 |
Рис. 1. |
 |
Рис. 2. |
В. І. Біда
Мостоподібними протезами називаються ортопедичні конструкції, що застосовуються для заміщення дефектів зубних рядів і конструктивно складаються з коронок чи інших опорних елементів, якими протез фіксується на зубах, і розміщеної між ними проміжної частини.
Термін «мостоподібний протез» відомий з середини минулого сторіччя і відображає інженерні особливості конструкції. Схожість мостоподібних протезів з будівельними конструкціями аналогічного типу чисто умовна, адже протез має опору на природні зуби і передає через них навантаження на пародонт. Незважаючи на те, що термін «мостоподібний протез» відображає технічний, а не лікувальний засіб, нині його вживають стоматологи усього світу.
Історія застосування мостоподібних протезів сягає сивої давнини, про що красномовно свідчать археологічні дані, стародавні рукописи та інші історичні джерела. Між описаними стародавніми конструкціями та сучасними технологіями лежить тривалий шлях розвитку та удосконалення.
Зубощелепна система в нормі перебуває в стані постійної динамічної взаємодії процесів творення й руйнування. Ріст та розвиток кісток обличчя, формоутворення щелеп, утворення зубних зародків, їхнє диференціювання, прорізування зубів та формоутворення зубних дуг — все це переважно процеси творення. Однак паралельно з цими процесами відбуваються процеси руйнування. Наприклад, ріст гілок нижньої щелепи у повздовжньому напрямку здійснюється за умови інтенсифікації процесів резорбції на передній поверхні й посиленого нашарування (апозиції) кістки на задній. Під впливом функціональних навантажень, що викликають фізіологічні мікроекскурсії зубів, відбувається стирання твердих тканин на контактних поверхнях. Останні з крапкових перетворюються у площинні й таким чином забезпечується щільний контакт між зубами за умови деякого вкорочення загальної довжини зубного ряду. Така «міграція» зубів до серединної лінії за напівеліпсом на верхній щелепі та за параболою на нижній неминуче супроводжується процесами перебудови в альвеолярній кістці й періодонті.
Дещо подібне відбувається й між зубами-антагоністами у зв’язку з фізіологічним стиранням жувальних поверхонь.
Нетривале механічне недовантаження та перевантаження зубів, травматичні ушкодження, гострі запальні явища в пародонті й щелепах — всі ці чинники тягнуть за собою активацію резорбтивних процесів спочатку і, навпаки, превалювання апозиційних на стадії нормалізації. Потім ці процеси знову урівноважуються, відновлюються структурні й функціональні характеристики опорних елементів. Завдяки цьому в інтактній жувальній системі відбуваються лише вікові зміни у вигляді поступового зниження висоти прикусу, ущільнення суглобових ямок, склерозування кістки тощо. Більш серйозні системні зміни спостерігаються у разі утворення дефектів зубних рядів.
|
|
||
|
|
Частковим дефектом зубного ряду вважається відсутність в ньому від одного до 13 -ти зубів.
Часткова втрата зубів призводить до зміни структури зубної дуги й супроводжується відповідною клінічною картиною, що різниться залежно від кількості втрачених зубів, їхньої функціональної орієнтації, кількості дефектів у зубному ряді, виду прикусу, стану пародонту та твердих тканин зубів, що збереглися, і, нарешті, загального стану організму.
Для полегшення діагностики, встановлення показань до протезування, вибору конструкції й типу протезів запропоновано низку класифікацій дефектів зубних рядів.
Найбільш поширеною з відомих клінічних класифікацій є класифікація за Кенеді, згідно з якою дефекти зубних рядів умовно поділені на 4 класи.
Поєднання можливих клінічних варіантів деталізовано в підкласах основних класів дефектів.
Незважаючи на те, що класифікація Кеннеді охоплює найважливіші з клінічного погляду варіанти дефектів зубних рядів, вона далеко невичерпна. У цій класифікації не означена довжина дефекту, хоча саме ця обставина найчастіше є вирішальною у визначенні показань для виготовлення мостоподібних протезів та їхньої конструкції. Певною мірою цей недолік компенсується у класифікації А. І. Бетельмана, котра до того ж більш схематична.
А. І. Бетельман (1965) згрупував дефекти зубних рядів у 2 класи, кожний з яких має 2 підкласи.
Безперервність зубного ряду забезпечує поширення жувального навантаження за всією дугою. Дефекти призводять до втрати єдності зубних рядів й виникнення ізольованих груп зубів. Деякі з них мають антагоністів (функціонуюча, або робоча група), інші ж позбавлені антагоністів і не можуть брати участі в акті жування. Вони створюють нефункціонуючу (неробочу) групу. Вчасно не заміщені дефекти зубних рядів ускладнюються зубощелепними деформаціями (рис. 1), патологічним стиранням твердих тканин зубів, що утримують оклюзійну висоту, захворюваннями тканин пародонту (рис. 2), зниженням висоти прикусу, нерідко дисфункцією скронево-нижньощелепних суглобів.
Усі види уражень жувального апарату, порушуючи структуру, більшою чи меншою мірою порушують і функцію. Зміна функції також перебуває залежно від вихідного рівня компенсаторних механізмів, часу діїподразника, зміни фаз подразнення та спокою, адаптації рецепторів періодонту, перебудови міостатичних рефлексів жувальної мускулатури й реактивності організму.
Часткові дефекти зубного ряду залежно від клінічної картини заміщуються тими чи іншими конструкціями зубних протезів.
Важливим етапом, що забезпечує загальний успіх протезування, є попередня підготовка порожнини рота, яка включає загальносанаційні та спеціальні заходи. Перші передбачають видалення зубів та коренів, що не придатні для лікування; терапевтичне лікування карієсу та його ускладнень (пульпіти, періодонтити), а також захворювань слизової оболонки порожнини рота та пародонту.
Планування загальносанаційних заходів ґрунтується, насамперед, на ретельному клінічному та рентгенологічному обстеженні. При цьому, в першу чергу, звертають увагу на наявність коренів зі зруйнованою коронкою зуба, розташування їх на альвеолярному відростку, ступінь атрофії тканин пародонту, стан поверхні кореня, зверненої до порожнини рота. Корені, не придатні до протезування, слід видаляти. Повноцінні корені підлягяють ендодонтичному лікуванню і застосовуються для виготовлення штифтових конструкцій як опори мостоподібних протезів.
Вирішуючи питання щодо доцільності використання зуба як опори мостоподібного протеза, необхідно визначити функціональну повноцінність зуба, яка ґрунтується на з’ясуванні ступеня його патологічної рухливості, характеру атрофії тканин пародонту, наявності патологічних зубоясеневих кишень. У більшості випадків ступінь патологічної рухливості зуба тісно пов’язана з рівнем атрофії тканин пародонта. Але нерідко, наприклад у разі дистрофічних форм захворювання пародонта, такого зв’язку не відстежується. В такому разі доцільність використання зубів як опори незнімних зубних протезів визначається індивідуально з обов’язковим проведенням рентгенологічного обстеження, урахуванням віку пацієнта, характеру запланованого ортопедичного втручання та інших чинників. У разі значної патологічної рухливості зубів у осіб молодого віку рішення про їх видалення може бути прийнято тільки після обстеження й комплексного лікування захворювань тканин пародонта в спеціалізованих установах із застосуванням тимчасового шинування, терапевтичних та хірургічних заходів.
Нерідко в плані підготовки до протезування при виготовленні суцільнолитих конструкцій мостоподібних протезів лікарями приймаються необґрунтовані рішення щодо депульпування опорних зубів. Показаннями до девіталізації опорних зубів у разі виготовлення мостоподібних протезів вважаються:
За інтактності зубів, що обмежують дефект, та наявності зубощелепних деформацій у вертикальному та горизонтальному напрямках необхідно також розглядати можливість ортодонтичного лікування деформацій, а при незначно вираженій конвергенції опорних зубів — виготовлення опорних елементів у вигляді вкладок, накладок, екваторних коронок та інших елементів фіксації, застосування яких не вимагає депульпування опорних зубів.
Мостоподібний протез як лікувальний засіб має відповідати таким вимогам:
Вимоги біологічної індиферентності до зубних протезів зводяться до використання нетоксичних конструкційних матеріалів, які мають високі антикорозійні властивості, не подразнюють слизову оболонку порожнини рота, не вступають у електрохімічну взаємодію з різними конструкційними елементами протеза, інших зубних протезів, слиною тощо. Таким вимогам певною мірою відповідають сучасні сплави благородних металів, кобальтохромові сплави та керамічні матеріали. Не відповідають вимогам, з погляду біологічної індиферентності, припої для неіржавіючої сталі, до складу яких входять цинк, мідь, вісмут, кадмій, що зумовлює перевагу суцільнолитих конструкцій мостоподібних протезів над штамповано-паяними.
До мостоподібного протезу предьявляється одна технічна вимога — жорсткість конструкції. Ця властивість особливо важлива, якщо протези використовуються для шинування зубів.
Естетичні параметри відіграють важливу роль при заміщенні дефектів зубних рядів мостоподібними протезами, оскільки невдоволеність хворого естетичним результатом створює нездоровий психологічний фон. Все частіше пацієнти не бажають користуватися зубними протезами, металеві частини яких помітні під час розмови. Естетичним вимогам відповідають комбіновані протези, металева основа яких покрита фарфоровими чи пластмасовими фасетками або повністю покрита шаром фарфору.
Незнімні протези повинні мати форму, яка дає змогу підтримувати протез у належному гігієнічному стані. Важливий для гігієни протезу також характер його поверхні, який залежить від якості механічної обробки, полірування, тощо. Велике значення має також топографія проміжної частини протезу стосовно гребеня альвеолярного відростку.
Форма проміжної частини, у разі виготовлення штучних зубів фронтальної ділянки зубного ряду, має моделюватися в вигляді трикутника в розрізі, а в ділянці жувальних зубів — у формі трапеції з плавним переходом однієї поверхні в іншу.
Всі мостоподібні протези мають як позитивні, так і негативні властивості.
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
Позитивні властивості мостоподібних протезів виявляються тільки в разі суворого дотримання показань до їх застосування та відповідної якості виготовлення.
Оцінюючи протези, слід враховувати і їхню здатність негативно впливати на тканини порожнини рота та організм людини загалом.
Слід особливо відзначити порушення цілісності зуба — позбавлення його природного покрову (емалі) й розкриття дентинних канальців, що широко розкриває шлях бактеріальній флорі, хоча відомі методи виготовлення мостоподібних протезів без препарування опорних зубів.
Повноцінність незнімних конструкцій зубних протезів залежить від правильного визначення показань, вибору конструкції, конструкційного матеріалу та якості й дотримування технології виготовлення протезу.
Показання до виготовлення незнімних конструкцій мостоподібних протезів визначаються:
Застосування незнімних конструкцій мостоподібних протезів показано для заміщення малих включених дефектів зубних рядів. Кількість втрачених зубів й місце розташування дефекту (передня чи бічна ділянки) часто мають вирішальне значення при визначенні показань для вибору конструкції зубного протеза. Оскільки в разі застосування мостоподібних конструкцій зубних протезів жувальний тиск передається на пародонт зуба, обов’язковою умовою для їх застосування є повноцінність тканин пародонту, врахування його витривалості та резервних можливостей.
За принципом білатеральної симетрії будови організму гіпотетично прийнято вважати, що кожний зуб, як орган, здатний сприймати подвійне функціональне навантаження без шкоди для тканин пародонту, а тому в кожній мостоподібній конструкції сума коефіцієнтів жувальної ефективності штучних зубів (за М. І. Агаповим чи І. М. Оксманом) не може бути більшою від суми коефіцієнтів опорних зубів. У разі захворювань тканин пародонта, рішення про доцільність застосування мостоподібних протезів приймають індивідуально, залежно від ступеня рухомості опорних зубів, атрофії тканин пародонту, співвідношення клінічної коронки й кореня зуба, клінічної форми пародонтиту. Як правило, в таких випадках для надання мостоподібному протезові шинуючих властивостей збільшується кількість опорних зубів з одночасним звуженням жувальної поверхні штучних зубів з метою профілактики артикуляційного перевантаження тканин пародонту.
Необхідно враховувати також становище зубів-антагоністів.
Найбільш поширеною та доцільною є конструкція мостоподібних протезів з двобічною опорою на зубах, що межують з дефектом, хоча поряд з нею відомі конструкції мостоподібних протезів з однобічною опорою (консольні мостоподібні протези). Показання для їх застосування чітко обумовлені. Це, наприклад, включені дефекти зубних рядів, що утворилися внаслідок втрати одного різця, ікла або премоляру. Застосування консольних конструкцій мостоподібних протезів для заміщення кінцевих дефектів зубних рядів недоцільне.
У разі наявності дефектів зубних рядів, обмежених зубами з різною функціональною орієнтацією, показання до виготовлення незнімних мостоподібних протезів визначаються індивідуально, залежно від величини та топографії дефекту, виду прикусу, стану тканин пародонту, форми зубної дуги, наявності зубощелепних деформацій та інших чинників.
Визначаючи показання до застосування різних конструкцій мостоподібних протезів, слід враховувати особливості їх біомеханіки.
Вертикально діючі сили залежно від місця їх прикладення по різному впливають на мостоподібний протез в цілому і на опорні зуби.
Коли дія вертикальних сил припадає на середину мостоподібного протеза (рис. 3.), корені зубів передають рівномірне навантаження на навколозубні тканини. Таке навантаження є найбільш сприятливим для прийому і передачі жувального тиску, однак у процесі обробки їжі в порожнині рота воно спостерігається дуже рідко.
Якщо вертикальні сили припадають лише на один опорний зуб мостоподібного протеза, найбільше навантаження припадатиме саме на нього. Корені зубів при цьому сприймають і передають нерівномірне навантаження на навколозубні тканини (рис. 4.).
Вертикальний тиск негативно впливає на пародонт опорних зубів завжди при застосуванні консольних конструкцій (рис. 5.), і вкрай негативно в разі дистально необмежених дефектів зубних рядів (рис. 6.).
Застосування консольних мостоподібних протезів при дистально-необмежених дефектах зубних рядів здатне спричинити травмування слизової оболонки й альвеолярного відростку в ділянці контакту штучних зубів та патологічні зміни в тканинах пародонту (рис. 7).
Аналіз впливу горизонтальних сил на мостоподібні протези показує, що ефективність протезування залежить передусім від ступеня рухливості опорних зубів.
Плануючи застосування протезів мостоподібних конструкцій, важливо дотримуватися низки принципів.
Недотримання цього принципу призводить до трансформування вертикальных і горизонтальних сил у обертальні (ротаційні) для тіла мостоподібного протеза (рис. 8).
У разі збільшення довжини клінічної коронки зуба і зменшення внутрішньо альвеолярної частини кореня збільшується рухливість зубів і, відповідно, можливість відхилення зубів під впливом горизонтальних сил.
Щоб уникнути перевантаження опорних зубів, необхідно, в разі потреби, збільшити кількість опорних зубів, зменшити ширину тіла протеза й забезпечити міцну фіксацію опорних коронок на зубах.
Конструктивно мостоподібний протез (за Є. І. Гавриловим) складається з двох частин: опорної і проміжної. У якості опорної частини застосовуються різноманітні конструкції штучних коронок, напівкоронок, вкладок, накладок, штифтових конструкцій, замкових кріплень. Частина протезу, розташована між опорними елементами, або проміжна частина являє собою блок штучних зубів.
Залежно від характеру обмеження дефекту зубами, а отже, від розташування опорних елементів розрізняють мостоподібні протези з двосторонньою фіксацією, консольні мостоподібні протези та мостоподібні протези з фіксацією на кількох точках опори. При захворюваннях тканин пародонту застосовуються шинуючі конструкції, кількість опорних елементів яких залежить від величини дефекту зубного ряду та стану тканин пародонту опорних зубів.
Нині відомо багато різновидів мостоподібних протезів, серед яких розрізняють такі:
— з одного матеріалу: металеві (зі сплавів металів), пластмасові, керамічні, композиційні;
— комбіновані (від. лат. сombinatio — сполучення, поєднання чого-небудь): металопластмасові (на суцільнолитій основі, на штампованопаяній основі), металокерамічні, скловолоконно-композиційні;
У паяних мостоподібних протезах опорні елементи і тіло мостоподібного протезу виготовляють окремо і з’єднують між собою за допомогою припою. У безпаєчних мостоподібних протезах з’єднання штампованої коронки з проміжною частиною здійснюється шляхом дифузії розплавленого металу проміжної частини до металу штампованої коронки під час відливання проміжної частини.
Суцільнолиті металеві мостоподібні протези, включаючи опорні елементи, відливають зі сплавів металів. Нині застосовується також технологія лазерного зварювання елементів багатоланкових литих конструкцій мостоподібних протезів.
Останнім часом досить широко застосовуються методики одномоментного виготовлення мостоподібних протезів з фотополімерних композиційних матеріалів, армованих ортодонтичним дротом, матеріалами на основі органічної матриці — поліетилену («Ribbond», фірма «Ribbond», США; «Connect», фірми «Керр», США) або на основі неорганічної матриці — скловолокна («Glass-Spean», фірма «GlassSpean», США й «Фибер Сплинт», фірма «Полідентія», Швейцарія, та інші).
Вибір конструкції й кількості опорних елементів, особливості препарування зубів для виготовлення мостоподібних протезів проводиться залежно від таких обставин, як:
Найбільш поширеною конструкцією незнімних протезів є мостоподібні протези з опорними елементами у вигляді штучних коронок.
