Головка нижней челюсти височно-нижнечелюстного сустава человека. (часть IV)

Е. Н. Рябоконь

Разнообразие движений, которые делает нижняя челюсть, оказывает моделирующее влияние на формообразование головки. Головка нижней челюсти взрослого человека имеет эллипсоидную форму. Она вытянута (удлинена) в поперечном и сдавлена (сужена) в передне-заднем (сагиттальном) направлении. Ее длинная ось примерно в 2-3 раза больше, чем передне-задняя. У новорожденного наклон головки нижней челюсти кпереди еще не выражен. С возрастом головка наклоняется кпереди по отношению к шейке мыщелкового отростка нижней челюсти. В грудном возрасте нижняя челюсть занимает дистальное положение (физиологическая ретрогения). С прорезыванием молочных моляров и увеличением высоты прикуса происходит дальнейшее перемещение суставной головки нижней челюсти кпереди.

По уточнению Кудрина И. С. (1968), головка нижней челюсти по форме приближается к трехосевому эллипсоиду.

Blaustein D. I. и Heffez L. B. (1990) описывают головку нижней челюсти как полуцилиндрическую структуру с длинной осью, идущей под углом 90° к плоскости ветви нижней челюсти.

Михельсон Н. М. (1951) описывает суставные головки нижней челюсти как костные валики бочкообразной формы.

По Егорову П. М. и Карапетяну И. С. (1986) головка нижней челюсти по форме напоминает изогнутый во фронтальной плоскости валик.

Евдокимов А. И. и Мелик-Пашаев Н. Ш. (1930) указывают, что суставная головка имеет форму неправильно горизонтально расположенного цилиндра. Правильность цилиндрической головки нижней челюсти нарушена тем, что концы цилиндра несколько срезаны, отчего поверхность головки получает сходство с поверхностью бочонка (Зернов Д., 1938).

По Злотнику И. Л. (1952) суставная головка нижней челюсти имеет вид двух усеченных конусов, соединенных меньшими основаниями.

Оксман И. М. (1957) и Гинали В. Н. (1966) описывают форму суставной головки нижней челюсти в виде усеченного конуса, обращенного основанием кверху.

По мнению Криштаба С. И. (1986), она напоминает опрокинутый конус с усеченной вершиной, постепенно переходящей в ветвь нижней челюсти.

По Meyer'y (1865) (цит. по Довгялло Н., 1932) головка мыщелкового отростка нижней челюсти не может быть представлена какой-либо одной геометрической поверхностью. В ней необходимо различать два отдела - внутренний и наружный - поставленные под углом друг к другу (угол обращен вершиной вперед). Таким образом, известная конвергенция мыщелков обусловлена лишь внутренними их частями. В сагиттальном сечении обе части представляют собой круг.

В результате своего исследования ученик Лесгафта П. Ф. Аничкин А. (1896) (цит. по Довгялло Н., 1932) пришел к выводу: "...кажется наиболее вероятно признать за суставной головкой нижней челюсти эллиптическую форму - именно эллипсоид вращения".

Довгялло Н. (1932), измеряя контуры сечения выпуклой поверхности голосечения суставной поверхности) и анализируя суставную поверхность в целом, пришел к выводу: из рассмотрения сагиттальных сечений суставную поверхность нижней челюсти нельзя рассматривать как тело вращения, эта поверхность в различных ее отделах представляется неоднородной. При анализе фронтальных сечений автор делает заключение о невозможности представить головку нижней челюсти эллипсоидом вращения. Таким образом, "поверхность суставной головки нижней челюсти определяется условиями, которые не могут привести к регулярной кривой".

Головка нижней челюсти сильно выпукла в передне-заднем направлении и немного выпукла медиолатерально.

Форма и размеры головки нижней челюсти имеют возрастную и индивидуальную вариабельность. В таблице 1 представлены сводные данные размеров суставной головки нижней челюсти, приводимые различными авторами, с учетом возраста и при различной степени вторичной адентии.

Суставной индекс (процентное отношение сагиттального диаметра головки нижней челюсти к поперечному) у новорожденных - более 60 %, к году он приближается к 50 %, а после 9 лет - становится меньше 50 %, что говорит о преобладающем росте поперечного диаметра головки (Хоткевич Е. Ф., 1975). После 55 лет он становится больше 50 %. Его значительное увеличение происходит при потере зубов. С возрастом наблюдается увеличение площади суставной поверхности.

По данным Михеева В. Г. (1975), продольно-поперечный индекс головки нижней челюсти изменяется от 29 до 55.

Гинали В. Н. (1965) указывает, что продольный диаметр суставной головки нижней челюсти относится к поперечному диаметру суставной ямки как 1:1,32, а поперечный диаметр головки относится к сагиттальному диаметру суставной ямки как 1:2,07.

Установлены количественные показатели зависимости размеров головки нижней челюсти от размеров лицевого и мозгового отделов черепа.

Головка нижней челюсти, как и нижнечелюстная ямка височной кости, имеет коррелятивные связи с лицевым и мозговым отделами черепа.

Так, сагиттальный диаметр головки нижней челюсти увеличивается с увеличением продольного диаметра черепа, а ее фронтальный диаметр имеет тем большую величину, чем больше широтные размеры лицевого и мозгового отделов черепа. При этом угол, образованный пересечением осей, проходящих через фронтальные диаметры головок нижней челюсти, изменяется от 113° до 167° (Михеев В. Г., 1975; 1989).

Для узких черепов с поперечным диаметром 122-132 мм характерны головки нижней челюсти с фронтальным диаметром 15-18 мм, а для широких черепов с поперечным диаметром 150-162 мм характерны головки нижней челюсти с диаметром 21-25 мм. Коэффициент корреляции для этих размеров довольно высок и составляет 0,56 для левых и 0,53 для правых головок нижней челюсти (Михеев В. Г., 1989).

Кудрин И. С. (1968) на головке нижней челюсти различает две поверхности: переднюю в виде валика и уплощенную заднюю.

По данным исследований, проведенных Гинали В. Н. (1966), головка нижней челюсти представляется в виде усеченного конуса, обращенного основанием кверху. В ней различают переднюю, заднюю и верхнюю поверхности.

Верхняя поверхность головки напоминает эллипс и заканчивается снаружи латеральным (наружным), а изнутри медиальным (внутренним) мыщелком (полюсом) головки челюсти. Внутренние мыщелки головок нижней челюсти расположены выше наружных, так как продольные оси головок расположены под небольшим углом к горизонтальной плоскости (Гинали В. Н., 1966).

Ссылаясь на других авторов, Воробьев В. и Ясвоин Г. (1936) отмечают, что верхняя поверхность головки нижней челюсти состоит из двух отрезков (латерального и медиального), отделенных друг от друга небольшим валиком. Латеральный отрезок слегка скошен кнаружи, медиальный - кнутри, причем оба отрезка имеют разные по положению длинные оси. Продолжения осей, проходящих через наружные отрезки, пересекаются под очень тупым углом, вершина которого расположена несколько кзади от ветвей челюсти. Оси внутренних отрезков перекрещиваются под более острым углом, лежащим значительно кзади от обеих ветвей, и совпадают с длинной осью всей головки нижней челюсти.

Задняя поверхность головки нижней челюсти имеет вид треугольника, основанием которого служит задний край верхней поверхности, а стороны конвергируют книзу, вливаясь в задний край ветви челюсти. На этой поверхности головки челюсти почти всегда имеется фасетка - отпечаток позадисуставного отростка (Гинали В. Н., 1966).

Передняя поверхность головки нижней челюсти сферически вогнута и представляется ямкой, которая служит для прикрепления латеральной крыловидной мышцы. Прикрепление этой мышцы начинается чуть ниже и кпереди латерального мыщелка головки челюсти, распространяется на крыловидную ямку и заканчивается позади медиального мыщелка (Гинали В. Н., 1966).

По мнению Криштаба С. И. (1986), боковые поверхности головки нижней челюсти типичных очертаний не имеют.

Головка нижней челюсти плавно переходит в шейку. Шейка нижней челюсти сужена, на ее передней поверхности находится крыловидная ямка, где прикрепляется большая часть латеральной крыловидной мышцы. Таким образом, спереди и ниже суставной поверхности головки нижней челюсти находится выраженная ямка для прикрепления латеральной крыловидной мышцы.

Формирование крыловидной ямки наблюдается в возрасте 5 лет и имеет вид узкой неглубокой поперечной бороздки. К 17 -ти годам она представляет собой углубление треугольной формы (Хоткевич Е. Ф., 1975). По мнению автора, становление крыловидной ямки связано с возрастанием функции латеральной крыловидной мышцы при употреблении более твердой пищи.

У детей до 8-10 лет передний и задний края головки нижней челюсти плавно переходят на шейку мыщелкового отростка. Поперечные размеры головки и шейки нижней челюсти почти одинаковы (Финкельштейн М. А. и Альтман З. Б., 1967). В рентгеновском изображении передний и задний контуры головки и шейки нижней челюсти почти параллельны друг другу. Авторы указывают, что иногда такая инфантильная форма сохраняется на всю жизнь. У взрослых людей головка нижней челюсти ограничена спереди от крыловидной ямки острым краем, сзади переходит в шейку более плавно, т. е. головка закруглена только сзади, спереди не имеет этой закругленности, а слегка заострена и образует как бы "навес" над крыловидной ямкой. У некоторых людей, особенно мужчин, этот "навес" достигает значительных размеров и иногда ошибочно принимается за краевые костные разрастания, на основании чего может быть поставлен неправильный диагноз деформирующего артроза (Финкельштейн М. А. и Альтман З. Б., 1967).

Финкельштейн М. А. и Альтман З. Б. (1967), исследуя рентгенологически нижние челюсти, отмечают, что независимо от "навеса", его структура ничем не отличается от обычной костной. В нем видно губчатое костное вещество, покрытое замыкательной пластинкой. В отличие от этого, краевые разрастания, присущие деформирующему артрозу, на рентгенограммах дают гомогенную интенсивную тень, не имеющую костной структуры.

Yale S. H. (1969), Yale S. H. и соавт. (1963, 1966) выделяют четыре типа головок мыщелковых отростков нижней челюсти (во фронтальной проекции).

Тип А - с уплощенной поверхностью, который встречается в 25,2 % случаев.

Тип В (58,3 %) - с умеренно-выпуклой поверхностью. При этом радиус диаметра кривизны 1/4 часть от расстояния между медиальным и латеральным полюсами головки (Косырева Т. Ф., Персин Л. С., 1999).

Тип С (11,6 %) - с конусовидной головкой нижней челюсти.

Тип D (3 %) - с резко выпуклой верхней поверхностью головки. При этом форма головки нижней челюсти шаровидная или круглая, с радиусом кривизны меньшим, чем расстояние между латеральным и медиальным полюсами головки (Косырева Т. Ф., Персин Л. С., 1999).

В 1,9 % случаев головки нижней челюсти нельзя отнести ни к одному из этих типов.

Если учесть все возможные варианты формы и их изменения в 3 -х взаимно перпендикулярных координатах, то количество вариантов может дойти до 36, из них 19 обнаруживается менее, чем в 1 % всех суставов. Отмечено, что типы суставов с расовой принадлежностью не связаны. С возрастом человека чаще встречается тип А, реже - тип В. Полученные данные свидетельствуют о вариабельности формы сочленений в норме.

Таким образом, выпуклая форма мыщелка наиболее распространена (Yale S. H. и соавт., 1963, 1966; Matsumoto M. A. N и Bolognese A. M., 1999).

Sheppard S. M. (1982), при рентгенологическом изучении размеров головок нижней челюсти у людей в возрасте 19-90 лет, разделил их на небольшую, среднюю и большую. Автор выделил нормальное и атипическое строение. Установлено, что небольшая величина головки нижней челюсти определялась в 15,2 % наблюдений, средняя - в 19 %, большая - в 22,9 %. Атипичное строение головки нижней челюсти автор обнаруживал в 26,2 % наблюдений.

Выявлена статистически значимая связь между формой головки нижней челюсти и глубиной нижнечелюстной ямки височной кости. Чем более округлую форму имеет головка мыщелкового отростка нижней челюсти, тем глубже нижнечелюстная ямка височной кости (Matsumoto M. A. N. и Bolognese A. M., 1999).

Форма головки нижней челюсти связана с ее естественным суставным путем. При боковом движении нижней челюсти у пациента с угловой (конусовидной) формой головки нижней челюсти и угловой формой нижнечелюстной ямки височной кости боковой суставной путь значительно отклоняется вниз. В случае плоской формы головки нижней челюсти при боковом движении в сторону отклонение вниз не происходит (Косырева Т. Ф. и Персин Л. С., 1999).

Хоткевич Е. Ф. (1975) выделяет округлую, овальную и резко суживающуюся к боковым полюсам форму головок нижней челюсти.

Исследования Matsumoto M. A. N. и Bolognese A. M. (1999) показали, что большая часть головок нижней челюсти имеет плоский или слегка выпуклый вид спереди (из следующих видов по классификации Веделя: скругленный или выпуклый; плоский или слегка выпуклый; заостренный; прочие формы). Вид сверху у большинства головок мыщелкового отростка челюсти - продолговатый (круглый или овальный; копьевидный, вытянутый в стороны; копьевидный, вытянутый по центральной линии; прочие формы). Форма головки нижней челюсти при виде сбоку в основном - заостренная (из выпуклой; плоской или слегка выпуклой; заостренной; прочих форм).

По рентгеноанатомическим данным Насибуллина Г. Г. (1964), у людей с интактными зубными рядами чаще всего встречается круглая форма суставных головок (94,6 %). Остроконечная и крючковидная форма встречаются в 2,7 % случаев. У людей с полным отсутствием зубов также чаще встречается круглая форма головки нижней челюсти (84,8 %), остроконечная - в 8,1 %, уплощенная - в 7,1 %. Больший процент двух последних форм головки нижней челюсти автор связывает с истиранием ее хрящевой поверхности.

Обе головки челюсти не стоят во фронтальной плоскости. Длинная горизонтальная (продольная) ось головки челюсти направлена наискось: снаружи и спереди - кнутри и кзади. В связи с таким направлением длинных осей головок линии, продолжающие направление осей обеих головок (совпадают с поперечным диаметром нижнечелюстных ямок), перекрещиваются у переднего края затылочного отверстия под тупым, сильно варьирующим углом (позадичелюстной угол), открытым кпереди.

В среднем этот угол равен по данным Босс (1901) (цит. по Кудрину И. С., 1968) - 120-178°; по утверждению Гинали В. Н. (1966) - 147,37°; по Воробьеву В. П. и Ясвоину Г. (1936) - 148,2°; по Оксману И. М. (1957) - около 160°; по Нападову М. А. и Сапожникову А. Л. (1972) - 109-159°; по Михееву В. Г. (1975) - от 113° до 167° (в среднем 140°); по Михельсону Н. М. (1951) - около 160°; по Злотнику И. Л. (1952) - 140-150°; по Балакиреву Н. П. (1976) - от 118° до 177° (в среднем 142°); по Иванову Г. Ф. (1949) - около 148°.

С помощью магнитно-резонансной томографии определен угол между длинной горизонтальной осью головки нижней челюсти и фронтальной плоскостью черепа (Westersson P. и соавт., 1991). В норме он составил 21,2°, при внутрисуставных смещениях внутрисуставного диска - 29,7-33,5°, при грубых деформирующих изменениях в суставе - свыше 35° и 36,5°.

www.100matolog.com.ua