 |
Рис. 4. |
 |
Рис. 5. |
 |
Рис. 6. |
 |
Рис. 9. |
 |
Рис. 10. |
В. А. Тищенко
За последние годы качество эндодонтического лечения резко возросло. Отечественные стоматологи семимильными шагами стремятся к совершенству. Этому способствует постоянное улучшение эндодонтических материалов, инструментов, появление к о м п ь ю т е р и з и р о в а н н ы х систем для обработки корневых каналов и контроля качества обработки. Что касается обучающих семинаров и мастер-классов, то на данный момент отечественный стоматолог имеет возможность постоянно совершенствовать свои знания и навыки – недостатка в высокопрофессиональном обучении нет.
Долгие годы эндодонтическое лечение системы корневых каналов являлось уделом избранных специалистов. В наше время большинство стоматологов общей специализации выполняют эндодонтическое лечение на высоком профессиональном уровне. Почему же зачастую виртуозно выполненная эндодонтия не дает долгосрочного успеха?
Широко известно, что факторами, снижающими успех эндодонтического лечения являются наличие первичной периапикальной патологии, ошибки в обработке и пломбировании корневых каналов, нарушение правил асептики и антисептики на этапах лечения, некачественная реставрация после эндодонтического лечения и / или не герметичная ортопедическая конструкция — наличие микроподтеканий ротовой жидкости. Микроподтекания слюны с микроорганизмами — наиболее частая причина осложнений эндодонтического лечения. Долгосрочный успех эндодонтического лечения напрямую зависит от качества выполненной реставрации (И. В. Маланин):
Микробам со слюной необходимо 22 дня, чтобы пройти через корневой канал до апикального отверстия.
Эндодонтическое лечение потерпит неудачу при отсутствии должного внимания к качеству последующей реставрации (см. рис. 1).
Также на успех эндодонтического лечения влияет точность коронкового прилегания в случае протезирования коронками после эндодонтического лечения, надежность фиксации ортопедических конструкций (коронок, вкладок).
Причины нарушения герметичности реставрации скрываются в неоправданном расширении показаний к выбору композитных материалов для реставраций дефектов после эндолечения, загрязнении полости дефекта эвгенатсодержащими пломбировочными материалами, в применении йодоформных эндодонтических препаратов без последующей ультразвуковой обработки. Применение эвгенатсодержащих материалов для обтурации корневых каналов имеет ряд существенных недостатков, один из которых — снижение качества адгезии композитных реставраций. Решение данной проблемы заключается в отказе от применения методики пломбирования корневых каналов пастообразными материалами, в частности эвгенатсодержащими. Предпочтение следует отдать полимерным герметикам и стеклоиономерным силлерам на гуттаперчевом носителе.
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
В большинстве случаев, дефект коронки зуба после эндодонтического лечения составляет 50 % и более объема коронки зуба (ИРОПЗ 0,5–0,6 и более). Цельнокомпозитная реставрация в таком случае будет подвержена высокому полимеризационному стрессу в результате объемной усадки гелиокомпозита. Объемная усадка современных гелиокомпозитов при полимеризации составляет 1–2 % для пакуемых композитов с низким модулем эластичности и около 4 % для жидкотекучих композитов с высоким модулем эластичности. Усадка самополимеризующихся композитов всегда направлена к центру порции материала и «теплым» стенкам полости (парапульпарной и придесневой). Процесс усадки протекает медленно, в течение 4–5 минут, параллельно с полимеризацией, с меньшим напряжением на стенки дефекта. В случае светоотверждаемых композитов усадка направлена к центру порции материала и к источнику излучения. Протекает усадка быстро, в считанные секунды, с выраженным полимеризационным стрессом. Полимеризационный стресс в массе гелиокомпозита может привести к образованию микротрещин краевой эмали дефекта, разгерметизации реставрации и отрыву реставрации от дентина зуба, что в конечном случае приведет к появлению вторичного кариеса и выпадению пломбы (см. рис. 2).
Современные стоматологические полимеризаторы (галогеновые лампы и Led-излучатели) имеют паспортную мощность в пределах 600 mW / cm2, достаточную для порционной полимеризации гелиокомпозитов, увеличение мощности излучения до 1000 mW / cm2 (1200 mW / cm2 G-Light) приведет к тому, что гелиокомпозит будет отверждаться не быстрее, а на большую глубину. В результате, при моделировании реставрации большими порциями, напряжение объемных связей в массе полимера резко возрастет. Моделирование реставрации следует проводить все же малыми порциями, высокая мощность стоматологического полимеризатора имеет преимущество для финальной полимеризации реставрации (GC G-Light полимеризация до 4 мм, дентинные оттенки).
Величина полимеризационной стрессовой усадки гелиокомпозитов — существенный фактор, способный привести к нарушению краевой целостности реставрации. Выраженный стресс полимеризации создает угрозу отрыва реставрации в зоне адгезии. Разрушение адгезивного слоя не произойдет в случае применения современных адгезивных систем (UniFil Bond и GBond CG, OneStep и AllBond 3 Bisco, Clearfil SE Bond Kuraray), линии отрыва пройдут через краевую эмаль (белые линии по периметру реставрации), увлекая за собой нависающие края бугров, истонченные стенки дефекта. Добавим окклюзионную нагрузку и разрушения могут быть весьма значительными.
Необходимая сила для нарушения адгезии реставрации в области дентина колеблется в пределах 21 MPa (по данным Dr. Eugene Joffe). Современные адгезивные системы, такие как G-Bond GC и One Step Bisco дают высокую силу сцепки с эмалью и дентином (G-Bond GC 45 MPa к эмали и 40 MPa для дентина), что значительно превышает необходимый прочностной предел адгезии к дентину. Что касается однокомпонентного самопротравливающего адгезива G-Bond GC, то следует отметить, что его применение позволяет создать высокую адгезию даже к кариозному дентину (25 MPa, что не является рекомендацией к действию, поскольку кариесостатический эффект отсутствует у любого адгезива).
Величина полимеризационного стресса (напряжения) зависит также от формы дефекта зуба, модуля эластичности применяемого гелиокомпозита, режима полимеризации. Наиболее неблагоприятной формой дефекта с точки зрения стресса полимеризации является I класс по G. V. Black, в связи с наличием пяти стенок дефекта (максимальное количество). Усадка гелиокомпозита будет направлена к центру порции, к стенке полости, к которой адаптирован композит и частично к источнику полимеризации. Методика «направленной полимеризации» — отсвечивание порции композита от стенки дефекта, убедительна в теории и сомнительна на практике. В клиническом исполнении данная методика не дает снижения стресса полимеризации, но снижение доступной мощности излучения полимеризатора произойдет при прохождении светового потока через стенку дефекта. В этом случае не исключен факт неполной полимеризации композита.
Важно помнить, что полимеризационная стрессовая усадка воздействует в основном на эмаль. Дефект коронки зуба после эндодонтического лечения в большинстве случаев имеет большие площади эмали без дентинной основы (нависающие края), которые подвержены риску растрескивания под действием силы усадки гелиокомпозита. В случае цельнокомпозитной реставрации потребуется иссечение тонких стенок дефекта, вершин бугров — неоправданное увеличение дефекта, ослабление коронки зуба. Пути решения проблемы долгосрочной целостности постэндодонтической реставрации должны быть направлены не в сторону поиска адгезивной системы с максимальными показателями адгезии, а на устранение причины — высокой полимеризационной стрессовой усадки цельнокомпозитных реставраций.
Снижения пагубного воздействия полимеризационной усадки объемных реставраций возможно достичь применением специфических методик реставраций:
Лейринг-техники (layer-слой) — послойное применение гелиокомпозитов с различным модулем эластичности.
Sandwich technique (Сэндвичметод) — метод восстановления твердых тканей зубов, путем послойного заполнения полости дефекта пломбировочными материалами с разными физико-химическими свойствами (Graham J. Mount and Dr. Bertolotti).
Лейринг-техника эффективна для реставрации дефектов с ИРОПЗ < 0.5, постэндодонтические реставрации дефектов имеют, как правило, ИРОПЗ > 0.5. Сэндвич-метод — методика Бертолотти, предполагает использование самополимеризующегося композита в качестве базового слоя и гелиокомпозита в качестве поверхностного слоя (техника направленной полимеризации). Методика классического Сэндвичметода по Г. Маунту — сочетание стеклоиономерного цемента и композитов светового отверждения (см. рис. 3–6).
Ключевой недостаток методики Бертолотти в применении материалов одной группы — композитов. Необходимо применение сложной в исполнении методики дентинного бондинга самоотверждаемого композита (AllBond 2 Bisco, например). Кариесостатические свойства применяемых в данном случае материалов отсутствуют. Способность самополимеризуемого композита компенсировать стрессовую усадку гелиокомпозита слабовыражена. Риск отрыва бондинга в области дентина остается. Положительные свойства методики Бертолотти раскрываются в высокой эстетике и устойчивости к окклюзионной нагрузке реставраций, выполненных данным методом.
Сэндвич-метод (Graham J. Mount), в виде комбинации стеклоиономерный цемент — гелиокомпозит, технически прост в исполнении и обладает рядом преимуществ для реставрации дефектов зубов после эндодонтического лечения:
Негерметичная ортопедическая конструкция (коронка, вкладка), нарушение методики фиксации и нерациональный выбор материала для фиксации коронок, вкладок — вот группа причин, также создающих угрозу возникновения внутриканальной инфекции. Основными причинами отсутствия герметичности коронки, вкладки являются различные ошибки на этапах протезирования (грубая обработка зуба, отсутствие полировки элементов препаровки, несоблюдение основополагающих параметров препарирования, некачественный, нечитаемый оттиск, погрешности на этапах моделирования, литья металлического каркаса коронок и т. д.). Попытка устранить дефекты краевого прилегания коронок за счет применения композитных фиксирующих материалов все равно приведут к разгерметизации конструкции.
При выполнении постэндодонтических реставраций адгезия гелиокомпозитов к эмали не представляет проблем и достигается с помощью методики «total etch» — One Step Bisco, или «self-etch» — GC G-Bond. Надежного соединения между гелиокомпозитом и дентином можно добиться посредством применения стеклоиономерного цемента — самоадгезия посредством ионообменного слоя. Послойное применение стеклоиномерного цемента и гелиокомпозита позволяет выполнить реставрацию в короткие сроки, снизить полимеризационную усадку и устранить риск разгерметизации, придать реставрации лечебно-профилактические свойства за счет F-отдачи стеклоиономерного цемента.
На рис. 7–10 представлены клинические примеры.
Статья предоставлена журналом «Дентал ЮГ», Россия
