Р. С. Назарян
Вопросы профилактики кариеса занимают ведущую позицию в современной стоматологической практике. Многие аспекты этого направления окончательно не изучены до настоящего времени. В их число входит профилактика фиссурного кариеса (1, 2).
В арсенале врача имеется широкий спектр различных методов и средств, предназначенных для предупреждения кариеса. Реминерализирующие средства, фторсодержащие препараты, использующиеся в виде аппликаций, электрофореза, плюс профессиональная гигиена полости рта с помощью инструментария, чистящих паст, ультразвука — все это позволяет устранить вредное действие зубного налета и приостановить кариес во всех зонах риска, кроме фиссур (3).
Фиссуры многообразны по строению, что представляет особую сложность для диагностики, профилактики и лечения локализованных здесь поражений. Они делятся по форме на открытые и закрытые. Закрытые, в свою очередь, в 90% случаев бывают пробиркообразные и конусовидные, также встречаются и колбовидные, седловидные, конусовидно-нитевидные, пробиркообразно-нитевидные, нитевидноколбовидные фиссуры (4).
На дне фиссур скапливаются остатки пищи, зубной налет. Влажная среда и недостаток кислорода создают благоприятные условия для развития кариозного процесса. Ежедневное очищение фиссуры от налета с помощью щетки невозможно, так как размер даже самой маленькой щетинки больше входного отверстия в фиссуру. Консистенция используемых лаков, содержащих фтор, не позволяет проникнуть вглубь фиссуры и обеспечить процесс минерализации эмали, поэтому обычные методы и средства профилактики кариеса в этом случае недостаточны. В результате статистика такова — 80–90% полостей находятся в фиссурах и углублениях эмали. Причем, для данного вида локализации кариозного очага характерно раннее поражение зубов — сразу же после прорезывания. Известно, что распространенность фиссурного кариеса у детей 5–8 лет достигает 90%, при этом в 40% наблюдений естественные ямки и фиссуры постоянных моляров поражаются кариесом в интервале от 12 до 16 месяцев после их прорезывания. Именно в период развития и формирования детского организма, т. е., от 7 до 12 лет, поражение фиссур постоянных моляров верхней и нижней челюстей идет наиболее интенсивно. Кроме того, зачастую в клинике наблюдалось развитие этой формы кариеса уже в период прорезывания зуба. Поэтому возникает необходимость в срочной изоляции фиссур до тех пор, пока процесс минерализации в них не закончится полностью. Именно этим обусловлено применение метода герметизации фиссур или пластики эмали в масштабах государственных программ профилактики кариеса в детской стоматологической практике. Эффективность данной профилактической процедуры очень высока. При своевременном вмешательстве достигается 100% эффект по редукции прироста кариеса через год, и 91% редукции фиссурного кариеса через 2 года. Таким образом, своевременная герметизация фиссур зубов сразу после прорезывания позволяет минимизировать степень риска возникновения фиссурного кариеса у ребенка.
Несколько иначе обстоит дело у взрослого контингента населения. Несмотря на завершенность процессов минерализации твердых тканей полости рта, взрослые пациенты имеют высокие показатели поражаемости фиссурным кариесом, и также нуждаются в адекватной противокариозной защите интактных естественных углублений и фиссур.
Однако профилактика фиссурного кариеса в зрелом возрасте сопряжена с рядом сложностей. Клиницистам хорошо знакома ситуация, когда к 20-летнему возрасту первые, вторые и третьи моляры не нуждаются в профилактическом вмешательстве, так как уже лечены по поводу кариеса и его осложнений. Однако часто на взрослом терапевтическом приеме мы наблюдаем естественные углубления зубов, которые поражены хроническим кариозным процессом, выглядят как пигментированные фиссуры и находятся в данном состоянии уже много лет. К сожалению, ни один клинический метод диагностики не в состоянии дать нам ответ, что же находится на дне данной пигментированной фиссуры. В связи с этим круг профилактических мероприятий в отношении фиссурного кариеса у взрослых сужается, и применение такого метода предупреждения кариеса, как герметизация фиссур, имеет свои сложности и особенности, по сравнению с его применением в детской стоматологической практике.
Возникает закономерный вопрос, который уже неоднократно поднимался в дискуссиях на эту тему: «Возможно и эффективно ли применение герметизации фиссур во взрослом возрасте?»
Проанализируем факторы риска развития фиссурного кариеса:
Нужно отметить, что у взрослых все факторы риска развития фиссурного кариеса сохранены. Кроме одного — незрелости эмали. Однако весь остальной комплекс с успехом способствует тому, что и во взрослом возрасте фиссурный кариес занимает ведущие позиции в рейтинге распространенности. Таким образом, если у взрослого пациента объективно выявлена пигментированная фиссура или слепая ямка, то, прежде всего, их необходимо рассматривать как объект для возможной герметизации.
Однако необходимо остановиться на четких показаниях для герметизации фиссур. Герметизации подлежат интактные закрытые фиссуры и естественные углубления всех групп зубов при отсутствии поражения контактных поверхностей. Противопоказанием является наличие открытой фиссуры и кариозный процесс на контактной поверхности зуба. В детском возрасте, непосредственно после прорезывания зуба, определить, интактна фиссура или нет, не представляет большой сложности. Во взрослом возрасте диагностика фиссурного кариеса в глубокой, закрытой, пигментированной фиссуре практически невозможна. В связи с этим произошло некоторое расширение показаний для герметизации во взрослом возрасте, и стала применима так называемая инвазивная герметизация. Данный метод предусматривает предварительную расшлифовку фиссуры с целью диагностики кариозного поражения на дне фиссуры, а также с целью устранения поверхностного «инертного» слоя безпризменной пигментированной эмали. Только после данной манипуляции, полностью убедившись в отсутствии кариозного поражения, можно приступать к процедуре герметизации фиссур.
Предупреждение фиссурного кариеса методом пластики эмали у взрослых затруднительно не только в плане диагностических мероприятий. Свои особенности в данном случае имеет и выбор материала для герметизации. Поскольку методом расшлифовки и профилактического препарирования мы формируем некоторое подобие кариозной полости, материал, заполняющий ее, должен соответствовать всем показателям пломбировочного материала для полостей первого класса по Блэку. Кроме этого, у взрослого контингента остается практически не решенной проблема фиссурного кариеса полуретинированных зубов мудрости. Находясь длительное время под слизистым капюшоном, жевательные поверхности этой группы зубов поражаются кариесом еще на стадии прорезывания. Кроме этого, тот факт, что твердые ткани зубов мудрости недостаточно минерализованы, приводит к тому, что в клинике в окончательно прорезавшемся зубе мудрости уже объективно выявляется обширная и глубокая кариозная полость. Сложность состоит в том, что ввести и полноценно зафиксировать герметик под слизистым капюшоном практически не представляется возможным.
Исходя из всего многообразия предпосылок для герметизации во взрослом возрасте, необходимо избирательно подходить к выбору средства для герметизации.
Алгоритм выбора герметика и методики герметизации, на наш взгляд, необходимо строить на тех факторах риска фиссурного кариеса у взрослых, о которых мы говорили выше. Так, особенности и сложность анатомического строения фиссур требуют применения инвазивной методики, с диагностическим расширением фиссуры и устранением инертного слоя эмали.
Преобладание среди возможных факторов риска недостаточной гигиены полости рта, невозможности проникновения очищающих агентов к дну фиссуры, незрелости эмали в данной области у таких пациентов делает нежелательным использование фотополимерных композитных материалов. При этом наше внимание обращается к стеклоиономерным и компомерным герметикам с пролонгированным выделением фтора и длительным протекторным действием в отношении агрессивных факторов зубного налета.
В то же время адекватная гиена полости рта и применение профилактического препарирования в фиссуре предполагает выбор из всего многообразия средств для герметизации именно наполненных герметиков. К наполненным относятся все герметики, в которых содержание наполнителя более 28%. Но в случае инвазивной герметизации у взрослых наиболее эффективны герметики, у которых содержание наполнителя составляет не менее 50%.
Одной из наиболее сложных клинических ситуаций в плане герметизации фиссур является невозможность внесения материала непосредственно в фиссуру и адекватного его отверждения. В данном случае невозможно использование композитного силанта, и применение компомера вряд ли может быть эффективным. Из всего спектра материалов остаются стеклоиономеры, но введение их под капюшон в фиссуру зуба мудрости обычным способом будет весьма затруднено. В связи с этим, опираясь на собственный клинический опыт мы рекомендуем применение стеклоиономеров «Фуджи VII» и «Фуджи IX Fast» в их капсульном варианте. В данной клинической ситуации особенно удобным является удлиненная рабочая часть капсулы в виде «хоботка», которая и позволяет ввести материал глубоко под слизистую непосредственно в фиссуру полуретинированного зуба мудрости. Кроме этого, в дополнение ко всем свойствам стеклоиономерных цементов, быстрое отверждение «Фуджи IX Fast» позволяет работать в самых трудноизолируемых от ротовой жидкости участках. Все это в дополнение к высоким адгезивным характеристикам и пролонгированному выделению ионов фтора в среду полости рта стало предпосылкой для его активного использования в целях профилактики в клинике взрослой терапевтической стоматологии.
В качестве демонстрации собственного клинического опыта работы с данным материалом, можно представить результаты профилактики фиссурного кариеса полуретинированных зубов мудрости. В результате проведенной у 25 пациентов в возрасте от 20 до 40 лет неинвазивной герметизации 31 зуба мудрости на разных этапах прорезывания через 6, 12, 18 месяцев наблюдения отмечалась 100% сохранность материала в фиссуре и полное отсутствие вторичного кариеса. При этом к конечному сроку наблюдения полностью прорезавшимися можно было считать 12 зубов.
Анализ собственных клинических наблюдений, данных литературы, статистических показателей редукции кариеса при запечатывании фиссур позволяет сделать вывод о необходимости и, самое главное, эффективности применения методики герметизации фиссур у взрослых. Однако разнообразие клинических ситуаций у данной категории больных не позволяет использовать общепринятые схемы профилактики фиссурного кариеса, предложенные для пациентов в детской терапевтической стоматологии, где главным показанием является незрелость эмали. Для правильного выбора методики и средства у взрослых требуется тщательное сопоставление индивидуальных факторов риска фиссурного кариеса, анализ конкретной клинической ситуации в полости рта, прогнозирование тенденции развития кариозного процесса — и только с учетом всех этих деталей построение алгоритма действия для каждого герметизируемого зуба.
ЛИТЕРАТУРА
1. Jo. E. Frencken, C. J. Holmgren Atraumatic restoretive treatment for dental caries. — Nijmegen. — 1999. — 99p.
2. Ekstrand K. R., Ricketts DNJ, Kidd EAM Do occlusal carious lesions spread laterally at the enamel-dental janction? A histopathological study. — Clinical Oral Investigations. — 1998. — № 2. — P. 15–20.
3. Van Amerongen W. E. Is ART really atraumatic? — Community Dent Oral Epidemiology. — 1999. — № 17. — P. 42–45.
4. Bergius M., Breggren U., Bogdanov O., Hakeberg M Dental anxiety among adolescents in St Pietersburg, Russia. — Eur J Oral Sci. — 1997. — № 105. — P. 117–122.