ПО КАКОЙ ПРИЧИНЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ ОБЩИЙ НАРКОЗ В ПОВСЕДНЕВНОЙ ПРАКТИКЕ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА? (Часть 6)

Ганс Зельман

Cтатья предоставлена журналом «Dental Barometer» (№ 5, 2007), ©И. Бичегкуева, перевод пациен

Если зуб не представляется возможным сохранить при помощи пульпотомии или полноценного эндодонтического лечения (эксперименты в данном случае недопустимы, из-за вероятности повторного наркоза через короткий период времени для экстракции «выдвинувшегося» зуба была бы крайне нежелательна), то в таком случае остается только возможность установки несъемного аппарата, сохраняющего место в зубном ряду, или съемного (детского съемного протеза). Об этом говорилось в последнем номере журнала «Dental Barometer».

Если отсутствует зуб

В настоящее время врач-стоматолог, приложив немало усилий, имеет возможность при помощи эндодонтических мероприятий (пульпэктомии и пульпотомии) сохранить на первый взгляд «безнадежные» кариозные молочные зубы. Такие зубы обеспечивают сохранение места в зубном ряду для постоянного зуба до его прорезывания. Но иногда, к сожалению, такой молочный зуб подлежит удалению:

в случае гангренозных изменений в пульпе и наличия свища;
при отсутствии ретенции для воcстановительной пломбы и невозможности дальнейшего покрытия зуба коронкой.

В области фронтальных зубов в подобной ситуации изготавливается, в большинстве случаев, детский съемный протез. Для проведения такой терапии при потере фронтальных молочных зубов существуют следующие основания:

эстетико-оптические;
фонетические (произношение звуков);
физиологические.

При потере молочных моляров возникает совсем иная ситуация. Боковые зубы имеют тенденцию к мезиализации, что приводит к смещению соседних зубов в сторону образовавшегося дефекта зубного ряда. Часто это приводит к уменьшению расстояния между зубами, ограничивающими дефект, что вызывает тяжелые последствия для прорезывания постоянных зубов. Возникновение сложных ортодонтических проблем, таким образом, непосредственно связано с преждевременной потерей молочных моляров.

Съемный ортодонтический аппарат с кламмерами — не лучший вариант

Рис. 1. В комплект DeNovo входят: ассортимент
колец для верхней и нижней челюсти, соответствующие полые скобы для сохранения промежутка между зубами и специальные щипцы для обжимания скобы ("Crimp")

Рис. 2. Демонстрация на фантомной модели ("Dummy"). Отсутствует жевательный зуб

Рис. 3. Установка префабрицированной коронки

Рис. 4. Вид установленного аппарата, сохраняющего место в зубном ряду

Рис. 5. Реальность: остатки корня зуба 52, промежуток между зубами, а также остатки корня зуба 54. Зуб 53 поражен
кариесом, но его еще можно сохранить

Рис. 6. Состояние после удаления остатков корней зубов 52 и 54. Зуб 33 запломбирован,на зуб 55 установлена коронка

Рис. 7. Примерка соответствующего кольца

Рис. 8. Вид аппарата, сохраняющего место в зубном ряду через многие месяцы после его установки. Зубной налет отсутствует, благодаря интенсивной гигиене полости рта

Рис. 9. Несущую полую скобу обязательно необходимо укоротить при помощи сепарационного диска

Рис. 10. Проволоку, используемую для сохранения промежутка между зубами, необходимо, разумеется, соответствующим образом укоротить кусачками

Рис. 11. Проволочная петля вставляется
в отверстия полой скобы

Рис. 12. Надежная фиксация проволочной петли при помощи обжатия полой скобы ("crimpen")

Рис. 13. Держатели д-ра Sellmann нашли широкое применение при проведении стоматологических вмешательств под общим наркозом

Рис. 14. Книга д-ра Sellmann — подробное руководство для проведения лечения под общим наркозом

Распространенным в Германии методом лечения при потере молочных моляров, для предотвращения смещения зубов, ограничивающих дефект, является изготовление съемного ортодонтического аппарата, сохраняющего место в зубном ряду. Но каждому врачу-стоматологу знакомы проблемы, связанные с готовностью пациентов содействовать проведению лечения. Такой ортодонтический аппарат чаще носится в кармане или остается лежать в ванной комнате, чем используется по назначению в полости рта. Конечно, оптимальной была бы установка несъемной ортодонтической системы. Может быть, читатели предполагают, что такой системы для молочных зубов не существует? Такие системы имеются в распоряжении врача-стоматолога! Автор хотел бы представить имеющуюся систему и объяснить, как ее использовать со следующей оговоркой: сделанные фотографии, возможно, получились не лучшего качества, поскольку автор всегда стремился максимально сократить время наркоза. Иногда лечение сопровождается кровотечением и не представляется возможным получить фото оптимального качества. Просьба к читателям: необходимо учитывать, что из этических соображений автору приходилось прежде всего думать о состоянии маленьких пациентов, а затем уже о качестве сделанных фотографий.

Две системы

Из ортодонтической практики известно, что кольца, цементируемые на зуб, выполняют различные функции. Часто они служат элементом для крепления дуги с целью обеспечения передвижения зубов. Напротив, целью установки несъемного аппарата, сохраняющего место в зубном ряду, является предотвращение перемещения зубов.

Механизм действия такого аппарата совсем прост. На зуб крепится кольцо со скобой. Затем в два отверстия небольшой полой скобы вставляется приспособление из проволоки, обеспечивающее сохранение расстояния между зубами. Проволока предварительно укорачивается соответствующим образом. После придания проволочной петле необходимой длины, ее необходимо продеть в отверстия полой скобы и закрепить, обжимая скобу при помощи специальных щипцов, не меняя при этом форму проволоки. Вот и вся техника. Альтернативой описанному методу являются префабрицированные коронки из специальной инструментальной стали, к которым предварительно припаяна полая скоба. Такие коронки особо применимы в тех случаях, когда молочные моляры имеют настолько обширные кариозные поражения, что для сохранения зубов показано их покрытие коронками. Метод установки префабрицированных коронок из специальной инструментальной стали подробно описывается в вышеупомянутой книге.

Если прорезывается постоянный зуб

На проводимых автором учебных семинарах часто задается вопрос, что делать, если под аппаратом, сохраняющим место в зубном ряду, начинает прорезываться новый, постоянный зуб. Порядок действий в таком случае совсем прост. Необходимо обрезать кусачками проволоку аппарата, сохраняющего место в зубном ряду. Затем сгладить участок, где была обрезана проволока.

Но есть еще более элегантный метод, который является, с одной стороны, дешевым, а с другой стороны, не мешает прорезыванию постоянного зуба. Если молочный моляр настолько разрушен, что подлежит удалению, то, в большинстве случаев, соседний зуб также значительно поражен кариесом. Для сохранения такого зуба возникает необходимость покрыть его префабрицированной коронкой. На эту префабрицированную коронку можно без особых трудностей, как и на зуб, не покрытый коронкой, зафиксировать кольцо с проволочной петлей, обеспечивающей сохранение места в зубном ряду. Когда в области установленного аппарата начинает прорезываться постоянный зуб, то необходимо полностью снять кольцо с петлей из проволоки при помощи специально предназначенных для этих целей щипцов.

Автор хотел бы добавить, что префабрицированные коронки в большинстве случаев устанавливаются на значительно пораженные кариесом зубы. Для лечения глубокого кариеса в молочном прикусе нецелесообразно применять методы непрямого и прямого покрытия пульпы зуба, поскольку реакция молочных зубов является иной. По всем правилам, с целью избежания дальнейшего поражения пульпы, в таких случаях показана пульпотомия.

Частная медицинская услуга

Несъемный аппарат для сохранения места в зубном ряду больше не относится к «кассовым» услугам (не оплачивается страховыми больничными кассами). Также исключена из ВЕМА(критерий оценки различных стоматологических вмешательств и этапов лечения в пунктах, каждому этапу лечения соответствует определенный номер ВЕМА— позиция. Каждому пункту соответствует определенная цена в евро, различная для каждой отдельной земли в Германии — прим. переводчика) ранее входящая в «кассовые» услуги позиция «восстанавливающая пломба с применением контурного кольца». В GOZ (прейскурант цен на частные стоматологические услуги, не оплачиваемые страховыми больничными кассами — прим. переводчика) установке несъемного аппарата для сохранения места в зубном ряду соответствует позиция № 526. В случаях, когда предварительно устанавливалась префабрицированная коронка из специальной инструментальной стали, в счет, разумеется, дополнительно включаются также сопутствующие услуги:

пульпотомия;
«bmF» — «особые мероприятия при наложении пломбы» (например, остановка кровотечения из десневого сосочка, иссечение тканей десны, сепарация зубов, наложение коффердама — прим. переводчика);
восстанавливающая пломба и т. д.

Несъемные аппараты, сохраняющие место в зубном ряду, являются составной частью терапии, применяемой в детской стоматологии. При помощи этого метода лечения при небольших затратах могут быть предотвращены значительные негативные последствия. Метод позволяет также избежать проблем, связанных с готовностью пациентов содействовать лечению, возникающих при применении съемных пластинок, сохраняющих место в зубном ряду.

Комплект системы, а также многие другие инструменты, материалы и оборудование, предназначенные специально для детской стоматологии, можно заказать у фирмы «Kinderdent» (Германия).

На этом автор завершает тему, посвященную несъемным аппаратам для сохранения места в зубном ряду.

http://www.100matolog.com.ua/