|
У. А. Фесенко
В соответствии с учебным планом подготовки специалиста по специальности «стоматология», врачстоматолог должен уметь диагностировать и оказывать неотложную помощь в объеме догоспитального этапа при 19 неотложных состояниях. В соответствии с вышеназванным планом врач-стоматолог должен владеть десятью медицинскими манипуляциями. За пять лет обучения в университете студенты стоматологического факультета получают знания по неотложным состояниям на различных кафедрах. К окончанию обучения все эти знания собрать воедино для практического применения бывает трудно и для студента перед государственными экзаменами, и для начинающего врача для оказания помощи при таких ситуациях. С этого номера мы начнем цикл статей об оказании неотложной помощи в объеме догоспитального этапа.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — патологическое состояние, возникающее при нарушении обмена газов между организмом и окружающей средой. Причины ОДН: нарушение проходимости верхних дыхательных путей, нарушения механизма дыхания, ухудшение диффузии газов через альвеолокапиллярную мембрану, нарушения легочного кровоснабжения, нарушения соотношения вентиляции и перфузии. В результате любого из этих патологических состояний возникает артериальная гипоксемия с гиперкапнией или без нее.
Гипоксия — это дефицит кислорода в организме, гипоксемия — дефицит кислорода в крови.
Гиперкапния — это избыточное накопление углекислого газа в организме.
Различают следующие виды гипоксии:
Гипоксическая гипоксия — обусловлена отсутствием или недостаточностью контакта кислорода с гемоглобином в легких. Причины:
Гемическая гипоксия возникает в результате снижения количества гемоглобина в крови (анемия, кровопотеря) или в связи с его неспособностью переносить кислород (отравления угарным газом, гемоглобиновыми ядами).
Циркуляторная гипоксия возникает в результате нарушения транспорта кислорода вследствие сердечно-сосудистой недостаточности (пороки сердца, недостаточность кровообращения, окклюзии сосудов).
Тканевая (гистотоксическая) гипоксия — неспособность клеток усвоить кислород (нарушения ферментов цитохромоксидазы, дегидраз при отравлениях цианидами, алкоголем, опиатами, при авитаминозах В, злокачественных опухолях и др.).
ОДН может возникать в результате пневмоторакса — скопления воздуха в плевральной полости вследствие дефекта паренхимы легких или стенки плевральной полости. При этом происходит сжатие (ателектаз) легких и смещение средостения в противоположную поражению сторону. Спонтанный пневмоторакс возникает чаще при кистах, абсцессах, гангренах легких, туберкулезе, бронхоэктатической болезни. Как правило, спонтанному пневмотораксу способствуют приступ кашля или повышенная физическая нагрузка. Травматический пневмоторакс является частым осложнением травм грудной клетки с переломами ребер.
Различают открытый и закрытый пневмоторакс. Открытый пневмоторакс возникает в результате проникающего ранения грудной клетки, когда через рану грудная полость сообщается с окружающей средой.
Разновидностью открытого пневмоторакса является клапанный пневмоторакс. При этом образуется клапан, который пропускает воздух при вдохе и закрывается при выдохе.
При всех видах пневмоторакса у больного возникает чувство нехватки воздуха, цианоз, частое дыхание, при травмах ребер — поверхностное щадящее; аускультативно: отсутствие дыхания на стороне поражения, перкуторно: тимпанит на стороне поражения и смещение средостения в здоровую сторону. Возможно снижение артериального давления и тахикардия в результате нарушения притока крови к сердцу.
Ургентная помощь при пневмотораксе заключается в обработке раны и наложении окклюзионной герметичной повязки. Ватно-марлевую повязку приклеивают на рану лейкопластырем наглухо. Если нет лейкопластыря, то можно поверх повязки наложить кусок целофана и прибинтовать повязку к грудной клетке. Больному необходимо начинать ингаляцию кислорода, при травмах — ввести ненаркотические анальгетики и госпитализировать в полусидячем положении в отделение торакальной хирургии. Может потребоваться экстренная плевральная пункция и дренирование плевральной полости. Плевральную пункцию производят во 2–3-м межреберии по среднеключичной линии в асептических условиях под местной анестезией по верхнему краю ребра.
ОДН может возникать вследствие бронхоспазма. Бронхоспазм — спазм гладких мышц бронхиол. Причина может быть аллергической или рефлекторной (перевозбуждение вагуса). В практике стоматолога аллергический бронхоспазм могут вызвать:
Клиника: чувство нехватки воздуха; экспираторная одышка; свистящее дыхание; цианоз губ, ногтей, пероральный; в тяжелых случаях — общий цианоз.
Оказание помощи:
Стоматологические манипуляции: если бронхоспазм купировался бронходилятаторами (бета2-адреномиметики, эуфиллин), можно осторожно проводить неотложные манипуляции. При этом желательно выявить причину бронхоспазма и устранить ее. При тяжелом бронхоспазме больного нужно госпитализировать и манипуляции отложить. У аллергиков и астматиков безопаснее применять амидные местные анестетики со значком MPF (без метил-парабена).
Асфиксия — нарушение проходимости верхних дыхательных путей с развитием гипоксии. По механизму развития различают несколько видов асфиксии.
Дислокационная асфиксия развивается вследствие перемещения корня языка к задней стенке глотки и обтурации им ротоглотки. Такое состояние возникает у любого бессознательного пациента (кома, обморок, наркоз, алкогольное опьянение и др.). Оказание помощи при дислокационной асфиксии нужно начинать с тройного приема Сафара: запрокидывание головы, выведение нижней челюсти вперед и открывание рта. Для поддержания проходимости верхних дыхательных путей, особенно при транспортировке, можно ввести воздуховод. Трудно устранимая дислокация при травмах (двойной перелом нижней челюсти в области ментальных отверстий с западением среднего фрагмента) может потребовать интубации трахеи.
Обтурационная асфиксия возникает в результате попадания инородных тел в дыхательные пути или в результате обтурации опухолями, воспалительными инфильтратами, гематомами. В стоматологической практике инородными телами могут служить оттискные массы, зубные протезы, удаленные зубы, салфетки, ватные тампоны, инструменты. При попадании инородных тел на голосовые связки возникает рефлекторный кашель, ларингоспазм. В таких ситуациях можно попытаться удалить инородное тело с помощью приема Геймлиха: подойти к пациенту сзади, обхватить грудную клетку в нижней части и резко сжать ее. Можно надавить на эпигастральную область. Этот прием создает интенсивный выдох в результате резкого повышения давления в дыхательных путях и может способствовать удалению инородного тела. Можно также постучать ладонью руки в межлопаточной области. Если инородное тело находится в полости рта, глотке, то можно попытаться удалить его пальцами или с помощью зажимов. При угрожающих жизни обтурациях верхних дыхательных путей опухолями, гематомами и воспалительными инфильтратами можно провести пункцию образования с удалением его содержимого. В тяжелых случаях может потребоваться интубация трахеи, коникотомия или трахеотомия. Введение воздуховодов при дислокационной асфиксии опасно, так как может протолкнуть инородное тело глубже в дыхательные пути. При невозможности удаления инородного тела, пациента нужно госпитализировать в стационар, где есть возможность проведения ларингоскопии и бронхоскопии.
Стенотическая асфиксия возникает в результате сужения просвета верхних дыхательных путей за счет отека при ожогах дыхательных путей, аллергических реакциях или воспалительных процессах. Самым узким местом в верхних дыхательных путях является голосовая щель, а у маленьких детей — подсвязочное пространство. Отек голосовых связок вначале проявится осиплостью голоса, першением в горле. При нарастании отека возникает афония (отсутствие голоса), лающий кашель, затем — стенотическое дыхание (вдох и выдох слышны на расстоянии). При полном закрытии голосовой щели возникает апноэ (остановка дыхания) с цианозом, больной теряет сознание. Больному со стенотической асфиксией нужно начинать ингаляцию увлажненного кислорода. С противоотечной целью необходимо ввести кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон). Если имеет место аллергическая реакция, то нужно вводить и блокаторы Н-1-гистаминовых рецепторов (димедрол, супрастин, пипольфен и др.). При тяжелом стенозе гортани могут потребоваться интубация трахеи, коникотомия, трахеотомия.
Странгуляционная асфиксия возникает при сдавлении дыхательных путей снаружи (повешение, удавление). Характерным признаком является странгуляционная борозда на шее. Необходимо вынуть пострадавшего из петли, освободить шею и начинать сердечно-легочную реанимацию по схеме А-В-С. Больного нужно срочно госпитализировать.
Клапанная асфиксия возникает в случаях, когда инородное тело или мягкотканные образования (опухоли, лоскутные раны) в глотке закрывают дыхательные пути на вдохе, а на выдохе потоком воздуха дыхательные пути открываются. Чаще всего «клапанит» возникает в области голосовой щели. В таких ситуациях можно попробовать осторожно удалить инородное тело или придать больному горизонтальное положение на боку с опущенным головным концом. Госпитализировать в стационар, где есть возможность проведения ларингоскопии, бронхоскопии.
Аспирационная асфиксия возникает в результате затекания в дыхательные пути жидкостей (желудочное содержимое, кровь, слюна, растворы, вода при утоплении). При попадании жидкостей на голосовые связки у больного начинается рефлекторный кашель, что способствует удалению жидкостей. У пациента с угнетенным сознанием этот защитный рефлекс может не сработать и жидкость может затекать в трахею, бронхи. Необходимо пациенту придать горизонтальное положение на боку с опущенным головным концом, что способствует вытеканию жидкости в полость рта. Отсасывать жидкость с помощью электроотсоса, вымакивать салфетками на зажиме. При попадании жидкостей в нижние дыхательные пути возникает бронхоспазм, отек легких, пневмонит, что приводит к тяжелой гипоксии. В таких случаях больному необходимы интубация трахеи, промывание (лаваж) трахео-бронхиального дерева и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В качестве экстренной помощи можно ввести бронхолитики (эуфиллин, бета-2-адреномиметики), кортикостероиды, антибиотики, начинать ингаляцию кислорода и госпитализировать.
У новорожденных встречаются аспирационная асфиксия околоплодными водами и странгуляционная асфиксия при тугом многократном обвитии пуповины вокруг шеи.
Для оказания помощи при всех видах асфиксии в стоматологическом кабинете нужно иметь сеть кислорода, набор для интубации трахеи, коникотомии, трахеотомии, воздуховоды, лекарства и шприцы.
Синонимы: ангионевротический отек, гигантская крапивница.
Клиника: после контакта с аллергеном быстро нарастает отек, крапивница с зудом на веках, лице, шее, губах, грудной клетке, на конечностях. Могут отекать также и мозговые оболочки, что проявляется менингеальными симптомами (ригидность затылочных мышц, головная боль, рвота, судороги). Синдром Меньера возникает при распространении отека на лабиринтные системы и проявляется головокружением, тошнотой, рвотой. Чаще отек распространяется на гортань, вызывая стенотическую асфиксию.
Неотложная помощь: