По какой причине применяется общий наркоз в повседневной практике врача-стоматолога? Часть II

Dr. H. Sellmann

Warum muss ein normaler Zahnarzt denn in Narkose behandeln? (Dental Barometer 1/2007, S. 76–81) ©И. Бичегкуева, перевод

Терпи, казак, атаманом будешь!». Так начал автор серию статей о возможности лечения под общим наркозом для каждого стоматолога в каждом стоматологическом кабинете в последнем номере журнала «Dental Barometer». В ряде следующих статей автор проведет краткий «курс» по этой теме, чтобы коллеги, читающие статьи, также могли применять метод общего наркоза в случаях, когда провести лечение в обычных условиях сложно или совсем невозможно.

С 01.01.2007 г. вносятся изменения в Законодательство по лечению под общей анестезией, связанные с возможностью оплаты этого метода лечения страховыми больничными кассами. К моменту выпуска данного номера журнала «Dental Barometer» эти изменения еще не были окончательно приняты. Автор ознакомит с ними читателей в последующих номерах журнала. Должен ли метод лечения под общим наркозом быть непременно, «кассовой услугой»? К сожалению установлено, что наибольшая степень поражения зубов кариесом (до 80 % зубов) отмечается у детей из малообеспеченных семей (5 %). У этого контингента пациентов нет возможности частной оплаты лечения под наркозом. Взрослые трудоспособные и работающие пациенты, застрахованные в Государственных страховых больничных кассах, в большинстве случаев, в состоянии самостоятельно оплатить лечение под общим наркозом (в случае если общий наркоз делается не по экстренным показаниям, а по желанию пациента). Цена и оплата лечения под общей анестезией варьируют в различных регионах Германии. В регионе, где работает автор данной статьи, анестезиологами принята частная оплата за проведение общего наркоза у «кассовых» пациентов по следующей схеме: стоимость оплаты для «кассовых» пациентов ниже стоимости лечения под общим наркозом для «частных» пациентов, и соответствует сумме, которая выделяется кассой на общий наркоз, в случае получения согласия от кассы на полную оплату лечения под общей анестезией. При этом цена за один пункт услуги не изменяется.

(Различные стоматологические вмешательства и этапы лечения оцениваются в пунктах. Каждому пункту соответствует определенная цена в евро, различная для каждой отдельной земли в Германии. «Кассовые» пациенты застрахованы в Государственных страховых больничных кассах. Касса частично оплачивает медицинские услуги, остальное доплачивает пациент. Если доходы пациента ниже определенного уровня, а также если пациент находится на пособии по безработице, то больничная касса оплачивает полную стоимость определенных услуг. Существуют также Частные страховые больничные кассы. «Частные» пациенты оплачивают медицинские услуги, а касса затем полностью возвращает им стоимость услуг. Перечень и объем услуг, оплачиваемых государственными и частными больничными кассами, различный. Государственные страховые больничные кассы оплачивают не весь объем стоматологических вмешательств, выполняемых под общей анестезией — прим. переводчика).

Показания для лечения у стоматолога под общим наркозом

Поскольку почти весь объем амбулаторных стоматологических вмешательств выполним в обычных условиях под местной анестезией, то четких показаний для проведения лечения у стоматолога под общим наркозом не существует. Показания индивидуальны для каждого пациента, целесообразность наркоза решается в каждом отдельном случае.

Рис. 1. Тщательный сбор анамнеза,планирование лечения и проведение консультативной беседы перед началом лечения — основные условия успешного проведения стоматологического вмешательства под общей анестезией

Рис. 2. Полные сведения о "наркозе для каждого стоматолога" можно найти в книге д-ра Sellmann "Общий наркоз в амбулаторной стоматологической практике" (издается на немецком языке), 2004 г.,издательство "Spitta Balingen",ISBN 3–934211–45–3, 181 стр,88 цветных иллюстраций,цена — 34,80 евро

Рис. 3. Все больше позитивных высказываний появляется в прессе по поводу "сервисной услуги" —проведения общего наркоза при лечении у стоматолога

Рис. 4. Кто все еще предполагает,что в данной ситуации возможно проведение лечения lege artis в обычных условиях, пусть продемонстрирует это автору статьи!

Основными показаниями для общей анестезии являются:

• Неэффективность локальной анестезии (например при абсцессах) в связи с изменением показателя рН среды в воспаленных тканях. Местные анестетики в таком случае не могут обеспечить блокаду проведения раздражения в тканях.
• Для обезболивания при длительном и объемном лечении многих зубов в нескольких квадрантах необходимая доза местных анестетиков превосходит максимальную допустимую дневную дозу. Поэтому в подобных случаях отдается предпочтение другому методу анестезии.
• Страх перед обезболивающими инъекциями является абсолютным показанием для проведения лечения под общим наркозом, как и всякие другие психо-неврологические показания.
• Чрезмерный страх лечения у стоматолога. Такая психическая реакция пациента может способствовать неэффективности действия местных анестетиков, а также является возможной причиной неконтактности или отказа пациентов от дальнейшего посещения стоматолога даже для проведения контроля и профилактических процедур.
• Наличие чрезмерного рвотного рефлекса. Это делает лечение не только неприятным и стрессовым. Рвотный рефлекс вызывает неожиданные резкие движения, что повышает опасность повреждения тканей полости рта вращающимися или хирургическими инструментами, а также аспирации. Является абсолютным показанием для проведения лечения под общим наркозом.
• Повышенное двигательное беспокойство у гиперактивных пациентов вызывает опасность возникновения тех же осложнений, что и при повышенном рвотном рефлексе. При этом степень риска повреждения окружающих тканей так же высока. В таких случаях провести стоматологическое лечение lege artis без общей анестезии, в большинстве случаев, не представляется возможным.
• Лечение возможно только с применением физической силы. Такие методы лечения (forced holding) пропагандируются некоторыми врачами-стоматологами в практике детской стоматологии и в настоящее время.

Проведение общемедицинских или стоматологических вмешательств такими способами (за исключением ситуаций, опасных для жизни пациента), автор данной статьи расценивает как «преднамеренное нанесение телесных повреждений» пациенту.

Дальнейшее нормальное отношение пациента к стоматологическим вмешательствам после применения таких методов лечения становится невозможным. Метод насилия абсолютно неприемлем для стоматолога.

• Желание пациента предпочесть общую анестезию лечению под местной анестезией. В данном случае следует дифференцировать наши реальные возможности с требованиями «кассовой» медицины. Только желание пациента лечиться под общим наркозом не является основанием для согласия страховой больничной кассы на оплату проведения общего наркоза. В таких случаях государственные, а иногда и частные страховые больничные кассы наркоз не оплачивают. Пациент должен в данной ситуации сам нести расходы, связанные с проведением наркоза.

Рис. 5. Аппарат для наркоза с испарителем жидких медикаментов для наркоза,поступлением кислорода и фильтром-поглотителем для выдыхаемого воздуха — "сердце" наркоза

Рис. 6. Прибор ПУЛЬСОКСИМЕТР —особо необходим для наблюдения за насыщением крови кислородом (насыщением гемоглобина артериальной крови кислородом — прим. переводчика) в течение лечения под общим наркозом, а также рекомендован для лечения пациентов "группы риска" в каждом стоматологическом кабинете

Рис. 7. Вводный наркоз при помощи внутривенного введения снотворных препаратов (в детской практике может проводиться после наступления наркотического сна в результате газового масочного наркоза)

Рис. 8. После этого вводится тубус (предпочтительнее эндоназально) через гортань в трахею

Рис. 9. Небольшая раздувная обтурирующая манжетка на конце интубационной трубки (cuff)препятствует проникновению инородных тел

Рис. 10. Вид окклюзально: характерен для множественного кариеса у детей

Рис. 11. Только при осмотре с вестибулярной стороны становится ясным, что заставило маленького пациента так долго страдать

Рис. 12. Клинический случай: без интраорального осмотра трудно было бы диагностировать только по ОПГ (ортопантомограмме) проблему, возникшую с зубом 6.4

Если вопрос степени дентофобии, как показания для проведения общего наркоза, является спорным, рекомендуется получить заключение невропатолога. В случае подтверждения указанного диагноза, касса оплачивает проведение наркоза. Невропатолог направляет пациента к анестезиологу. При этом пациент также не должен оплачивать квартальный «кассовый взнос за посещение врачей» (10 евро — прим. переводчика) при проведении наркоза, т. к. уже внес его при посещении невропатолога.

Противопоказания для лечения у стоматолога под общим наркозом

Лечение под общим наркозом не следует проводить при наличии определенных противопоказаний.

Противопоказаниями для проведения лечения под общей анестезией являются:

• Отсутствие согласия пациента или сопровождающего опекуна. Само собой разумеется, что без согласия пациента проводить какие-либо лечебные манипуляции принципиально запрещено. Для несовершеннолетних пациентов или пациентов, нуждающихся в опекунстве, требуется согласие одного из родителей или опекуна. Поскольку каждое вмешательство с юридической точки зрения может всегда потенциально рассматриваться как «нанесение телесных повреждений», то производить любые лечебные манипуляции, в том числе наркоз, можно только при имеющемся на то согласии. В противном случае стоматолог подвергает себя риску штрафа.

Примечание. В случае опасной для жизни ситуации врач может производить вмешательство, не имея согласия пациента, без риска быть оштрафованным («чрезвычайная ситуация»). Такие случаи наблюдаются в амбулаторной практике врача-стоматолога крайне редко или вообще исключены, т. к. лечение под общим наркозом планируется заранее. Подобные случаи встречаются в практике специализированных клиник.

• Отсутствие возможности провести посленаркозный уход и наблюдение за пациентом. Каждый пациент переводится из операционной из-под наблюдения врача-анестезиолога в комнату постнаркозного наблюдения только после контроля восстановления жизненных функций. Но после этого пациент нуждается в посленаркозном наблюдении до момента, пока он не покинет стоматологический кабинет.

При этом необходимо убедиться в «уличной» и социально-бытовой пригодности амбулаторного пациента, перенесшего общий наркоз, для его безопасной выписки. Такое наблюдение должно проводиться родственниками или медицинскими сотрудниками (под обязательным присмотром врача-анестезиолога). Длительность посленаркозного периода индивидуальна у различных пациентов. Время, в течение которого пациент должен находиться под наблюдением, зависит от длительности проведенного вмешательства, премедикации и конституции пациента. В случае, если пациент находится в кабинете без сопровождающего лица, функции наблюдающего выполняют работники стоматологического кабинета. Если посленаркозное наблюдение не представляется возможным, то лечение под общей анестезией следует перенести или отменить.

• Наличие сопутствующих внутренних заболеваний. В настоящее время возможности и показания для лечения под общим наркозом расширены и при наличии сопутствующих заболеваний для пациентов «групп риска». Но в условиях стоматологического кабинета следует серьезно оценивать противопоказания, связанные с сопутствующими заболеваниями, и очень осторожно в подобных случаях относиться к проведению лечения под общей анестезией. В клиниках и больницах имеются совсем другие условия и возможности для проведения наркоза и оказания помощи при возможных осложнениях для лечения пациентов «группы риска», поскольку возможно междисциплинарное оказание помощи в критических ситуациях и госпитализация пациента.
• Острые инфекции, сопровождающиеся повышением температуры тела. Пациенты с хроническими респираторными заболеваниями являются, наряду с пациентами, страдающими сердечно-сосудистыми заболеваниями, основной «группой риска» для возможных осложнений со стороны легких после проведения наркоза. Поэтому необходим тщательный сбор анамнеза. В случае наличия подобных заболеваний рекомендуется получение разрешения лечащего домашнего врача, терапевта и анестезиолога на проведение наркоза.

Острые инфекции, сопровождающиеся повышением температуры тела, являются противопоказанием для проведения амбулаторного наркоза. Это связано с тем, что подобные инфекции ослабляют систему кровообращения и повышают возможность присоединения суперинфекции (пневмонии) в результате проникновения микроорганизмов из носоглотки при проведении наркоза.

• Трудности с проведением интубации. При стоматологических вмешательствах имеется риск заглатывания, а также аспирации жидкостей (слюна; кровь; воздух и вода, поступающие к вращающимся инструментам) или инородных тел (зубы, пломбировочный материал, эндодонтические инструменты). Поэтому при проведении стоматологических лечебных манипуляций под общим наркозом, предпочтение по отношению к другим методам общей анестезии отдается проведению интубации, в сочетании с тампонадой ротоглотки. Для осуществления общего наркоза этим методом должны быть условия, позволяющие провести такую интубацию. В некоторых случаях особенности анатомического строения затрудняют проведение назальной или оральной интубации, или делают ее проведение невозможным в амбулаторных условиях. К сожалению, это устанавливается только в течение проведения наркоза. В таком случае наркоз необходимо прервать и направить пациента в соответствующее отделение специализированной клиники, располагающее иными возможностями проведения наркоза, вплоть до кониотомии.

При первой консультативной беседе с пациентом перед проведением лечения необходимо обязательно указать на возможность возникновения подобных осложнений при осуществлении наркоза. В противном случае, при наступлении подобных осложнений, пациент имеет право предъявить юридические претензии на отсутствие разъяснений по поводу проводимого лечения. Автор данной статьи за более, чем двадцатилетнюю практику лечения под общей анестезией, встречал подобное осложнение только один раз. В этом случае у пациентки был массивный (не замеченный ею) абсцесс в шейной области. В результате интубации могло произойти искусственное вскрытие этого абсцесса. Поэтому наркоз, производимый для общей санации пациентки, был прерван в связи с опасностью распространения инфекции. Наркоз был произведен только после проведения операции по вскрытию абсцесса alio loco (в другом стоматологическом кабинете или отделении клиники — прим. переводчика).

Для атравматического открытия голосовой щели гортани и введения тубуса при интубационном наркозе применяются миорелаксанты (Succinylcholin). У парализованных пациентов (например, тетраплегиков, у которых парализованы обе верхние и нижние конечности) препарат, применяемый для миорелаксации, вызывает повышенное выделение калия, в результате чего может наступить остановка сердца. Механизм побочного действия в данном случае не выяснен. Поэтому в подобных случаях вместо миорелаксанта применяется высокодозированный пропофоловый или газовый наркоз.

• В случае, если пациент на операцию под общим наркозом явился не натощак (для взрослых пациентов воздержание в течение 6 часов от приема пищи и жидкостей, для детей — в течение 4 часов). Легочная аспирация является одним из опасных осложнений при проведении наркоза. Для пациентов, желудок которых переполнен, вероятность аспирации увеличивается. Поэтому плановые вмешательства под общим наркозом проводятся только на голодный желудок, при условии воздержания от приема пищи и жидкостей для взрослых пациентов в течение 6 часов, для детей — в течение 4 часов. Аспирация кислотного содержимого желудка приводит к так называемому синдрому Мендельсона — обширной пневмонии с частотой летальности до 50 % (!)

Если существуют противопоказания к проведению общего наркоза, а проводить лечение под местной анестезией у данного пациента рискованно, то возможна седация при помощи мидазолама (Mitazolam). В течение лечения проводится наблюдение за жизненными функциями пациента, а также при необходимости и их поддержание врачом-анестезиологом, так называемый «stand by». При этом необходимо, чтобы врач-анестезиолог присутствовал и наблюдал пациента в ходе всей операции.

С точки зрения автора, данная статья дает достаточную информацию для возможности отбора пациентов, лечение которых предполагается проводить под общим наркозом.

Более подробная информация по теории и практике проведения амбулаторных стоматологических вмешательств под общим наркозом будет освещена в следующих номерах журнала.

Продолжение читайте в следующем номере

Дальнейшая информация:

Dr. Hans Sellmann Langehegge 330 45770 Marl Тел: 8–1049–2365–4 10 00 Факс: 8–1049–2365–4 78 59

http://www.100matolog.com.ua