 |
Рис. |
В. В. Чернышев В. В. Чернышев
Актуальность проблемы ранней диагностики злокачественных опухолей шеи обусловлена бурным ростом онкологических заболеваний. В последние 15 лет число больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования увеличилось на 26%. Вероятность заболеть раком на протяжении предстоящей жизни для новорожденного в 1992 г. мальчика составила 20%, для девочки — 16%.
По данным Fischer (1993), около 30–35 % больных во время выявления первичной опухоли уже имели оккультные микрометастазы. Они не определяемы современными инструментальными методами, в том числе ультразвуковым сканированием (УЗС), компьютерной томографией (КТ), ядерным магнитным резонансом (ЯМР), позитронноэмиссионной томографией (ПЭТ). 30 % больных имеют клинически определяемые метастазы рака, поражающие, в первую очередь, регионарные лимфатические узлы. В зависимости от уровня оснащения и опыта врача-диагноста точность рентгеновского метода, ЯМР и других в различных медицинских учреждениях широко варьирует. Диагностические возможности применения УЗС могут колебаться в широких пределах: от использования эхографии для дифференциации солидного или жидкостного очага, до проведения скрининговых первичных осмотров с выявлением опухолевого фокуса в 3 мм. При этом показатели чувствительности УЗС составляют от 41,6 до 59 % и специфичности — 98 % соответственно. Столь значительная вариабельность возможностей и показателей УЗС является прямым следствием двух основополагающих факторов — уровня квалификации врача-диагноста и технических параметров используемого УЗ-сканера. Недостаточная информативность применяемых методов исследования шеи в сочетании с необходимостью уточнения диагноза вынудили клиницистов активно использовать инвазивные манипуляции с морфологической верификацией процесса. Тонкоигольная пункционная биопсия (ТИПБ), как наиболее щадящий и достаточно доступный для большинства врачей метод, всегда занимала лидирующее место среди инвазивных манипуляций. При этом одной из отрицательных сторон ТИПБ признавалась возможность неточного попадания иглы в нужный очаг и, как следствие, ошибочная морфологическая трактовка диагноза. Сочетание УЗС и ТИПБ позволяет значительно повысить точность диагностики и заручиться морфологической верификацией диагноза.
Материалы и методы: 82 пациента с новообразованиями шеи были изучены на протяжении 2,5 лет. Из них 46 мужчин и 36 женщин возрастом от 35 до 78 лет. Обязательным алгоритмом комплексного обследования являлись: КТ или МРТ головы и шеи; предварительное УЗС области шеи; физикальные методы обследования; ТИПБ под ультразвуковым наведением с последующей морфологической верификацией диагноза. Пациенты, у которых УЗИ показало связь новообразований с щитовидной и слюнными железами, были исключены из изучения. Техника проведения пункции достаточно проста и при наличии определенных навыков легко выполнима практически в любом ультразвуковом кабинете. Манипуляция осуществляется по принципу «свободной руки». Врач ультразвуковой диагностики осуществляет контроль прохождения иглы и корректирует ее направление, а хирург выполняет само вмешательство. Продвижение иглы визуализируется достаточно хорошо. Иногда для выявления кончика иглы приходится пользоваться дополнительной его маркировкой — пузырьком воздуха, введенного из шприца (P. C. Hajek, 1986 г).
Рис.
Обсуждение результатов: в основном материал, взятый при биопсии имел происхождение из лимфатических узлов, и только 4 пробы имели другое происхождение. Исследование биопсийного, материала было информативным у 76 пациентов из 82 (93 %), и 25 были впоследствии подтверждены эксцизионной биопсией (ЭБ). Проблемы, с которыми мы столкнулись при проведении ТИПБ с УЗС, условно можно разделить на три группы:
Сонограммы переднего треугольника шеи слева у пациента с известной плоско-
клеточной карциномой языка. Виден 6 мм не пальпируемый узел. Биопсийная игла
в толще новообразования. Биопсийный материал подтвердил инфильтрацию узла
плоскоклеточной карциномой
I. Недостаточная визуализация кончика иглы. Это чаще всего обусловлено несоответствием плоскости сканирования датчика и траектории прохождения иглы;
II. Малое количество или полное отсутствие клеточного субстрата во взятом материале. Здесь может помочь только опыт исследователя и наличие квалифицированного цитолога;
III. Возможность осложнения — наблюдали 2 случая местного воспаления после пункции гнойной полости. Возможность кровотечения чисто гипотетическая.
У 6 пациентов результаты были сомнительными или неинформативными (7 %). У 4 пациентов диагноз был двусмысленным, можно было думать о наличии лимфоидной гиперплазии или лимфомы. Всем четверым проведена ЭБ (2 гиперпластических процесса, 2 неходжкинские лимфомы). У 2 пациентов пункция была неинформативной и ЭБ показала у 1 пациента реактивную гиперплазию лимфоузла, у второго — некротическую лимфому. Только трое из 18 пациентов с лимфомой нуждались в проведении ЭБ для выбора тактики будущего лечения.
Группу больных с II-Б стадией заболевания (20 человек) составили больные раком ротоглотки, редакции клинически определяемыми регионарными лимфатическими узлами, которые были расценены, как метастатические. Цитологическая верификация метастатического поражения пальпируемых регионарных лимфатических узлов получена в 19 случаях (до начала лечения) и подтверждена в 19 случаях гистологическим исследованием операционного материала. У одного больного при УЗС выявлен 6 мм не пальпируемый узел. Биопсийный материал подтвердил инфильтрацию узла плоскоклеточной карциномой. В группе больных с IIIБ стадией заболевания — 10 человек, цитологическая верификация метастатического поражения пальпируемых регионарных лимфатических узлов получена в 8 случаях, и подтверждена гистологическим исследованием после операции. (в 2-х случаях гистологическое заключение: «в лимфатических узлах лекарственный патоморфоз»). Таким образом, степень достоверности данных исследования в обеих группах составила 88 %.
1. Целесообразность применения ТИПБ под контролем УЗС возникает во всех случаях клинически определяемых новообразований шеи.
2. Если при неоднократном использовании обычной методики ПАБ верификации не получено, следует применять ТИПБ под контролем УЗИ.
3. ТИПБ под контролем УЗИ повышает информативную ценность исследования и позволяет повысить степень его достоверности до 88–93 %.
4. В тех случаях, когда при неоднократных ПАБ пальпируемых регионарных лимфатических узлов как обычной методикой, так и под контролем УЗИ, верификации не получено, с высокой степенью достоверности можно утверждать, что пальпируемые регионарные лимфатические узлы не являются метастатическими.
ЛИТЕРАТУРА :
1. Senchenkov A, Staren ED Ultrasound in head and neck surgery: thyroid, parathyroid and cervical lymph nodes. Surg Clin North Am 2004; 84: 973–1000.
2. Ying M, Ahuja AT Sonography of neck lymph nodes. Part I Normal lymph nodes. Clin Radiol 2003; 58: 351–8.
Полный список литературы находится в редакции