных пластиночных протезов |
 |
Рис. 3. Расположение дентальных границ частичных пластиночных протезов |
Дентальную границу определяют после обследования моделей в положении центральной окклюзии.
При наличии на челюсти более пяти зубов, у которых отсутствует подвижность и атрофия альвеолярного отростка, дентальную границу целесообразно располагать максимально, а гингивальную можно рационально сократить.
В случае наличия на челюсти одного-трех зубов без патологии, если дентальная граница максимальна, то и гингивальная должна быть максимальной. Если по клиническим обстоятельствам необходимо уменьшить гингивальную границу для исключения функциональной перегрузки, то дентальную также сокращают.
Когда остается один-три зуба и имеется их патологическая подвижность и атрофия кости, дентальная граница сокращена, а гингивальная максимальна.
Максимальная дентальная граница показана у пациентов при заболеваниях пародонта.
Граница пластиночных протезов является важным конструктивным элементом протезирования, который позволяет повысить жевательную эффективность, рационально распределить жевательную нагрузку, ускорить адаптацию. Ее рациональное расположение является одним из основных элементов успеха ортопедического лечения частичными съемными протезами.
Литература
1. Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н. Бычков В. А., А. Аль-Хаким. Ортопедическая стоматология. Москва МедПрес-Информ, 2003 г. — С. 272–273.
2. Бетельман А. И. Бынин Б. Н. Ортопедическая стоматология / Под общей редакцией Бынина Б. Н. Медгиз. — 1951. – М. 389 с.
3. Бетельман А. І. Ортопедична стоматологія. Київ Держ. мед. вид. УРСР. — 1960. — С. 127–131.
4. Гаврилов Е. И., Оксман И. М. Ортопедическая стоматология Изд. «Медицина». Москва. — 1965 г.
5. Гаврилов Е. И., Альщиц И. М. Ортопедическая стоматология. М.: Медицина. — 1970. — С. 207
6. Гаврилов Е. И., Щербаков А. С. Ортопедическая стоматология. М.: Медицина. — 1984. — С. 204.
7. Зубопротезная техника. Учебник / Под редакцией Расулова М. М., Ибрагимова Т. И., Лебеденко И. Ю. — М.: МИА, 2005. — С. 143–145.
8. Копейкин В. Н. и др. Зубопротезная техника. М.: Медицина 1967. — с. 233–234.
9. Копейки В. Н., Демпер Л. М., Зубопротезная техника. М.: Медицина, 1985.— 369 с.
10. Копейкин В. Н., Миргазизов М. З. Ортопедическая стоматология. М.: Медицина. — 2001. — С. 227.
11. Криштаб С. И., Ортопедическая стоматология. — К.: Вища шк. Главное изд-во, 1986. — 339 с.
12. Курляндский В. Ю. Учебник ортопедической стоматологии. М.: Медгиз, 1962. — 592 с.
13. Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Мишнев Л. М., Петербург, СпецЛит. — 2003. — С. 320–321.
14. Рожко М. М., Неспрядько В. П., Ортопедическая стоматология. Київ. — Книга плюс. — 2003. — С. 267–268.
15. Шаргородский Л. Е., Ортопедическая стоматология. — М.: Медгиз., 1953. — 201 с.