 |
Рис. 1. До лечения |
 |
Рис. 2. После введения пасты на основе гидроокиси кальция |
В. В. Зорина
«Внутренняя резорбция является одной из основных загадок в стоматологии. Почему в зубе вдруг начинается резорбция, тогда как в тысячах других зубов этого не происходит? Что запускает ее механизм?» Sweet
Внутренняя резорбция тканей зуба начинается в его полости. Если резорбция, развившаяся в коронковой части полости зуба, достигает эмали, то на коронке можно увидеть розовое пятно.
Внутренняя резорбция может поражать один или несколько зубов. Чаще всего она встречается в области резцов, однако наблюдается также и в области зубов боковой группы. Этиология резорбции неизвестна, причиной ее обычно считают травму. Есть сообщения о том, что резорбция развивается в 2 % случаев после вывиха зуба, может наступать после витальной резекции корня, а также пульпотомии с применением гидроксида кальция. В эксперименте она может быть вызвана диатермией. Среди возможных причин упоминался даже анахорез. Weine (1982) считает, что этиологическим фактором резорбции может быть ортодонтическое лечение.
Наблюдается также сочетание внутренней резорбции с наружной. Внутренняя резорбция обычно не связана с какими-либо системными заболеваниями. Еще в 1830 г. ее причиной считали воспаление пульпы, а через 90 лет был сделан вывод о том, что она является следствием хронического гипертрофического пульпита. В настоящее время считают, что внутренняя резорбция связана с хроническим простым пульпитом.
Изучены многие аспекты этиопатогенеза внутренней резорбции, однако настоящий механизм пока еще не вполне ясен. В корневом канале создаются благоприятные условия для активности клеток, способных к резорбции твердой ткани. Провоцирующим фактором может быть травма в результате препарирования коронки или повреждение вследствие удара. На метаболизм клеток в значительной степени влияют изменения микроциркуляции. Резорбция корня чаще развивается вблизи кровеносных сосудов. Установлено, что активная гиперемия с высоким парциальным давлением кислорода инициирует и поддерживает активность одонтокластов. Процессу резорбции может способствовать электрическая активность, такая как пьезоэлектрические потенциалы и потенциалы тока крови (заряды, возникающие при токе крови по сосудам).
Цитологические изменения происходят в пульпе, когда из недифференцированных резервных клеток соединительной ткани формируются одонтокласты. В зубах с внутренней резорбцией был выявлен ряд гистохимических изменений. Многоядерные клетки, которые обнаруживаются в зонах лакунарной резорбции дентина, имели схожее строение с клетками, участвующими в резорбции кости, и тот же ферментный состав (кислая фосфатаза и b-глюкуронидаза).
При сканирующей электронной микроскопии выявлена еще одна возможная причина внутренней резорбции. По данным Stanley (1972), наряду с резорбцией часто происходит отложение минерализованной ткани, похожей на кость или цемент. Образующаяся ткань непохожа на нормальную, поэтому называется «метапластической» тканью. Принято считать, что любая резорбция развивается в следующей последовательности. Травма зуба вызывает внутрипульпарное кровотечение. Внутренней резорбции предшествует исчезновение одонтобластов и появление в пульпе клеток, похожих на макрофаги. Гематома организуется, то есть замещается грануляционной тканью. Пролиферирующая грануляционная ткань оказывает давление на стенки дентина, формирование предентина прекращается, из соединительной ткани дифференцируются одонтокласты, и начинается резорбция. Когда деструкция становится обширной, может развиться некроз пульпы. Осложнением внутренней резорбции является перфорация поверхности корня или коронки с развитием сообщения между пульпой и полостью рта.
Heithersay (1985) считает, что причиной внутренней резорбции может быть коллатеральное кровоснабжение через шунты и крупные дополнительные латеральные каналы. Указанные особенности кровоснабжения могут создавать достаточные условия для развития резорбтивного процесса. Автор указывает на то, что при эндодонтическом лечении нередко выявляется крупный дополнительный канал.
Внутренняя резорбция обычно протекает бессимптомно и впервые выявляется при рентгенологическом исследовании. Чтобы определить объем утраты ткани зуба и составить план лечения, нужно выполнить несколько снимков в параллельной технике под разными углами. Боль может появиться вследствие перфорации коронки, когда метапластическая ткань подвергается раздражающему воздействию агрессивных факторов полости рта. Перфорация корня, приводящая к развитию патологических изменений в периодонте, обычно сопровождается жалобами пациента. При обширной резорбции коронки пациент может отмечать образование пятна.
Ткань пульпы нужно удалять при первом выявлении патологического процесса. Если пульпу не удалить, то динамическое наблюдение при внутренней резорбции может привести к развитию осложнений. Спонтанное восстановление встречается крайне редко. Поэтому во всех случаях диагностированной внутренней резорбции необходимо как можно быстрее провести эндодонтическое лечение.
|
|
||
|
|
Выбор подхода определяется возможностью соблюдения врачом триады требований к эндодонтическому лечению (стерилизация, очистка и обтурация корневого канала), а также распространенностью и локализацией дефекта.
Если требования могут быть выполнены и очаг резорбции не перфорирует стенку канала, применяется консервативное эндодонтическое лечение.
Если три основных эндодонтических принципа могут быть соблюдены, но имеется перфорация стенки канала, не сообщающаяся с полостью рта, нужно использовать методику временного пломбирования канала гидроксидом кальция. При обширной деструкции корня и длительном кровотечении или перфорации, сообщающейся с полостью рта, необходим хирургический метод лечения, а в некоторых случаях может потребоваться удаление.
Пациентка Д. (возраст — 30 лет) обратилась в клинику с целью восстановления пломбы 21- го зуба. При осмотре на дистальной поверхности зуба обнаружена кариозная полость средних размеров (в пределах дентина), выполненная слаборазмягченным пигментированным дентином. Чувствительность зуба сохранена, зондирование дна каризной полости безболезненно. Диагноз: хронический рецидивирующий средний кариес 21- го зуба, III класс по Блэку. Во время препарирования после первых касаний бором появилась капелька крови. Болевая реакция при зондировании места перфорации выражена незначительно. Проведена инфильтрационная анестезия в области 21- го зуба. После раскрытия входа в полость зуба обнаружена пульпа ярко-красного цвета, зондирование которой сопровождалось выраженным кровотечением, не прекратившимся даже после экстирпации пульпы. Длина экстирпированной пульпы соответствовала 1/2 предполагаемой длины от апекса до середины корневого канала. Кровоточивость из корневого канала не прекращалась даже после применения эффективных гемостатических средств.
Ввиду необычности симптомов пришлось уточнить общесоматический статус пациентки. Она считает себя здоровой и на вопрос о травме зубов ответила, что в детстве у нее был ушиб передних зубов. На рентгенограмме 21- го зуба обнаружены дефект твердых тканей зуба округлой формы в области верхней трети корня d 5 мм, остатки цемента зуба в виде тонкой линии (рис. 1). После данных диагностических уточнений__был поставлен диагноз: внутренняя резорбция 21- го зуба (внутрикорневая гранулема).
|
|
||
|
|
Мы решили попробовать убрать грануляционную ткань с помощью термокоагуляции. Расширив вход в полость зуба, провели термокоагуляцию с помощью разогретого удлиненного штопфера. Часть грануляционной ткани удалили насколько возможно маленьким экскаватором. Полость и корневой канал промыли раствором гипохлорита натрия и 3 % раствором перекиси водорода. После медикаментозной обработки до «чистой турунды» кровоточивость прекратилась.
Учитывая очень тонкие стенки корня в области гранулемы, решили применить методику временного пломбирования полости и канала с помощью пасты на основе гидроокиси кальция (рис. 2).
В течение 3 месяцев наблюдений пациентка жалоб не предъявляла, слизистая десны в области 21-го зуба без видимых патологических изменений, перкуссия безболезненна.
В третье посещение из корневого канала удалена временная повязка — паста. Канал запломбирован быстротвердеющим эндозонтическим пломбировочным материалом с металлическим штифтом (рис. 3). Кариозный дефект восстановлен гелиокомпозитом.
Через 12 месяцев после лечения пациентка жалоб не предъявляла. Слизистая десны нормальной окраски без патологических изменений. Пломба в удовлетворительном состоянии. Перкуссия 21- го безболезненна. На рентгенограмме в области верхушечного периодонта изменений не выявлено (рис. 4). Корневой канал обтурирован. В области корневой гранулемы определяется нарушение прилегания корневой пломбы к стенке зуба. Это можно объяснить тонкостью оставшихся стенок, через которые проникает тканевая жидкость, размывающая пломбировочный материал.
На основании собственных наблюдений можно сделать следующие выводы:
В приводимом клиническом примере обосновано применение пасты на основе гидроокиси кальция с отсроченным постоянным пломбированием. Применение анкерного штифта при данной локализации гранулемы не показано, так как при вкручивании его может произойти отлом коронки. Поэтому мы использовали прочный металлический штифт, распределив локализацию следующим образом: 1 / 3 штифта в корневом канале после гранулемы, 1 / 3 в полости гранулемы, 1 / 3 выше гранулемы.
Статья предоставлена журналом «Дентал Юг», Россия
