ПО КАКОЙ ПРИЧИНЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ ОБЩИЙ НАРКОЗ В ПОВСЕДНЕВНОЙ ПРАКТИКЕ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА? (Часть 5)

Ганс Зельман

Cтатья предоставлена журналом «Dental Barometer» (№ 4, 2007), ©И. Бичегкуева, перевод

По единогласно принятому на сегодняшний день мнению, пульпотомия является методом выбора при лечении молочных моляров, глубоко поврежденных кариозным процессом. (Понятие «разрушенных» зубов автору не импонирует, поскольку он считает, что разрушенные зубы восстановить невозможно).

Целью автора статьи совсем не является пропаганда применения известного и на сегодняшний день успешно используемого при пульпотомии «чудо-средства», а именно портландцемента, именуемого на стоматологическом языке «МТА» (Минерал Триоксид Агрегат — прим. переводчика). Препарат действует прекрасно и надежно, но, по мнению автора, применение этого медикамента для лечения молочных моляров не является экономически целесообразным. Использовать его желательно в тех случаях, когда есть возможность «продать» пациенту эту услугу. При лечении однокорневых зубов можно применять метод пульпэктомии или витальной экстирпации пульпы с последующей пломбировкой корневого канала препаратом Magipex (фирма «Loser»). Средство действует надежно, и зуб остается бессимптомным до времени его физиологической смены на постоянный. При лечении молочных моляров автором не рекомендуются методы непрямого, а тем более, прямого покрытия пульпы зуба лечебными прокладками. Применение этих методов в данном случае обречено на неудачу! По мнению автора, всегда лучше и надежнее при лечении молочных зубов использовать метод витальной ампутации или витальной экстирпации пульпы. При этом также не возникает негативных последствий для развития зачатка постоянного зуба. Подробная информация о том, как проводится пульпотомия, уже освещалась автором в последнем номере (№ 3, 2007) журнала «Dental Barometer». Те, кто не читал этот номер журнала, могут ознакомиться с материалами архива на странице в интернете (www.dental-barometer.de).

Безуспешное применение метода покрытия пульпы

Применение метода пульпотомии без правильного выбора метода дальнейшей реставрации зуба, как и применение метода прямого покрытия пульпы, с большой вероятностью, может закончиться неудачей. В таком случае необходимо наложение коронки. Это объясняется тем, что глубоко поврежденные кариозным процессом молочные моляры имеют, в большинстве случаев, не только небольшие кариозные полости на жевательных поверхностях. Как правило, повреждены также аппроксимальные поверхности, поэтому сложно восстановить такой зуб на длительный период только при помощи пломбы. Препарирование и подготовка под коронки с облицовкой является частной медицинской услугой. Коронки без облицовки оплачиваются страховой больничной кассой, включая стоимость материала, по позиции № 14 BEMA (критерий оценки различных стоматологических вмешательств и этапов лечения в пунктах, каждому этапу лечения соответствует определенный номер ВЕМА— позиция. Каждому пункту соответствует определенная цена в евро, различная для каждой отдельной земли в Германии — прим. переводчика) или по позиции № 221 GOZ, с дополнительной оплатой стоимости материала (GOZ — прейскурант цен на частные стоматологические услуги, не оплачиваемые страховыми больничными кассами — прим. переводчика). Метод установки этих коронок уже описывался, а также демонстрировались фотографии по этой теме.

Необходимо действовать быстро

Автор недавно посетил семинар на эту тему, проводимый высококвалифицированной коллегой из Северной Германии, специализирующейся в области детской стоматологии. На семинаре были даны прекрасные рекомендации по проведению лечения у детей. Прежде всего указывалось на то, что лечение должно производиться как можно быстрее, поскольку дети способны переносить лечение только в течение очень короткого периода времени. Исходя из этих соображений, автор предпочитает проводить лечение детей с множественными кариозными дефектами зубов, — например ,все этапы установки префабрицированных коронок, — под общим наркозом.

Высшее достижение врача-стоматолога

Рис. 1. Вспомнили? Перед лечением необходимо изготовить рентгеновский снимок зубов ребенка

Рис. 2. Детская коронка. Подготовка: пульпотомия и восстанавливающая пломба

Рис. 3. Разумеется существуют также коронки с облицовкой. Но стоят они не очень дешево…

Рис. 4. ... поскольку необходимо иметь в распоряжении полный ассортимент различных размеров. Но выглядят они очень ривлекательно

Рис. 5. Значительно пораженный кариесом молочный моляр не может быть восстановлен на длительное время при помощи пломбы

Рис. 6. Каковы Ваши действия, если к Вам на лечение попадет ребенок с таким состоянием зубов?

Рис. 7. При экскавировании кариозных тканей уже просвечивается пульпа...

Рис. 8. ...поэтому автор рекомендует провести эндодонтическое лечение зуба

Рис. 9. Такая картина иногда представляется,когда корневой канал уже успешно разработан

Рис. 10. Корневой канал после принятой разработки автор пломбирует при помощи "Magipex"

Рис. 11. Пломбировочный материал для корневых каналов, имеющий способность рассасываться, можно вносить при помощи каналонаполнителя (лентуло). Не следует вносить излишнего количества материала!

Рис. 12. Для улучшения ретенции необходимо отпрепарировать отверстия для парапульпарных миништифтов и…

Рис. 13. … установить их

Рис. 14. Даже в таких безнадежных случаях можно получить достаточную ретенцию

Рис. 15. Реставрация покрывается восстанавливающей пломбой из стеклоиономерного цемента (Ketac-Fil)

На этом автор хотел бы завершить тему пульпотомии, а также препарирования и установки префабрицированных коронок на молочные моляры. Но высшим достижением врача-стоматолога является установка префабрицированных коронок на фронтальные зубы. У читателей уже была возможность увидеть соответствующие фотографии по этой теме. Подготовка кариозных резцов и клыков под коронки не отличается от таковой для моляров. Но, поскольку фронтальные зубы являются однокорневыми, то в этих случаях провести полноценное эндодонтическое лечение при помощи витальной экстирпации пульпы, разработки канала с его последующей пломбировкой намного легче. Вероятность успеха проведения такого лечения фронтальных зубов выше, чем молочных моляров. Автор применяет для пломбировки каналов Magipex (см. предыдущий выпускжурнала «Dental Barometer»). Материал обладает способностью рассасываться. Очень часто при значительном поражении кариесом коронки молочного зуба пульпа остается витальной. После удаления тканей зуба, пораженных кариесом, остается лишь «рудимент» зуба. По опыту автора, применение в подобных случаях обычной терапии при помощи адгезивной техники и пломбы из композита с созданием дополнительной ретенции, заканчивается неудачей. Применение «микро» парапульпарных ретенционных штифтов (TMS Minikin, фирма Coltоеne Whaledent, Германия) улучшает ретенцию пломбы. Для герметизации корневой пломбы и улучшения ретенции автор применяет восстановление культи зуба при помощи пломбы из стеклоиономерного цемента.

Восстанавливающие пломбы

Для сохранения фронтального зуба ранее было необходимо восстанавливать его при помощи прямой реставрации из композита, возможно, с применением индивидуально подбираемых специальных колпачков (коронки frasacoStrip, ассортимент для молочных зубов, можно приобрести у фирмы Kinderdent, а также у фирм, торгующих стоматологическими материалами), аналогично покрытию «непосредственной» коронкой.

Часто результаты лечения бывали неудачными, даже при использовании в качестве вспомогательного средства для усиления ретенции парапульпарных штифтов. Восстанавливающие пломбы не держались в прикусе неугомонных маленьких пациентов, пытающихся все «попробовать на зуб».

Неэффективным оказывалось также взятие в блок зубов, леченных таким образом. Индивидуальное изготовление искусственных коронок и вкладок непрямым методом в данном случае, так же как и для молочных моляров, является экономически не целесообразным. Кроме того, для этого потребовался бы, как минимум, еще один общий наркоз при установке протезной работы.

Коронки с облицовкой


Рис. 17 … и циркулярно субгингивально (без создания уступа).

Рис. 19. Вид префабрицированных коронок в полости рта! Таким образом, значительно разрушенные фронтальные молочные зубы удается восстановить так, что родители всегда восхищаются результатами лечения…

Рис. 21. Впрочем, полный комплект семинаров по лечению под общим наркозом имеется также в виде многочасовой DVD-записи, выпущенной издательством "Forum Gesundheitsmedien"

Рис. 16. Зуб препарируется при помощи специального бора из комплекта для детской стоматологии. Необходимо снятие твердых тканей инцизально при помощи утонообразного бора…

Рис. 18. Чтобы хорошо припасовать коронку,необходим опыт. В отличие от припасовки коронок без облицовки для евательных зубов, пожалуйста, постарайтесь делать это без давления

Рис. 20. При наличии гангренозного пульпита или свищей сохранить зубы не представляется возможным. Остается только изготовить детский съемный протез

С недавнего времени в распоряжении врача-стоматолога появились префабрицированные коронки с пластмассовой облицовкой для верхних резцов и клыков (NuSmile, фирма KinderDent). При помощи этих коронок можно сохранить даже значительно поврежденные кариесом верхние резцы и клыки. Эти коронки поставляются различной длины и ширины (размеров).

Для препарирования фронтальных молочных зубов под такие коронки необходимо укорочение длины коронки зуба инцизально. В препарировании зуба палатинально возникает необходимость лишь при нормальном прикусе. Чем больше твердых тканей зуба оставляется при препарировании, тем лучше ретенция коронки. Поэтому автор стремится сохранить как можно больше твердых тканей зуба. Из этих соображений препарирование фронтальных зубов при прямом или открытом прикусе, встречающихся у детей довольно часто, осуществляется палатинально лишь субгингивально. Аппроксимально препарируется по необходимости таким образом, чтобы было достаточно места для установки одной или нескольких коронок на рядом стоящие зубы. Вестибулярно, как правило, необходимо сошлифовывать больше твердых тканей зуба, чтобы искусственная коронка выглядела более естественно. Препарировать в этом случае, как и молочные моляры, следует субгингивально (без уступа).

Специальный комплект для препарирования

Автор с большим успехом использует для препарирования фронтальных молочных зубов под коронки специальный комплект для детской стоматологии фирмы Komet Gebr. Brasseler (Lemgo. Германия). Бор формы ID 883 M 313 007 обеспечивает щадящее рассечение вестибулярных десневых волокон при субгингивальном препарировании. При помощи бора формы № 6379 («бутон») можно правильно отпрепарировать фронтальный зуб палатинально.

Примерку коронки следует проводить с чрезвычайной осторожностью. При установке коронок на молочные моляры необходимо добиваться плотно облегающей припасовки. Напротив, при установке коронок с пластмассовой облицовкой для фронтальных зубов такая припасовка может привести к отлому пластмассовой облицовки. В данном случае фиксация коронки достигается фактически за счет цементировки, а также глубокого субгингивального препарирования и ретенции. Важным является также изготовление косметически удовлетворительной реставрации. Поскольку коронки поставляются только одного цвета (очень светлые), то необходимо (в большинстве случаев не только один фронтальный зуб является кариозным) устанавливать такие коронки парно, например на зубы 51 и 52, или на все четыре верхних резца. В таком случае необходима примерка коронок для достижения равномерной длины и наклона зубов.

Не существует также различия между коронками для фронтальных зубов слева и справа, а следовательно, признак угла коронки не выражен. Врач-стоматолог может слегка сошлифовать режущий край коронки до желаемой формы после фиксации на цемент, т.е. придать форму (shapen).

Совет: процесс субгингивального препарирования под коронку часто сопровождается кровотечением, затрудняющим дальнейшую работу. Для остановки такого кровотечения предназначен препарат Visco Stat (Pluradent). Если коронки «слишком длинные» и возникает опасность повышенсагиттальных движениях, то возможно слегка сошлифовать для уменьшения нагрузки нижние резцы.

Промежутки между молочными зубами выглядят естественно

К сожалению, коронки NuSmile выпускаются только для резцов и клыков верхней челюсти. У некоторых детей, особенно при раннем детском кариесе III степени, отмечаются обширные кариозные дефекты в области нижних резцов и клыков. Если в таком случае врач не считает целесообразным использовать коронки для зубов верхней челюсти, то можно восстановить зубы только при помощи существующей техники пломбирования. Однако, такие случаи встречаются в нашей практике не очень часто.

Префабрицированные коронки с облицовкой автор также цементирует при помощи стеклоиономерого цемента. При удалении излишков цемента не следует использовать пескоструйный пистолет, т.к. при этом можно повредить поверхность пластмассовой облицовки.

Небольшие промежутки между зубами придают реставрациям молочных зубов, также при помощи коронок, естественный вид.

Результаты реставрации всегда радуют родителей, дети которых ранее страдали сигматизмом.

Если сохранить зуб не представляется возможным

Если зуб совершенно не представляется возможным сохранить при помощи пульпотомии или полноценного эндодонтического лечения (эксперименты в данном случае не допустимы, т.к. возможность повторного наркоза через короткий период времени для экстракции «выдвинувшегося» зуба была бы крайне нежелательна), то остается только возможность установки несъемного аппарата, сохраняющего место в зубном ряду, или съемного (детского съемного протеза). Об этом в следующем номере журнала «Dental Barometer».

http://www.100matolog.com.ua/