НИЖНЕЧЕЛЮСТНАЯ ЯМКА ВИСОЧНОЙ КОСТИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА(Часть 2)

Е. Н. Рябоконь

В возрасте 2–4 лет свод суставной ямки на сагиттальных срезах образован широкой вогнутой тонкой костной пластиной, имеющей преимущественно компактное строение. В ней определяются лишь отдельные вытянутые по оси костной пластины межбалочные пространства. Спереди и сзади нижнечелюстная ямка ограничена костными утолщениями переднего и заднего суставных бугорков (Ю. А. Петросов и соавторы, 1996). В составе последних, помимо наружных кортикальных пластинок, определяется внутренний слой, построенный из губчатого костного вещества. Сочленяющаяся поверхность суставной ямки покрыта тонкой фиброзной пластинкой, которая отделена от собственной кости периостом, имеющим относительно рыхлое строение при значительном количестве клеточных элементов.

Ю. А. Петросов и соавторы (1996) отмечают конфигурационные особенности нижнечелюстной ямки в этом возрасте. Сочленяющаяся поверхность височной кости в отдельных наблюдениях очень плоская, переднезаднее расстояние в этом случае значительное, намного больше сечения головки мыщелкового отростка нижней челюсти. Суставные бугорки, хотя уже и развитые, образуют пологие скаты кпереди и кзади от свода нижнечелюстной ямки, лишь незначительно выступая над уровнем суставной площадки. Авторы утверждают, что иногда можно видеть смещение комплекса «внутрисуставной диск — мыщелок» в крайнее переднее положение, причем этот комплекс выходит непосредственно на передний суставной бугорок. Другим типичным вариантом является относительно глубокая нижнечелюстная ямка височной кости. Передний и задний скаты, образованные суставными бугорками, крутые, вогнутость собственно свода суставной ямки значительная. Если при этом переднезадние размеры суставной ямки укорочены, то при некотором увеличении сагиттального сечения мыщелка создается впечатление об их определенном анатомическом несоответствии.

Как отмечают Ю. А. Петросов и соавторы (1996), в возрасте 9–10 лет жизни ребенка формирование костных элементов сустава в целом завершено. Нижнечелюстная ямка к этому периоду времени полностью сформирована. Хорошо развитый передний суставной бугорок и не полностью редуцированный задний придают скатам ямки крутой характер, делают ее контур на сагиттальных срезах глубоко вогнутым. Свод нижнечелюстной ямки височной кости представлен тонкой костной пластиной, имеющей преимущественно компактное строение. Суставной бугорок, напротив, построен из губчатого костного вещества, лишь наружный и внутренний слои костного массива имеют характер кортикальных пластинок. Позадисуставной конус имеет вид небольшого костного выступа, в нем могут обнаруживаться отдельные костномозговые пространства, в костном веществе имеются множественные линии склеивания. Тип построения кости — остеонный, хотя повсеместно встречаются вставочные пластинки, из-за чего рисунок кости участками иррегулярный.

В возрастном периоде от 12 до 14 лет происходит окончательное формирование суставного бугорка и редукция позадисуставного отростка (Ю. А. Петросов и соавторы, 1996). Эти процессы определяют конфигурацию, и в частности, кривизну суставной поверхности височной кости. Резко увеличивается вогнутость нижнечелюстной ямки височной кости и ее глубина.

Как отмечают авторы, массивный суставной бугорок височной кости резко ограничивает либо полностью исключает значительное смещение головки мыщелкового отростка нижней челюсти вперед. Вариабельность кривизны суставной поверхности приводит к колебаниям глубины суставной ямки. Глубокая ямка с нешироким входом подчас не может вместить в себя мыщелок с внутрисуставным диском, эти элементы при крупном мыщелке с движением в суставе находятся практически постоянно вне суставной ямки. Другой крайний вариант конфигурации суставной ямки характеризуется плоской формой ее свода, имеющего более выраженные, чем при предыдущем типе, размеры в сагиттальной плоскости. Кпереди свод ямки продолжается пологим скатом суставного бугорка, который при этом может не образовывать значительного костного выступа, чем, естественно, снижается его ограничительная по отношению к смещениям мыщелка функция (Ю. А. Петросов и соавторы, 1996).

В этом возрасте сочленяющаяся поверхность височной кости покрыта плотной фиброзной пластинкой, далее следует слой надкостницы и наружная компактная пластина, спонгиозное костное вещество и внутренняя кортикальная пластина. Четыре последних слоя относятся собственно к кости и характеризуют ее структуру при отсутствии патологии как высоко организованную и зрелую. В частности, костное вещество построено по пластинчатому типу, остеогенные системы регулярно ориентированы, определяются повсеместно как в компактном, так и губчатом веществе. Суставной бугорок построен преимущественно из спонгиозы, однако имеет также и хорошо развитые наружный и внутренний слои компактного вещества. Задний суставной бугорок либо редуцирован, либо отсутствует вовсе (Ю. А. Петросов и соавторы, 1996).

В 16–17 лет в основном свод суставной ямки несколько уплотнен по сравнению с более ранними сроками наблюдений. Суставной бугорок обычно развит хорошо, задний суставной бугорок полностью редуцирован. Височная кость в области сочленения с нижней челюстью имеет обычное строение. Хорошо видны остеонные системы. Наружная поверхность кортикальной пластины ровная, к ней прилежит фиброзная пластинка, образующая непосредственно сочленяющуюся поверхность. Суставной бугорок в процессе развития видоизменяется. Иногда он очень пологий, а иногда образует массивную выпуклость на нижнем крае основания скулового отростка височной кости (Ю. А. Петросов и соавторы, 1996).

По данным Ю. А. Петросова и соавторов (1996), нижнечелюстная ямка височной кости в возрасте 18–19 лет представлена двумя крайними типами: а) глубокая суставная ямка с хорошо обозначенным суставным бугорком; б) очень плоская с неразвитым суставным бугорком, переднезаднее расстояние очень короткое.

В возрасте 20–29 лет нижнечелюстная ямка обычно имеет довольно изогнутую форму, так что ее свод образует своеобразный купол, а хорошо развитый суставной бугорок своим задним скатом четко очерчивает переднее плечо свода (передний скат нижнечелюстной ямки). Чаще полость нижнечелюстной ямки заполнена задней частью внутрисуставного диска, а также более рыхлой тканью его биламинарной зоны. Причем перешеек часто совпадает с областью вершины суставного бугорка, а передняя часть внутрисуставного диска проецируется либо также на вершину бугорка, либо на начало его переднего ската, отделяясь от него щелевидным пространством суставной полости, а также рыхлой соединительной тканью (Ю. А. Петросов и соавторы, 1996).

В этой возрастной группе описано положение суставной площадки на поверхности суставной ямки. Как указывают авторы, можно условно рассматривать в качестве суставной площадки фиброзную пластинку, покрывающую суставную поверхность височной кости. Местоположение этой фиброзной пластинки, ее максимальная толщина и другие параметры соответствуют проекции силового давления, производимого посредством внутрисуставного диска мыщелком. В более ранних возрастных группах указанная фиброзная пластинка определялась в качестве интенсивно развитой структуры в области свода ямки. Она быстро истончается кзади (задний скат нижнечелюстной ямки) и простирается, постепенно истончаясь, на передний скат. С возрастом суставная площадка, а с ней и наиболее развитая часть фиброзной пластинки постепенно смещаются кпереди. К 20 годам она начинает располагаться на переднем скате суставной ямки, иногда достигая вершины суставного бугорка (Ю. А. Петросов и соавторы, 1996).

Возрастная группа 40–49 лет характеризуется дальнейшим нарастанием морфологических изменений, которые могут быть поставлены в связь как с особенностями реализации функции зубочелюстного аппарата, так и со структурной его эволюцией (Ю. А. Петросов и соавторы, 1996). Прежде всего, обнаруживается наличие в ВНЧС людей данного возраста определенных морфологических особенностей, которые, по мнению авторов, можно расценить как специфически возрастные, хотя они, несомненно, являются и результатом каких-то функциональных, а может быть, и анатомических отклонений. К таким особенностям, в первую очередь, следует отнести конфигурацию костных компонентов сочленяющихся поверхностей височной и нижнечелюстной костей. Как правило, костные края образуют неровные сочленения с отдельными крупными, а иногда множественными мелкими узурами. Покровная фиброзная пластина сочленяющихся поверхностей неравномерно утолщена, часто гипертрофирована, максимальная ее толщина в мыщелке часто приходится на суставной бугорок. В суставной ямке покровная пластина продолжается далеко на передний скат суставного бугорка и там постепенно истончается. В покровной фиброзной пластине иногда отмечается разволокнение коллагеновых пучков (Ю. А. Петросов и соавторы, 1996).

Возрастная группа от 50 до 87 лет характеризуется значительной выраженностью морфологических изменений, охватывающих как в целом сочленяющиеся в суставе элементы (суставные поверхности височной кости, мыщелок с прилежащим отделом ветви нижней челюсти), так и отдельные компоненты сочленяющихся поверхностей, их тканевые субъединицы (Ю. А. Петросов и соавторы, 1996).

Если говорить о морфологических изменениях, касающихся анатомии сочленяющихся поверхностей (ее конфигурации, пространственных соотношений и т. п.), то можно отметить дальнейшее, еще большее проявление ранее наблюдавшейся тенденции к уплощению и «развертыванию» нижнечелюстной ямки височной кости и нередко к сглаживанию суставного бугорка. Изменения гистоструктуры сочленяющихся поверхностей весьма характерны в зависимости от тех или иных конфигурационных особенностей компонентов сустава. Часто отмечаются изменения фиброзного покрытия суставной ямки. Поскольку фиброзная пластина, покрывающая суставные поверхности височной кости и головки мыщелкового отростка нижней челюсти, в значительной мере отражает конфигурацию контакта сочленяющихся анатомических элементов, по ее характеру, степени развития, расположению можно судить о том, как распределяются нагрузки в отдельных суставах и как происходит их движение относительно друг друга. Часто определяется расположение фиброзной пластинки по обоим скатам суставного бугорка, причем в отдельных случаях максимум толщины фиброзной пластинки приходится на нижнюю треть, либо на вершину суставного бугорка височной кости. Покровная пластина как бы дополняет собой и компенсирует сглаженность этого костного выступа. В данной возрастной группе, как ни в одной другой, выражены явления перестройки и резорбции наружной кортикальной пластины в области суставной впадины. Локализация этих изменений отражает в значительной мере те точки, где в максимальной степени проявляют себя не физиологические механические воздействия со стороны головки мыщелкового отростка нижней челюсти, особенно если они в недостаточной мере смягчаются внутрисуставным диском (Ю. А. Петросов и соавторы, 1996).

У новорожденного нижнечелюстная ямка височной кости функционирует полностью, так как нижняя челюсть смещена дистально и суставная головка располагается в заднем ее отделе. В этом возрасте нижнечелюстная ямка височной кости располагается на уровне нижнего края наружного слухового прохода.

Толщина кости в области свода нижнечелюстной ямки височной кости является наиболее тонким участком из всех зон средней черепной ямки у 100 % детей и 60–70 % взрослых. Толщина кости свода нижнечелюстной ямки височной кости у новорожденного несколько превышает 2 мм (по данным Л. Ф. Чуприны (1990) — 1,2 мм). С возрастом она уменьшается в среднем до 1 мм, у взрослых колеблется в пределах 0,2–5,3 мм (Lang J., Bruеckner B., 1981, цит. по В. С. Сперанскому, 1988). Это самый тонкий участок костной ткани, отделяющий среднюю черепную ямку от нижележащих органов черепа, который при обычных движениях нижней челюсти не испытывает давления со стороны головки нижней челюсти. По данным В. Н. Гинали (1966), у взрослых толщина свода составляет 1,7 мм. В сторону наружной и внутренней границ толщина дна нижнечелюстной ямки постепенно увеличивается и достигает 4,3 мм. По Greene M. W. и соавторы (1989), крыша нижнечелюстной ямки височной кости в среднем равна 0,9 мм или достигает 1,5 мм. И. М. Оксман (1957), В. В. Михеев, Л. Р. Рубин (1966), С. И. Криштаб (1986) приводят данные толщины этой костной пластинки, которая равняется 1–3 мм. В то время как у приматов эта толщина (свода нижнечелюстной ямки) составляет 6–9 мм при значительном ее уплощении (С. И. Криштаб, 1986).

Как указывает автор, в процессе филогенеза наблюдается тенденция к углублению нижнечелюстной ямки височной кости и к истончению ее свода. Это объясняется, видимо, тем, что нижняя челюсть постепенно утрачивает свое защитное значение и включается в осуществление более сложных функций. Значительная роль в этом преобразовании принадлежит изменению характера питания.

По данным магнитно-резонансной томографии, толщина свода нижнечелюстной ямки составляет 0,26 ± 0,014 см, а рентгеновской компьютерной томографии — 0,21 ± 0,03 см (А. Я. Вязьмин, 1999).

Следует помнить, что такое анатомическое строение свода нижнечелюстной ямки предопределяет легкое распространение процесса, при воспалительных заболеваниях суставной впадины, по направлению к мозговых оболочкам. Также следует особое внимание уделять зоне пункции (при артрографии) в проекции нижнечелюстной ямки, так как тонкая стенка средней черепной ямки может быть перфорирована. При травмах подбородка и других травмах может наступить перелом свода нижнечелюстной ямки и проникновение головки и (или) костных осколков в полость черепа со всеми вытекающими отсюда последствиями.

В эксперименте на щенках установлено, что силы, смещающие нижнюю челюсть дистально направленной внеротовой тягой, вызывают значительные изменения в области свода суставной ямки: истончение компактной костной пластинки, активную резорбцию в глубине височной кости, которая в отдаленные сроки действия тяги сменяется атрофическими изменениями. Однако компактная пластинка височной кости, обращенная к мозговой полости, не претерпевала существенных изменений (А. А. Латий, 1990). Через 45 суток после прекращения действия тяги наблюдается тенденция к обратной морфологической перестройке в области свода суставной ямки, но полного восстановления нормальной структуры тканей в этот период не отмечено. Эти данные свидетельствуют о необходимости тщательного контроля за величиной силы и выбора оптимального режима действия внеротовой тяги при ортодонтическом лечении детей.

По данным магнитно-резонансной томографии, толщина задней стенки нижнечелюстной ямки височной кости составляет 0,3 ± 0,0012 см, а рентгеновской компьютерной томографии — 0,29 ± 0,001 см (А. Я. Вязьмин, 1999).

С возрастом глубина нижнечелюстной ямки височной кости увеличивается, а головка нижней челюсти занимает в ней более глубокое положение. Это связано с ростом скулового отростка височной кости, который формирует суставной бугорок и обеспечивает углубление суставной ямки и отделение суставной поверхности от височной поверхности чешуи. По данным Е. Ф. Хоткевич (1975), дно суставной ямки взрослого человека находится на уровне верхнего края наружного слухового прохода. Также по мере роста ребенка нижнечелюстная ямка преимущественно увеличивается в поперечном направлении, что соответствует изменениям головки нижней челюсти. С. И. Криштаб (1986) указывает, что нижнечелюстная ямка, увеличиваясь преимущественно в одном направлении, приобретает законченную форму к началу прорезывания постоянных зубов, т. е. к 5–6 годам.

Исследования Doelik S. (1970) (цит. по Х. А. Каламкаров и соавторы, 1981) показали, что положение суставной впадины, а следовательно, и всего сустава является следствием особенностей роста основания черепа, поэтому аппаратурное лечение аномалий прикуса может влиять только на положение головки нижней челюсти в нижнечелюстной впадине височной кости.

По данным В. В. Паникаровского и соавторы (1981), окончательное формирование функционально адекватных отношений структур ВНЧС завершается к 12–14 годам. Полностью оформляются передние и задние границы сустава, завершает свое развитие суставной бугорок височной кости, задний суставной бугорок (позадисуставной конус) редуцируется. Принимают завершенный вид форма и относительные размеры головки мыщелкового отростка нижней челюсти и внутрисуставного диска.

С потерей зубов атрофируется суставной бугорок и уменьшается глубина нижнечелюстной ямки височной кости. Matsumoto M. A. N. и Bolognese A. M. (1999) установлено, что глубина суставной ямки никак не влияет на степень стираемости зубов, однако имеет место взаимосвязь между глубиной ямки и глубиной прикуса. При нормальном прикусе ямка глубже, чем при глубоком.

На основании обследования 132 черепов Morimaga T. (1970) определено, что нижнечелюстная ямка височной кости располагается как при наличии, так и при отсутствии зубов на расстоянии 4 мм от франкфуртской горизонтали.

У взрослого нижнечелюстная ямка располагается у основания скулового отростка височной кости впереди от наружного слухового отверстия. Нижнечелюстная ямка височной кости имеет эллипсоидную форму и вогнута в двух направлениях: в переднезаднем и медиолатеральном. Спереди она переходит в суставной бугорок.

А. Аничкин (1896) (цит. по Н. Довгялло, 1932) форму нижнечелюстной ямки сравнивает с «эллиптическим параболоидом». Н. Довгялло (1932), измеряя контуры сечения нижнечелюстной ямки височной кости, указывает, что «сечение средних ее отделов сагиттальною плоскостью дает кривую, которая ближе может быть представлена эллипсом, нежели параболой. Сечение фронтальной плоскости близко подходит к параболе (обе кривых, по Аничкину, «представляют, по всей вероятности, параболы, пересекающиеся в одной общей точке»)».

По А. М. Гузикову (1952), И. М. Оксману (1957), нижнечелюстная ямка имеет овальную форму.

Границы нижнечелюстной ямки височной кости следующие. Спереди она ограничена задним скатом суставного бугорка, сзади — позадисуставным отростком (В. Воробьев и Г. Ясвоин, 1936; Г. Ф. Иванов, 1949) и барабанной частью (planum tympanicum) височной кости. Позадисуставной отросток находится впереди барабанной части височной кости. Задний скат нижнечелюстной ямки граничит с наружным слуховым проходом и барабанной полостью, в которой располагаются элементы среднего и внутреннего уха. Наружную границу нижнечелюстной ямки образует гребень основания скулового отростка височной кости (crista zygomatica), внутреннюю — угловая ость (spina angularis) большого крыла основной кости. Сверху ямка ограничена от мозговой поверхности средней черепной ямки тонким слоем костной ткани.

Размеры нижнечелюстной ямки височной кости представлены в табл. 1.

Форма входа суставной ямки у новорожденных приближается к кругу, т. е. трансверзальный и сагиттальный размеры его одинаковые (Л. Ф. Чуприна, 1990). Автором проведены исследования и уточнены краниометрические показатели степени развития нижнечелюстной ямки ВНЧС в антенатальном периоде (табл. 2).

Анализ данных глубины нижнечелюстной ямки (табл. 2) показывает, что в антенатальный период она увеличивается. Разница между возрастными группами существенна даже при 0,1 % уровне значимости. Это увеличение в процентном отношении не всегда одинаково выражено. При сравнении первой и второй возрастных групп глубина нижнечелюстной ямки увеличивается на 28 %. Сравнение второй и третьей, третьей и четвертой возрастных групп показывает, что глубина ямки увеличивается на 17 %. Асимметрии в формировании сустава автор не обнаружил.

Также с возрастом увеличивается величина входа в ямку, и не равномерно. При сравнении первой и второй возрастных групп ширина ямки увеличивается на 20 %. В то же время при сравнении второй и третьей, третьей и четвертой возрастных групп эта величина увеличивается на 15 %.

Таким образом, рост нижнечелюстной ямки в антенатальном периоде происходит равномерно, хотя в более поздние сроки несколько замедляется (Л. Ф. Чуприна, 1990).

Коэффициент достоверности корреляционного отношения глубины и ширины нижнечелюстной ямки высокий, что указывает на возможную зависимость их развития (табл. 3).

Размеры нижнечелюстной ямки височной кости, как и всех костных элементов ВНЧС, подвержены значительным индивидуальным колебаниям. Сагиттальный размер суставной поверхности нижнечелюстной ямки составляет у взрослых людей 11–25 мм и имеет тем большую величину, чем больше продольные размеры лицевого и мозгового отделов черепа: длина основания лица, продольный диаметр черепа (В. Г. Михеев, 1975, 1989). При малом продольном диаметре черепа сагиттальный диаметр суставной поверхности нижнечелюстной ямки височной кости меньше, чем при большем продольном диаметре черепа.

Поперечный размер нижнечелюстной ямки колеблется в пределах от 17 до 30 мм и находится в прямой коррелятивной связи с поперечным диаметром черепа (коэффициент корреляции 0,48 для левых и 0,44 для правых ямок), со скуловым диаметром, средней шириной лица и биорбитальной шириной, с высотой нижнего отдела лицевого черепа, а также с широтными размерами нижней челюсти (расстоянием между наружными мыщелками, расстоянием между внутренними мыщелками нижней челюсти и угловой ее шириной) (В. Г. Михеев, 1975, 1989). Так, коэффициент корреляции между шириной нижнечелюстной ямки височной кости и высотой нижнего отдела лицевого черепа равен 0,54 слева и 0,52 справа. Относительно высоким является коэффициент корреляции между шириной ямки и расстоянием между латеральными крайними точками головок нижней челюсти: 0,43 для левых и 0,39 для правых нижнечелюстных ямок (В. Г. Михеев, 1989).

В связи с тем, что передней границей нижнечелюстной ямки является задний скат суставного бугорка, глубина нижнечелюстной ямки определяется частично высотой бугорка: чем он выше, тем глубже ямка. Глубина ямки у взрослого колеблется от 5 до 13 мм. Причем она находится в прямой коррелятивной связи с высотой нижнего отдела лицевого черепа и не зависит от высоты его верхнего отдела (В. Г. Михеев, 1975, 1989). Показатель относительной глубины нижнечелюстной ямки (угол наклона задней поверхности суставного бугорка к франкфуртской горизонтали) равен 48°—90° (В. Г. Михеев, 1975, 1989).

Причем брахицефалические черепа1 имеют суставные бугорки с углом наклона задней поверхности равным в основном 48°— 77°. Долихоцефалические черепа имеют угол наклона задней поверхности суставного бугорка к франкфуртской горизонтали в основном 63°— 90°. На мезоцефалических черепах этот угол колеблется в основном от 56° до 81° (В. Г. Михеев, 1989).

Продольно-поперечный индекс нижнечелюстной ямки височной кости колеблется в пределах от 45 до 100, а высотно-поперечный индекс у взрослых людей равен 25–59, причем продольно-поперечный индекс головки нижней челюсти изменяется от 29 до 55 (В. Г. Михеев, 1975, 1989). С увеличением продольно-поперечного индекса нижнечелюстной ямки в большинстве случаев увеличивается ее высотно-поперечный индекс. При этом происходит увеличение и продольно-поперечного индекса головки нижней челюсти.

Глубина суставной ямки связана со степенью развития суставного бугорка. В зависимости от выраженности суставного бугорка наблюдаются плоские, умеренно вогнутые и глубокие ямки с переходными формами между ними (Е. Ф. Хоткевич, 1975). Все формы ямок, как и формы головок нижней челюсти у взрослых людей, встречаются во всех возрастах.

При потере зубов уменьшается абсолютная и относительная глубина суставной ямки в связи с атрофией суставного бугорка (Г. В. Брегадзе, 1951).

По рентгеноанатомическим данным, нижнечелюстные ямки по форме Г. Г. Насибуллин (1964) делит на 3 вида. Круглая ямка у людей с интактными зубными рядами встречается в 82,3 %, а у людей с полным отсутствием зубов — в 75,2 %. Уплощенная ямка встречается в 4 и 7,4 % соответственно, а остроконечная — в 13,7 и 17,4 % соответственно. Ширина ямки у людей с интактными зубными рядами имеет размеры от 11,5 до 18,5 мм, глубина — от 5 до 10,5 мм. У людей с полной потерей зубов ширина ямки находится в пределах от 11 до 22 мм, а глубина — от 4 до 11 мм. Автор указывает, что ширина ямки у беззубых людей имеет больший диапазон, чем у людей с интактными зубными рядами.

Оси правой и левой нижнечелюстных ямок лежат не на одной прямой. У взрослых людей поперечные оси ямок при их продолжении пересекаются у большого затылочного отверстия под тупым углом 154°—162° (И. М. Оксман, 1957).

1 На практике чаще используется схема деления пропорций черепа на 3 типа: долицефал (узкий и вытянутый), мезоцефал (средние размеры и форма), брахицефал (широкий и короткий).

http://www.100matolog.com.ua/