Пролонгована блокада гілок трійчастого нерва

У. А. Фесенко

Блокаду гілок трійчастого нерва можна використовувати для інтрата післяопераційного знеболювання в щелепно-лицьовій хірургії. Але коротка тривалість дії популярного в стоматології місцевого анестетика — артикаїна — обмежує застосування такої комбінації, особливо для післяопераційного знеболювання.

Для пролонгації блоку нервів широко застосовують різні методики (табл. 1): катетеризацію, ад’юванти, а також місцеві анестетики подовженої дії. Кожна методика має свої побічні дії та загрози. Катетеризація нервових сплетінь — технічно складна процедура, та може ускладнитись інфікуванням, травмою нервів. Серед ад’ювантів найчастіше додають до розчину місцевого анестетика вазоконстриктори, альфа-2-агоніст (клонідин) та наркотичні анальгетики. Додавання вазоконстриктора, особливо в дозах вище ніж 1:200 000, може викликати ішемію нерва та системну дію вазоконстриктора. До того ж вазоконстриктори мають низку протипоказань. Наркотичні анальгетики значно подовжують та поглиблюють анестезію нерва, але теж мають побічні дії: нудота, блювання, депресія дихання та седація. Місцеві анестики подовженої дії викликають системну токсичну дію, особливо з боку серцево-судинної та нервової систем.

Відомо, що при провідниковій анестезії на верхній кінцівці додавання до розчину місцевого анестетика бупренорфіну — часткового опіоїдного агоніста з унікальними фармакодинамічними і фармакокінетичними властивостями — значно збільшує тривалість знеболювання.

Бупренорфіну притаманні висока спорідненість до опіоїдних рецепторів і значна абсорбція до периферичних нервів.

Метою нашого дослідження була оцінка ефективності агоніста-антагоніста опіоїдних рецепторів — бупренорфіну в якості ад’юванта при блокадах гілок трійчастого нерва у дітей.

Матеріали та методи

В залежності від області операції виконували наступні блокади: мандибулярну, ментальну, туберальну, інфраорбітальну, палатинальну, різцеву.

Для анестезії гілок трійчастого нерва застосовували препарати артикаїну (Ультракаїн, Артифрін) у 46 дітей, лідокаїн — у 4 дітей, з додаванням 0,3–0,5 мл 0,03 % бупренорфіну.

Важливою перевагою запропонованого нами способу є можливість його використання в якості анальгетичного компонента при загальній анестезії, а також тривале знеболювання упродовж 5–9 годин після операції. Біль, який виникає після закінчення дії анестезії, має набагато меншу інтенсивність, тому пацієнти потребують значно менших доз анальгетиків у післяопераційному періоді. На методику отримано Патент України на корисну модель.

Досліджено 50 дітей віком від 7 до 18 років, яким виконано щелепно-лицьові операції на базі Харківської обласної дитячої клінічної лікарні № 1. Серед них було 24 дівчинки та 26 хлопчиків. Середній вік становив 14,3 ± 2,7 років, середня маса тіла = 53,7 ± 12,3 кг, середній зріст = 161,8 ± 14,1см.

В табл. 2 показано розподіл дітей за діагнозами та видом операцій. 17 дітям проводилося видалення дистопованих, ретенованих зубів, у більшості випадків, третіх молярів. 10 дітям проведена двобічна остеотомія нижньої щелепи з приводу макрогнатії. Дев’яти дітям з кістами щелеп проводилася цистотомія. П’яти дітям проведені гайморотомії з приводу кист гайморових пазух. По двоє дітей мали пухлини щелеп (видалення пухлин), злами щелеп (МОС щелеп) та рубцеві деформації верхньої губи (пластика рубців). По одній дитини оперовано з приводу розщілини веолярного відростка (пластика), гіпертрофічного гінгівіту (гінгівектомія). Одній дівчинці з фібромою нижньої щелепи проведена резекція половини нижньої щелепи з імплантацією.

У 20 пацієнтів блокади гілок трійчастого нерва проведені у комбінації з інтубаційним наркозом, у 20 пацієнтів — з внутрішньовенним наркозом, у 8 пацієнтів — із седацією («conscious sedation») та у двох пацієнтів — без седації.

Визначали тривалість анестезії, потребу в аналгетиках, інтенсивність болю на наступний ранок за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ).

Результати дослідження та їх обговорювання

Рис. 1. Гендерна різниця у частоті блювання

Додавання ад’юванта бупренорфіну значно подовжувало блокаду гілок трійчастого нерва. Після відновлення чутливості в зоні анестезії продовжувалася аналгезія, про що свідчить незначна потреба в анальгетиках після досить травматичних операцій. Аналгезія тривала від 4 до 14 годин, у середньому 7,05 ± 1,97 годин. Інтенсивність болю за ВАШ на наступний ранок становила в середньому 18,3 ± 16,9 мм.

32 дитини (64 %) зовсім не потребували знеболювання після операції. 16 пацієнтам (32 %) вводився анальгін 1–3 рази за весь післяопераційний період. Одній пацієнтці (2 %), яка перенесла резекцію половини нижньої щелепи з імплантацією, вводився Кетанов упродовж трьох діб. Один пацієнт (2 %) потребував Німесилу per os одноразово.

Ми спостерігали наступні побічні ефекти бупренорфіну: у 18 пацієнтів (36 %) спостерігалося блювання від одного до шести разів за першу добу, четверо з них потребували уведення церукалу. Слабкість, беземоційність, легка сонливість мали місце майже у всіх пацієнтів у першу добу.

Побічна дія бупренорфіну у вигляді нудоти та блювання спостерігається і при системному уведенні препарату, а також при використанні в якості ад’юванта при спінальній та епідуральній анестезії. Частота цих побічних ефектів у нашому дослідженні склала 36 %. Залежність частоти нудоти та блювання від статі пацієнтів ми спостерігали вперше.

Блювання частіше зустрічалося серед дівчаток (у 13 з 24, тобто у 54 %), ніж серед хлопчиків (у 5 з 26, тобто у 19 %) (рис. 1). Тобто спостерігалася чітка гендерна залежність у частоті блювання. Цей факт ще чекає свого наукового пояснення.

Частота блювання не залежала від дози бупренорфіну. Середня доза склала 3,11 мкг / кг. Доза була майже однаковою серед дітей, у яких мало місце блювання (3,25 мкг / кг) та без нього (3,03 мкг / кг) (табл. 3).

Висновки:

• Бупренорфін у якості ад’юванта значно поглиблює та подовжує анестезію гілок трійчастого нерва.
• Пролонгована анестезія гілок трійчастого нерва забезпечує адекватну післяопераційну аналгезію після щелепно-лицьових операцій у дітей та зменшує потребу в анальгетиках.
• Головними побічними ефектами бупренорфіну є нудота й блювання, які мають місце у 36 % дітей.
• Частота блювання залежить від статі пацієнтів та становить: 54 % — у дівчат, 19 % — у хлопчиків.

http://www.100matolog.com.ua/