|
У. А. Фесенко
Трахеостомия – одна из самых древних операций, заключающаяся в рассечении передней стенки трахеи (трахеотомия) с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием стомы (отверстия). Изобретение трахеотомии, как средства спасения жизни ребенка при крупе, приписывают древнегреческому врачу Асклепиаду (128–56 гг. до н. э.).
Различают плановую и экстренную трахеостомию. Хотя некоторые смельчаки считают, что экстренную трахеотомию можно делать в любых условиях подручными средствами (кухонным ножом и даже авторучкой), всегда нужно подумать о последствиях. При угрожающей жизни асфиксии, которую нельзя устранить другими путями, безопаснее и технически проще сделать не трахеотомию, а коникотомию (тиреокрикотомию) — рассечение перстне-щитовидной мембраны. Эта мембрана находится между щитовидным и перстневидным хрящами, прямо под кожей, и в этой области нет крупных сосудов (рис. 1). Для этой цели существуют специальные кониотомы — изогнутые полые зонды с остроконечным проводником, которые позволяют делать эту манипуляцию за несколько секунд.
Плановая трахеостомия проводится в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Больной лежит на спине с валиком под лопатками, с запрокинутой головой, фиксированной строго по средней линии тела. Кожу рассекают продольным (иногда поперечным) разрезом вместе с подкожной клетчаткой и фасцией. Длина разреза — 5–6 см у взрослых, 3–4 см у детей. Продольный разрез начинают от нижнего края щитовидного хряща и ведут строго по средней линии вниз, не доходя на 1 см до яремной вырезки грудины. Поперечный разрез делают на уровне середины расстояния между перстневидным хрящом и яремной вырезкой грудины. Мышцы шеи разделяют строго по белой линии и разводят крючками.
В зависимости от места рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы, различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию.
Верхнюю трахеостомию производят обычно у взрослых. При этом фасцию, прикрепляющую перешеек к перстневидному хрящу, надсекают в поперечном направлении, перешеек отделяют и оттягивают книзу, освобождая верхний отдел трахеи. Продольным разрезом рассекают по средней линии второе и третье или третье и четвертое кольца трахеи. Первое кольцо трахеи тщательно оберегают от травмы, во избежание последующего стеноза гортани, лучше его фиксировать трахеотомическим крючком. Скальпель нужно держать лезвием кверху, чтобы не травмировать перешеек щитовидной железы (рис. 2, а).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нижнюю трахеостомию выполняют чаще у детей. При этом перешеек щитовидной железы смещают кверху и фиксируют крючком. Лезвием скальпеля, обращенным кверху, продольно рассекают третье-четвертое кольца трахеи (рис. 2, б).
Среднюю трахеостомию выполняют в тех случаях, когда проведение верхней и нижней затруднено из-за массивного перешейка щитовидной железы. При этом перешеек щитовидной железы тупо отделяют от передней стенки трахеи и перстневидного хряща, перевязывают двумя лигатурами и пересекают между ними. Трахею рассекают на уровне перешейка, оставляя первый хрящ неповрежденным (рис. 2, в).
Скальпель в просвет трахеи при вскрытии вводят не глубже 8–10 мм у взрослых, 4–5 мм у детей. После вскрытия просвета трахеи вставляют в него канюлю. Кожную рану суживают несколькимишвами, канюлю укрепляют на шее тесемками.
|
|
|
|
|
|
После удаления канюли рану стягивают пластырем, и она заживает в течение недели.
Стойкую трахеостому, которая могла бы функционировать и без канюли, формируют, сшивая края кожной раны с краями рассеченной трахеи. Часто для этого формируют лоскут на передней стенке трахеи на уровне второготретьего-четвертого хрящей.
Малоинвазивные методы, охватившие за последнее время всю хирургию, коснулись и трахеостомии. На западе сегодня пользуются в основном дилятационной трахеостомией (рис. 3).
