НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

У. А. Фесенко

Стоматологи в своей профессиональной деятельности редко имеют дело с острыми отравлениями. Но, будучи врачами, они должны уметь распознавать и оказывать первую помощь при отравлениях.

Острые отравления

Острое отравление — это химическая травма, развивающаяся вследствие внедрения в организм токсической дозы чужеродного химического вещества.

Классификация ядов

По пути введения в организм:

По тропности:

По причине и месту их возникновения острые отравления делятся на:

  1. Случайные: производственные, бытовые, медицинские ошибки.
  2. Преднамеренные: криминальные, суицидальные.

Диагностика острых отравлений:

  1. Анамнез, обследование обстановки.
  2. Клиническая диагностика.
  3. Лабораторная и инструментальная функциональная диагностика.
  4. Патоморфологическая диагностика.

В клинической картине острых отравлений выделяют две фазы:

  1. Токсикогенная фаза, когда яд находится в организме и проявляется его непосредственное действие (экзотоксический шок, токсическая кома, желудочно-кишечные кровотечения, асфиксия и т. д.).
  2. Соматогенная фаза, когда яд покинул организм и проявляются осложнения отравления (пневмония, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, сепсис, коагулопатии и т. д.).

Общие принципы лечения острых отравлений:

  1. Прекращение поступления яда в организм: вынести больного из помещения, снять одежду.
  2. Удаление невсосавшегося яда: промывание кожи, желудка, очистительная клизма, активированный уголь.
  3. Антидотная терапия.
  4. Патогенетическое и симптоматическое лечение.
  5. Ускорение выведения яда из организма: форсированный диурез, перитонеальный диализ, экстракорпоральные методы детоксикации: гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез.

Отравление барбитуратами

Барбитураты угнетают все функции центральной нервной системы (ЦНС). Клиника отравления ими может проявляться угнетением сознания от легкого оглушения до глубокой комы. Угнетение дыхания приводит к респираторному ацидозу. Со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) наблюдается брадикардия и гипотония, большие дозы вызывают токсическую дистрофию миокарда. Развивается олигурия вследствие гипотонии и обезвоживания. Если больной длительно находится в одном положении без сознания, появляются пролежни. Синдром сдавливания может привести к миоглобинурии (грязно-бурая моча) и острой почечной недостаточности. Это осложнение называют миоренальным синдромом.

Неотложная помощь:

  1. Промывание желудка.
  2. При умеренном угнетении дыхания — ввести дыхательные аналептики (кордиамин, лобелин, цититон) и налоксон, при апноэ — проводить ИВЛ.
  3. Атропин для купирования брадикардии.
  4. Форсированный диурез без ощелачивания мочи.
  5. Госпитализация в токсикологическое или реанимационное отделение. Могут потребоваться экстракорпоральные методы детоксикации.

Отравление алкоголем и его суррогатами

60 % всех смертельных отравлений и 98 % смертей от отравлений на догоспитальном этапе вызваны отравлениями алкоголем и его суррогатами.

Отравление этанолом

В печени этанол (этиловый спирт) окисляется с помощью фермента алкогольдегидрогеназы:

этанол ―› ацетальдегид —› уксусная кислота —› СО2 + Н2О.

10 % алкоголя выделяется в неизмененном виде через легкие и с мочой. Смертельная доза алкоголя составляет 4–12 г /кг (300 мл 96 % этанола) для взрослого человека в отсутствие толерантности. Концентрация этанола в крови 3 г /л проявляется комой, 5–6 г /л вызывает смерть.

Клиника:

Неотложная помощь:

  1. Обеспечить адекватную вентиляцию и ингаляцию кислорода.
  2. Промывание желудка.
  3. Форсированный диурез.
  4. Витамины В1, В6, С, никотиновая кислота.
  5. 20 % глюкоза с инсулином в / в капельно.
  6. Госпитализация в токсикологическое или реанимационное отделение. Могут потребоваться экстракорпоральные методы детоксикации.

Отравление метанолом

Метанол (метиловый спирт, древесный спирт) метаболизируется в печени с помощью алкогольдегидрогеназы с образованием высокотоксичных метаболитов: формальдегид, муравьиная кислота. Выводится из организма почками и через легкие. Летальная доза метанола составляет 100 мл без предварительного приема этанола. Токсическая концентрация в крови метанола = 300 мг / л, смертельная = 800 мг / л.

Клиника:

Неотложная помощь:

  1. Промывание желудка.
  2. Форсированный диурез с ощелачиванием мочи.
  3. Антидот — этанол 30 % через рот по 50 мл каждые 3 часа, если больной в состоянии пить. Если больной без сознания, то 5 % этанол на 5 % глюкозе в / в капельно (1–2 г / кг / сутки).
    Этанол конкурирует с метанолом за фермент алкогольдегидрогеназу и тормозит образование токсических метаболитов метанола.
  4. Симптоматическое лечение.
  5. Госпитализация в токсикологическое или реанимационное отделение. Могут потребоваться экстракорпоральные методы детоксикации.

Отравление этиленгликолем

Этиленгликоль входит в состав антифриза, тормозной жидкости. 60 % поступившего в организм этиленгликоля окисляется в печени с помощью алкогольдегидрогеназы с образованием щавелевоуксусной кислоты и гликолевого альдегида. 20–30 % выводится почками.

Клиника: Метаболиты этиленгликоля проникают в клетки печени и почек, резко повышают в них осмотическое давление и вызывают «баллонную» дистрофию и «колликвационный» некроз клеток. Это может проявляться острой почечно-печеночной недостаточностью на 2–5 сутки. Возможно поражение и ЦНС, ССС и дыхания. Больной теряет сознание, возникают судороги, ригидность затылочных мышц, повышение температуры тела. Дыхание шумное, глубокое, возможен и отек легких.

Неотложная помощь:

  1. Промывание желудка.
  2. Форсированный диурез с ощелачиванием мочи.
  3. Антидот — этанол 30 % через рот по 50 мл каждые 3 часа, если больной в состоянии пить. Если больной без сознания, то 5 % этанол на 5 % глюкозе в / в капельно (1–2 г / кг / сутки).
    Этанол конкурирует с этиленгликолем за фермент алкогольдегидрогеназу и тормозит образование токсических метаболитов этиленгликоля.
  4. Кальция хлорид 10 % — 10–20 мл в / в для связывания щавелевоуксусной кислоты.
  5. Симптоматическое лечение.
  6. Госпитализация в токсикологическое или реанимационное отделение. Могут потребоваться экстракорпоральные методы детоксикации.

Отравление фосфорорганическими соединениями (ФОС)

ФОС входят в состав инсектицидов, гербицидов, хлорофоса, дихлофоса и боевых отравляющих веществ (БОВ), таких как табун, зарин, заман. ФОС содержат антихолинэстеразное вещество — физостигмин, который блокирует холинэстеразу, что приводит к накоплению ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах и нарушению проводимости в центральной и периферической нервной системе.

Стационарная летальность при отравлениях ФОС составляет 20–24 %. ФОС поступают в организм через ЖКТ, кожу, ингаляционным путем. Выводятся из организма в неизмененном виде через дыхательные пути (20–25 %), с мочой (30 %), а остальные 50 % метаболизируются в печени и выводятся через почки.

Клиника:

Лабораторная диагностика: определяют в крови концентрацию ФОВ и активность холинэстеразы. Все люди, которые контактируют в работе с ФОС (сельскохозяйственные рабочие, дезинфекторы, работники химической промышленности и т. д.) должны один раз в год обследоваться на активность холинэстеразы крови. В норме она составляет 1,92–2,6 мкмоль / л.

Неотложная помощь:

  1. Антидоты: холинолитик — атропин и реактиватор холинэстеразы — дипироксим. Атропин вводят от 2–3 мг до 30–35 мг в / в до появления признаков атропинизации: сухость кожи и слизистых, тахикардия, расширение зрачков. Повторно вводят до суточной дозы от 4–6 до 100–150 мг при тяжелых отравлениях. Дипироксим вводят в / м по 150 мг.
  2. Промыть кожу мыльным раствором, промыть желудок через зонд холодной водой (12–15 °С) до 10–15 л. В конце промывания ввести в желудок солевые слабительные, вазелиновое масло, активированный уголь. Сифонные клизмы.
  3. Форсированный диурез.
  4. Лаваж трахеобронхиального дерева 2 % раствором натрия гидрокарбоната с антибиотиками; ИВЛ. Для миорелаксации используют только недеполяризующие миорелаксанты. Деполяризующие (дитилин, сукцинилхолин, листенон) нельзя, так как они угнетают холинэстеразу.
  5. Противосудорожные препараты.
  6. В тяжелых случаях, при резком снижении активности холинэстеразы, проводят кровозамещение свежей донорской кровью для замещения холинэстеразы.
  7. Госпитализация в токсикологическое или реанимационное отделение. Могут потребоваться экстракорпоральные методы детоксикации.

Отравление прижигающими веществами

Среди отравлений прижигающими веществами 77 % составляют отравления кислотами (уксусной, щавелевой, азотной, серной, соляной), 15 % — отравления щелочами (нашатырный спирт, едкий натр, едкое кали и др.), 8 % — отравления окислителями (перекись водорода, перманганат калия).

Прижигающие вещества попадают в организм через кожу, ЖКТ, легкие.

Отравление кислотами

Чаще всего встречаются отравления уксусной эссенцией 80 % и кислотой 9 %. Смертельная доза уксусной эссенции для взрослого = 50 мл.

Кислоты растворяют липиды клеточных мембран, вызывают химические ожоги кожи, слизистых, пары обжигают дыхательные пути. Поражаются слизистый, подслизистый и мышечный слои ЖКТ, что приводит к потере крови, плазмы через обожженную поверхность, и как следствие к экзотоксическому шоку. Уксусная эссенция проникает в кровь через пораженную сосудистую стенку и вызывает метаболический ацидоз, гемолиз эритроцитов, ДВС — синдром. В результате этих явлений может развиться острая почечная и печеночная недостаточность.

Клиника:

Неотложная помощь:

  1. Ввести в / м анальгетики, спазмолитики: промедол, папаверин, атропин.
  2. После этого промыть желудок через толстый зонд, смазанный вазелиновым или растительным маслом, 8–10 л холодной воды. Нельзя промывать желудок содой, так как это может привести к резкому расширению и даже разрыву желудка образующимся СО2, что может усилить кровотечение. Для нейтрализации кислоты перед промыванием можно ввести в желудок через зонд жженую магнезию или алмагель. После промывания необходимо дать выпить, если больной в состоянии, или ввести через зонд смесь подсолнечного масла, левомицетина и анестезина.
  3. В / в капельно 500 мл 5 % глюкозы + 50 мл 2 % новокаина.
  4. При возбуждении ввести нейролептики.
  5. Начинать гепаринотерапию для профилактики ДВС-синдрома.
  6. Ввести в / в антибиотики для профилактики инфекционных осложнений, кортикостероиды для профилактики рубцовых деформаций.
  7. Противошоковая терапия.
  8. Коррекция ацидоза.
  9. Форсированный диурез после стабилизации гемодинамики.
  10. Госпитализация в токсикологическое или реанимационное отделение. Могут потребоваться экстракорпоральные методы детоксикации.

Отравление щелочами

Щелочи растворяют слизь, белки клеток, омыляют жиры, образуют щелочные альбуминаты, разрыхляют и размягчают ткани, делая их более доступными для проникновения яда.

В клинической картине преобладают симптомы ожога пищевода. Желудок страдает меньше, так как щелочи нейтрализуются кислым желудочным соком.

Лечение такое же, как при отравлениях кислотами.

Отравление окислителями

Перекись водорода вызывает деструкцию тканей слизистоого, подслизистого, мышечного слоев ЖКТ. Через поврежденную сосудистую стенку газообразный кислород проникает в кровь, что может привести к газовой эмболии сосудов головного мозга, сердца.

Кроме местных ожогов, в тяжелых случаях могут иметь место нарушения сознания, дыхания.

Лечение такое же, как при отравлениях кислотами.

Отравление дихлорэтаном

Промышленный яд дихлор-этан является органическим растворителем и входит в состав клеев. Он также применялся как местноанестезирующее средство в спортивной медицине. Летальная доза дихлорэтана для взрослого человека = 15–20 мл. Стационарная летальность при этом отравлении составляет 50 %.

Дихлорэтан поступает в организм через дыхательные пути, кожу и ЖКТ. Накапливается в тканях с высоким содержанием жиров: ЦНС, печень, надпочечники, сальник. Метаболизируется в печени с помощью цитохрома Р-450 с образованием токсических метаболитов: хлорэтанол и монохлоруксусная кислота. Детоксикация идет путем конъюгации в печени с образованием малотоксичных меркаптуровых кислот, которые выводятся через легкие и почки.

Дихлорэтан оказывает на ЦНС наркотическое действие, поражает паренхиматозные органы, ССС. Поражение эндотелия сосудов может привести к потере плазмы и экзотоксическому шоку. Метаболиты вызывают метаболический ацидоз.

Клиника:

Неотложная помощь:

  1. Промывание желудка с последующим введением касторового масла.
  2. Витамин Е, унитиол для нейтрализации свободных радикалов.
  3. Ацетилцистеин для ускорения дехлорирования дихлорэтана и обезвреживания метаболитов.
  4. Противошоковая терапия.
  5. Обеспечение адекватного дыхания.
  6. Профилактика ДВС-синдрома.
  7. Протеолитические ферменты (контрикал, трасилол) уменьшают жировую дистрофию печени.
  8. Гепатопротекторы: витамины В1, В6, В12; липоевая кислота, эссенциале, глутаминовая кислота.
  9. Госпитализация в токсикологическое или реанимационное отделение. Могут потребоваться экстракорпоральные методы детоксикации.

Отравления грибами

Бледная поганка содержит токсические алкалоиды: фаллоин, фаллоидин, аманитины, которые не разрушаются при термической обработке и высушивании. Они быстро всасываются из ЖКТ, депонируются в печени. Их смертельная доза = 0,1 мг / кг.

Токсические алкалоиды бледной поганки оказывают гепатотоксическое, нефротоксическое и энтеротоксическое действие. Латентный период = 6–24 часа.

Клиника:

Особенно тяжело отравление бледной поганкой протекает у детей.

Неотложная помощь:

  1. Промывание желудка, слабительные.
  2. Липоевая кислота по 20–30 мг / кг в / в.
  3. Атропин по 1 мг в / в.
  4. Противошоковая терапия.
  5. Госпитализация в токсикологическое или реанимационное отделение. Могут потребоваться экстракорпоральные методы детоксикации.

Отравление мухомором

Мухомор содержит алкалоиды: мускарин, мускаридин, которые частично разрушаются при термической обработке. Они оказывают нейротоксическое действие, возбуждая М-холинорецепторы. Латентный период = 1–6 часов.

Клиника:

Неотложная помощь:

  1. Промывание желудка, слабительные.
  2. Форсированный диурез.
  3. Атропин 1–2 мг в / в.
  4. Госпитализация в токсикологическое или реанимационное отделение. Могут потребоваться экстракорпоральные методы детоксикации.

Отравление угарным газом

Угарный газ (СО) обладает высоким сродством к гемоглобину и образует с ним карбоксигемоглобин. Это приводит к гемической гипоксии. СОтакже блокирует цитохромоксидазную систему, следствием чего является неспособность тканей утилизировать кислород — тканевая гипоксия.

Клиника:

Отравление угарным газом легкой степени тяжести (содержание карбоксигемоглобина — 20–30 %) проявляется головными болями, тошнотой и гипертензией. Отравление средней тяжести (30–40 % карбоксигемоглобина): кратковременной потерей сознания, возбуждением или заторможенностью, гипертензией, тахикардией, токсическим миокардитом. При тяжелом отравлении угарным газом (50 % карбоксигемоглобина) проявляются кома, судороги, нарушения дыхания.

Неотложная помощь:

  1. Вынести потерпевшего из помещения на свежий воздух или открыть окна, двери, проветрить помещение.
  2. Обеспечение адекватного дыхания, ингаляция кислорода, по показаниям ИВЛ.
  3. Госпитализация в отделение гипербарической оксигенации или реанимационное отделение.

http://www.100matolog.com.ua/