НИЖНЕЧЕЛЮСТНАЯ ЯМКА ВИСОЧНОЙ КОСТИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (Часть 3)

Е. Н. Рябоконь, д.м.н., проф., ХНМУ

Суставная поверхность височной кости состоит из нижнечелюстной ямки и суставного бугорка и имеет настолько сложную форму, что характер движений в суставе мало напоминает движения в типичных эллипсоидных суставах (Кудрин И. С., 1968). Автор это поясняет, сравнивая части суставной поверхности на височной кости с различными типами жевания и ВНЧС у животных. Задняя часть представлена ямкой, напоминающей такую же в челюстных суставах хищных животных, передняя часть — суставным бугорком, подобно суставной площадке у жвачных, а средняя часть суставной поверхности, скат между ямкой и бугорком (задний скат суставного бугорка), напоминает такую же суставную поверхность у грызунов. Сложность формы суставной поверхности височной кости связана со сложностью функции жевания у человека, как у всеядного.

Нижнечелюстная ямка состоит из 84 % компактного и 16 % губчатого вещества (Гинали В. Н., 1966).

Строение компактного вещества нижнечелюстной ямки и суставного бугорка ВНЧС на границе макро-микроскопической видимости представляется косыми и классическими остеонами (Гинали В. Н., 1965).

Свод нижнечелюстной ямки в основном состоит из косых остеонов, которые входят в основание суставного бугорка и здесь подразделяются на дистально-скуловую и медиально-подвисочную системы (Гинали В. Н., 1965). Косые костные трубки дистально-скуловой системы исходят из дистального края суставного бугорка и идут по длине последнего. Косые остеоны медиально-подвисочной системы исходят из медиального края суставного бугорка и широким потоком вливаются в подвисочную область. Классические остеоны группируются в латеральном крае суставного бугорка.

Губчатое вещество наиболее толстым слоем залегает в позадисуставном отростке. Из глубины последнего ячейки губчатого вещества распространяются в виде двух потоков. Один из них, больший, проходит в толще медиального края и вливается в губчатое вещество суставного бугорка. Другой, меньший поток, состоит из нескольких щелевидных ячеек, которые часто входят в ножку скулового отростка височной кости. Толщина костных балок губчатого вещества позадисуставного отростка равняется 470 мк, а диаметр ячеек — 1372 мк (Гинали В. Н., 1966). По классификации Дойникова А. И. (1951), губчатое вещество позадисуставного отростка относится к мелкопетлистому строению1*.

Классические остеоны компактного вещества в позадисуставном отростке продольной осью обращены в двух направлениях и потому представляются в виде медиальной и дистальной систем. Дистальная система классических остеонов занимает заднюю половину толщины отростка. Остеоны этой системы, отойдя от вершины указанного отростка, вливаются в передний край наружного слухового прохода. Классические остеоны медиальной системы занимают переднюю половину толщины отростка, идут в направлении от его вершины к основанию и вливаются в систему костных трубок свода нижнечелюстной ямки (Гинали В. Н., 1966).

1* Диаметр ячеек от 0,6 до 1,5 мм — мелкопетлистая структура губчатого вещества, от 1,6 до 3,5 мм — среднепетлистая, от 3,6 до 5 мм — крупнопетлистая.

Нижнечелюстная ямка отграничена от наружного слухового прохода тонкой костной пластинкой, что создает благоприятные условия для перехода патологического процесса с уха на сустав и обратно (рис. 4).

Рис. 4. Взаимоотношения элементов ВНЧС и органа слуха (аксиальный разрез). 1 – внутрисуставной диск; 2 – головка нижней челюсти; 3 – задняя стенка нижнечелюстной ямки височной кости; 4 – полость среднего уха; 5 – наружный слуховой проход;6 – околоушная слюнная железа; 7 – височная кость.

Рис. 5. Топографическое расположение задней стенки нижнечелюстной ямки височной кости с органами среднего с внутреннего уха (по Р. Д. Синельникову).1 – stapes; 2 – n. facialis; 3 – eminentia arcuata; 4 – r. communicans cum plexu tympanico; 5 – n. petrosus major; 6 – n. petrosus minor; 7 – r. tubae; 8 – m. tensor tympani; 9 – plexus caroticus internus; 10 – a. carotis interna; 11 – canalis caroticus; 12 – tuba auditiva ( вскрыта ); 13 – ostium pharyngeum tubae auditive; 14 – m. levator veli palatini; 15 – nn. caroticotympanici; 16 – n. tympanicus; 17 – promontorium; 18 – cavum tympani ( вскрыта ); 19 – processus styloideus; 20 – processus mastoideus; 21 – meatus acusticus externus; 22 – membrana tympani; 23 – plexus tympanicus; 24 – antrum.

Задний свод ямки отделяет ВНЧС от барабанной полости. На всех этапах антенатального и раннего постнатального периода ВНЧС имеет тесные топографо-анатомические взаимоотношения с полостью среднего уха (Чуприна Л. Ф., 1990).

У новорожденных височная кость до конца не сформирована, а внутрикостная часть слухового прохода у них вообще отсутствует и полностью формируется к 4 годам жизни ребенка (Нелипа В. А., 1973; Чуприна Л. Ф., 1990). У новорожденных и младенцев в первые 6 месяцев жизни вход в наружный слуховой проход имеет вид щели за счет плотного прилегания верхней стенки к нижней. Костного слухового прохода, как такового, еще не существует.

Наружные стенки верхней, передней и нижней стенок барабанной полости у плодов ограничены барабанным колечком, концы которого обращены кзади и соединены с наружной пластинкой чешуи височной кости (Нелипа В. А., 1973). К 1,5–2 годам верхний и нижний бугорки барабанного колечка значительно увеличиваются, а затем синостозируют один с другим. Из остальной части барабанного колечка к 4 годам формируется барабанная пластинка, которая ограничивает костную часть наружного слухового прохода спереди. Сзади наружный слуховой проход ограничен наружной пластинкой чешуйчатой части и сосцевидным отростком (Нелипа В. А., 1973).

Следующими причинами тесных топографо-анатомических взаимоотношений является то, что ВНЧС и полость среднего уха имеют общие источники кровоснабжения (о чем подробнее будет сказано ниже). Установлено, что большинство внеорганных сосудов проникают в сустав через верхний отдел задней поверхности капсулы, образуя крупнопетлистую поверхностную и мелкопетлистую глубокую сети. Венозное сплетение сустава широко анастомозирует с венами среднего, наружного уха и слуховой трубы. Большая часть венозной крови, идущей от органов слуха, вливается в венозное сплетение капсулы сустава и лишь затем достигает занижнечелюстной вены (Чуприна Л. Ф., 1990). Автором обнаружены широкие анастомозы между венами ВНЧС и венами среднего уха, наружного слухового прохода, слуховой трубы, а также крыловидным сплетением (Чуприна Л. Ф., 1990).

Согласно III закону Лесгафта, артериальная и венозная системы образуют вокруг сустава сеть, являющуюся связующим звеном между суставом и прилежащими тканями. Следовательно, нарушение кровоснабжения в той или иной части сустава вследствие тромбоза, травмы, находится в прямой зависимости с морфологическими изменениями структурной организации элементов ВНЧС (Чуприна Л. Ф., 1990).

Такие тесные топографо-анатомические взаимоотношения вышеуказанных структур, а также прохождение через дно нижнечелюстной ямки расширенной каменисто-барабанной (глазеровой) щели через которую в полость среднего уха проходят барабанные сосуды, способствует в детском возрасте распространению нисходящей инфекции из среднего уха на ВНЧС при гнойных средних отитах. Поэтому на особом учете должны находиться дети, перенесшие на ранних этапах своего развития воспалительные заболевания уха, что позволяет исключить у них развитие серьезных органических поражений ВНЧС, а также аномалий прикуса, возникающих при этом (Чуприна Л. Ф., 1990).

Золотарева Т. В. и Топоров Г. Н. (1968) указывают, что воспалительный процесс может переходить из наружного слухового прохода на сустав, в связи с анатомическим строением заднего отдела нижнечелюстной ямки височной кости. Это необходимо учитывать в клинической практике при сопоставлении возможных путей распространения инфекции.

Практическое значение, в масштабе рассматриваемых вопросов, имеет знание анатомических отношений передней и нижней стенок хрящевого и костного отделов наружного слухового прохода с ВНЧС.

Наружный слуховой проход делится на кожно-хрящевой и костный отделы. Длина всего наружного слухового прохода составляет в среднем около 35 мм, из которых 21 мм приходится на хрящевой и 14 мм — на костный отдел. Кожно-хрящевой отдел наружного слухового прохода является непосредственным продолжением cavitas conchae. Основу его составляет неполная хрящевая трубка или желоб, открытый кзади и кверху. Этот желоб при посредстве перепончатого образования переходит в трубку, так что только передняя и нижняя стенки этого отдела имеют хрящевой остов, задняя же и верхняя состоят из фиброзной соединительной ткани и кожи. Хрящевой остов на своем протяжении прерывается вертикально идущими щелями (incisurae Santorini), из которых две более постоянные расположены в передней и нижней стенках его и выполнены соединительной тканью (Левин Л. Т. и Темкин Я. С., 2002). Наличие санториниевых щелей, при воспалительном процессе в хрящевом отделе наружного слухового прохода, может проводить к распространению инфекции через названные щели в ВНЧС, околоушную слюнную железу или в окружающие ткани.

Таким образом, с хрящевым слуховым проходом граничит два образования: околоушная слюнная железа и ВНЧС. Первое прилегает непосредственно к нижней стенке хрящевого слухового прохода, частью поднимаясь впереди передней стенки последнего. Присутствие в нижней хрящевой стенке вышеописанных incisurae Santorini облегчает переход воспалительных процессов с железы на слуховой проход и обратно. ВНЧС граничит своей капсулой с внутренним отрезком передней хрящевой стенки прохода, чем и объясняется расширение и сужение просвета хрящевого отдела наружного слухового прохода при открывании и закрывании рта (Левин Л. Т. и Темкин Я. С., 2002).

Чуприна Л. Ф. (1990) обращает внимание на особые топографо-анатомические взаимоотношения ВНЧС с хрящевой частью наружного слухового прохода. При изучении топографо-анатомических распилов области ВНЧС, проведенных через каждые 5 мм, автором обнаружено, что передняя стенка наружного слухового прохода тесно граничит с капсулой челюстного сустава. Снизу к хрящевой части наружного слухового прохода прилегает околоушная слюнная железа. Передняя и нижняя стенки имеют широкие вертикальные щели, количество их различно, от 2 до 6. При проведении распилов на материале разного периода онтогенеза можно наблюдать, как постепенно происходит разделение полости ВНЧС и хрящевой части наружного слухового прохода. В заднем отделе нижнечелюстная ямка отделена от наружного слухового прохода очень тонкой пластинкой, легко повреждающейся при препаровке. Эта пластинка является одновременно нижней и передней стенкой наружного слухового прохода.

В травматологии челюстно-лицевой области более важна топография передней стенки костного слухового прохода, отделяющая слуховой проход от ВНЧС.

Передняя стенка наружного костного слухового прохода граничит с головкой нижней челюсти так, что внутренняя половина последней прилегает к костной, а наружная — к внутренней части хрящевого отдела прохода (Левин Л. Т. и Темкин Я. С., 2002). Таким образом, она является задней стенкой нижнечелюстной ямки височной кости. Благодаря этому всякое движение нижней челюсти вызывает изменение просвета слухового прохода: при открывании рта он расширяется, при закрывании — суживается. Указанные топографические условия также объясняют, с одной стороны, припухание при гнойных процессах в ВНЧС и околоушной слюнной железе передне-нижней стенки слухового прохода, с другой — возможность прорыва гнойного процесса из наружного слухового прохода через эти стенки в ВНЧС и околоушную слюнную железу.

Травматические воздействия на нижнюю челюсть, при которых ее головки смещаются кзади, могут приводить к перелому передней костной стенки наружного слухового прохода. В зависимости от силы удара и анатомических особенностей такие травмы могут приводить не только к переломам передней стенки (без смещения или со смещением костных отломков), но и оскольчатым переломам, когда в просвет прохода смещаются костные осколки или головка нижней челюсти.

Таким образом, для нижней стенки костного слухового прохода имеет значение соседство околоушной слюнной железы, а для передней — ВНЧС.

Нижнечелюстная ямка височной кости служит вместилищем для головки нижней челюсти. Однако суставная поверхность нижнечелюстной ямки представлена задним скатом, гребнем (верхушкой) и у многих людей еще передним скатом суставного бугорка. Эти поверхности покрыты волокнистым хрящом.

Такое покрытие хрящевым слоем поверхности нижнечелюстной ямки, как отсутствие «в глубоких отделах ямки» хрящевого покрова, позволило Егорову П. М. и Карапетяну И. С. (1986) считать, что она не является функционирующим компонентом ВНЧС.

По данным Коннова В. В. (2001) суставная ямка и суставной бугорок покрыты надкостницей, в которой различаются два слоя: внутренний — камбиальный и наружный — фиброзный. В ряде наблюдений на месте надкостницы автор обнаруживал наличие волокнистого хряща, покрытого надхрящницей.

Несвижский С. О. (1950) указывает на возрастные изменения в структуре суставного покрытия указанных образований. Так, в возрасте до 25–30 лет суставная поверхность нижнечелюстной ямки и суставного бугорка не имеет хрящевого покрова и выстланы исключительно надкостницей с хорошо развитыми слоями — камбиальным и фиброзным. После этого возраста вместо камбиального и фиброзного слоев надкостницы обнаруживается слой типичного волокнистого хряща.

Гинали В. Н. (1966) указывает, что в возрасте 25–30 лет ямка выстлана фиброзной соединительной тканью, в которой различаются два направления волокон, расположенных перпендикулярно. Между пучками волокон видны отдельные фиброциты, а хрящевых клеток не обнаруживается. В возрасте от 25 лет и старше на месте фиброзной ткани всегда обнаруживается волокнистый хрящ, представленный пучками коллагеновых волокон, идущих в разных направлениях. Между этими волокнами различаются крупные хрящевые клетки овальной формы.

Важными морфологическими характеристиками, отражающими состояние функции и связанной с ней биомеханики сустава, являются строение, расположение и протяженность фиброзной пластинки, покрывающей сочленяющиеся поверхности суставной ямки и мыщелка. На взгляд Паникаровского В. В. и соавт. (1981), покровная фиброзная пластинка выполняет важные амортизирующую и защитную функции. На протяжении жизни это образование подвергается значительным превращениям, которые отражают как эволюцию взаимоотношения компонентов сочленения, так и изменения самой функции сустава.

Паникаровский В. В. и соавт. (1981) считают, что структурную характеристику фиброзного покрытия сочленяющихся поверхностей следует использовать при морфологическом изучении ВНЧС в качестве важного критерия, для объективной оценки состояния функции сустава. Так, при плоской широкой суставной ямке и слабо развитом бугорке закономерно наблюдалось распространение хорошо развитой покровной фиброзной пластинки далеко за вершину суставного бугорка, что, несомненно, отражает механику экскурсий мыщелка, легко и далеко выходящего за пределы суставной ямки.

Площадь суставной поверхности височной кости также увеличивается с возрастом, но всегда почти в два раза превосходит площадь суставной поверхности головки нижней челюсти (Хоткевич Е. Ф., 1975).

Нижнечелюстную ямку, примерно в дистальной трети, пересекает каменисто-барабанная (глазерова) щель и делит ямку на переднюю — интракапсулярную (внутрикапсулярную) часть, лежащую в полости сустава, и заднюю экстракапсулярную (внекапсулярную) часть, лежащую вне полости сустава. Поэтому интракапсулярная часть нижнечелюстной ямки называется суставной ямкой. Интракапсулярная часть сустава включает также вершину суставного бугорка и, у некоторых людей, часть его переднего ската.

Таким образом, внутрикапсулярная и внекапсулярная части нижнечелюстной ямки височной кости граничат между собой и разделены у каменисто-барабанной (глазеровой) щели капсулой сустава.

Так как в нижнечелюстной ямке есть щели, то важно знать топографию элементов, проходящих через них.

Переднюю стенку наружного слухового прохода образует барабанная часть височной кости. Спереди барабанная часть примыкает к чешуйчатой части височной кости непосредственно позади нижнечелюстной ямки. Латерально барабанная и чешуйчатая части срастаются, а медиально между ними сохраняется барабанно-чешуйчатая щель (fissura tympanosquamosa). Эта щель разделяется ничтожно выраженным выступающим краем (отростком) крыши барабанной полости (tegmen tympani) processus inferior tegminis tympani на задний отдел — каменисто-барабанную щель (fissura petrotympanica) и передний отдел — каменисто-чешуйчатую щель (fissura petrosquamosa). Каменисто-чешуйчатая щель не содержит ни сосудов, ни нервов. Каменисто-барабанная (глазерова) щель ведет в барабанную полость, через нее выходит ветвь лицевого нерва — барабанная струна (horda tympani ) (медиальнее) и проходят передняя барабанная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии), барабанные вены (притоки занижнечелюстной вены), а также передняя связка молоточка (Воробьев В. и Ясвоин Г., 1936; Зернов Д., 1938; Сперанский В. С., 1988; Левин Л. Т. и Темкин Я. С., 2002).

Данные про глазерову щель во всех анатомических руководствах пишут так, как описано выше. Однако исследованиями Михеева В. Г. и Цыбулькина А. Г. (1988) установлены другие данные.

Авторы показали, что барабанная струна покидает барабанную полость через отверстие, расположенное на 0,3–0,7 (0,5 ± ± 0,01) мм ниже и латеральнее барабанного отверстия слуховой трубы. Канал барабанной струны проходит под нижней стенкой костной части слуховой трубы, причем толщина костной стенки между ними колеблется в пределах 0,3–0,7 мм в начале канала и от 0,2 до 0,9 (0,6 ± 0,01) мм в конце его. В 1 / 3 случаев нерв выходит из барабанной полости латеральнее от барабанного отверстия слуховой трубы на уровне верхнего края. Наружное отверстие канала барабанной струны во всех случаях находится вблизи заднего края ости клиновидной кости, так что нерв, покидая канал, располагается на медиальной поверхности этого выступа (рис. 6).

Рис.6. Схема расположения барабанной струны и ости клиновидной кости по Михееву В. Г. и Цыбулькину А. Г. (1988). 1 – скуловой отросток височной кости; 2 – суставной бугорок; 3 – каменисто-чешуйчатая щель; 4 – каменисто-барабанная щель; 5 – ость клиновидной кости; 6 – барабанная струна.

Авторы отмечают, что ость клиновидной кости выражена различно. Ее высота колеблется от2 до 13 (среднее значение — 8,6 ± 0,1) мм, причем малая высота (2–5 мм) встречается значительно реже, чем большая (10–13 мм). Чаще всего, как справа, так и слева, этот размер составляет 6–9 мм. Наблюдается некоторая асимметрия высоты оси. Высота ости клиновидной кости (медиальная граница ямки) больше у мужчин (7,9 ± 0,1 мм), чем у женщин (5,4 ± 0,2 мм). Форма черепа оказывает заметное влияние на высоту клиновидной ости (табл. 4).

Барабанная струна, следовательно, отделена от головки нижней челюсти костным выступом, который, если учесть его высоту, предохраняет нерв от возможного воздействия со стороны головки. К этому следует добавить, что расстояние между головкой нижней челюсти и остью клиновидной кости в зависимости от формы головы составляет от 4 до 11 (7,2 ± 0,1) мм. При долихоцефалии этот размер равен 4–8 мм, а при брахицефалии — 5–11 мм (см. табл. 4). Зависимость расстояния между головкой нижней челюсти и остью клиновидной кости от пола и возраста не выявлена.

Таким образом, полученные этими авторами данные показали, что смещение головки нижней челюсти кзади не приводит к сдавлению барабанной струны, так как нерв находится медиально от сустава и отделен остью клиновидной кости. Этот факт опровергает общепринятое мнение, что при смещении головки кзади происходит травма барабанной струны. При смещении головки медиально ее давление на барабанную струну возможно при минимальных размерах ости клиновидной кости, что у взрослых людей встречается редко, и для этого смещение головки нижней челюсти должно быть весьма значительным — от 4 до 11 мм.

Миняева В. А. (1981) измерила 4 показателя анатомических особенностей нижнечелюстной ямки височной кости на мацерированных черепах. Автор изучала расстояние от центра углубления суставной ямки до переднего отдела каменисто-барабанной щели, толщину барабанной части в области начала каменисто-барабанной щели, длину и ширину каменисто-барабанной щели (табл. 5). Почти во всех случаях размеры измеренных образований справа и слева не были равными. Для расстояния от центра углубления суставной ямки до переднего отдела каменисто-барабанной щели асимметрия выявлена в 60 ± 11 %, для толщины барабанной части в области начала каменисто-барабанной щели — в 80 ± 9 %, для длины этой щели — в 45 ± 11 % и для ширины ее — в 20 ± 9 %.

Лишь для трех показателей существует индивидуальная, но не групповая асимметрия, т. е. с одинаковой вероятностью она может быть как лево-, так и правосторонней. Расстояние от центра углубления нижнечелюстной ямки до переднего отдела каменисто-барабанной щели имеет групповую асимметрию. С высокой вероятностью (Р<0,01) эта величина больше слева.

Разные признаки имеют не одинаковую вариабельность. По возрастанию изменчивости их можно расположить следующим образом: длина щели, расстояние от центра углубления нижнечелюстной ямки до переднего отдела щели, толщины барабанной части и ширины щели. При этом для расстояния от центра и длины щели вариабельность справа существенно (Р<0,001) больше, чем слева (групповая асимметрия индивидуальной изменчивости).

Расстояние от наружного края круглого отверстия до верхнего края скулового отростка над серединой суставного бугорка составляет, по данным Lang J. и соавт. (1984) (цит. по Сперанскому В. С., 1988), у новорожденных 19–21 мм, у взрослых — 32,5–53 мм (в среднем 37–38 мм).

Расстояние от овального отверстия до верхнего края скулового отростка на уровне середины суставного бугорка составляет у новорожденных 13–16 мм, взрослых 34,3 (27–40,5) мм (Lang J. и соавт., 1984 цит. по Сперанскому В. С., 1988). Расстояние от остистого отверстия до верхнего края скулового отростка составляет у новорожденных 15 (13–19) мм, у взрослых — 31 (24–39) мм.

http://www.100matolog.com.ua/