 |
И. В. Маланьин И. В. Маланьин
Я долго не мог решить, какую работу представить на фотоконкурс. Сначала мне хотелось показать что-то из сложного съемного протезирования. Но потом я поймал себя на мысли, что в последнее время количество «съемных» работ не только у меня, но и у многих моих коллег значительно сокращается и стремится к нулю.
Во-первых, на современном уровне развития имплантологии съемное протезирование начинает терять смысл. Некоторые врачи до сих пор вместо того, чтобы поставить 2–3 имплантата, предлагают пациенту сумасшедшую инженерную конструкцию и после этого гордятся тем, что смогли героически преодолеть трудности, которые сами же и создали. Объясняется это очень просто. Иногда врач, сам не занимаясь имплантологией, почему-то не хочет делиться с хирургом. В таких случаях пациенту предлагается не оптимальная для него конструкция, а то, что лучше умеет делать врач. Я ни в коем случае не противник съемного протезирования, но только в тех случаях, когда имеются абсолютные противопоказания к имплантации, а не там, где попало.
Во-вторых, современный уровень развития эндодонтии позволяет сохранить зубы, которые до недавнего времени казались безнадежными. Вспомните «советскую» стоматологию: зубы с периодонтитом удалялись почти в 100 % случаев. На сегодняшний день удаление периодонтитных зубов мы встречаем все реже и реже.
Исходя из этого, сначала мне хотелось представить работу на большом количестве имплантатов, с предшествующим синуслифтингом. Но я всетаки решил вернуться к своей «любимой» теме: протезирование после перелечивания.
Представленная вам работа показалась мне интересной тем, что в одном клиническом примере можно наблюдать огромное количество разнообразных патологий, которые, по мнению многих врачей, несовместимы с жизнью зуба. Это и довольно большая внутрикорневая резорбция, и сломанные в каналах инструменты, и резорцин-формалин.
Также данный «букет» был осложнен серьезными изменениями в височно-нижнечелюстном суставе. Пациент страдал от хронической боли. В основном это были жалобы на головную боль и боль в области шеи. Также наблюдались боли в области висков, височно-нижнечелюстных суставов, в глубине глазниц. Иногда боль иррадиировала в руку.
Еще сложность данной работы заключалась в том, что у пациента были необычайно высокие требования к эстетике. Одно из них — полное отсутствие гирлянды, даже на оральной поверхности моляров. Высочайшие требования пациента к контуру десны и межзубным сосочкам были оправданы из-за высокой линии улыбки.
Для меня данная работа дорога тем, что в процессе перелечивания и подготовки к протезированию ни один зуб не был удален, несмотря на сложность клинической ситуации. Поэтому для полноты восприятия работы я позволю себе представить пару рентгеновских снимков (рис. 1, рис. 2, рис. 3).
|
|
Глядя на панорамный снимок после лечения (с провизорными коронками), хочется задать вопрос: почему некоторые вкладки имеют такую необычную форму? Не углубляясь в описание эндодонтических и хирургических методик, просто приведу описание некоторых зубов до лечения.
Верхние зубы до лечения: 17-й — сломанные в канале инструменты и резорцин; 14-й — резорцин; 13-й — внутриканальная резорбция и перфорация (рис. 2); 11-й — выведение материала за апекс, трещина корня, сломанный инструмент, резорбция (рис. 2, рис. 3); 21-й и 22-й — разрушенные латунными анкерными штифтами коронковые части, резорцин (рис. 3); 23-й — самый простой зуб на верхней челюсти: канал был запломбирован на 2 / 3; 25-й и 26-й — резорцин.
Какой из вышеперечисленных зубов не хочется удалить?
На нижней челюсти ситуация была не менее трагичная. 47-й зуб, как наиболее простой (резорцинформалин под штампом), мы с па-циентом решили пока не трогать и перелечить его после завершения основной работы. Форма вкладок фронтальных зубов на нижней челюсти говорит о дефектах, с которыми мы встретились до лечения (рис. 1).
В области 44-го, 45-го, 46-го зубов мной было проведено хирургическое удлинение коронок.
На описании рентгеновских снимков (более 50) и методик лечения не буду подробно останавливаться, так как это могло бы занять несколько страниц. Перейдем к протезированию.
После эндодонтического лечения и восстановления зубов были сняты слепки и отлиты диагностические модели (рис. 5, рис. 6).
|
|
Следующий этап — определение соотношения челюстей и высоты прикуса — проводился с помощью метода чрескожной электронейростимуляции аппаратом «Мио-стим» фирмы Biotronic (рис. 7). Данный прибор позволяет достигнуть миодинамического равновесия стоматогнатической системы. Два электрода устанавливаются в щечной области в проекции узла тройничного нерва; один уравновешивающий электрод — в шейном отделе сзади. Аппарат подает высокочастотные и низкочастотные импульсы с возможностью модулирования широты сигнала. Используя высокую частоту импульса, мы добиваемся мышечного депрограммирования; воздействуя низкой частотой, определяем центральное соотношение челюстей.
После депрограммации жевательных мышц высота прикуса и соотношение челюстей были зарегистрированы силиконом Futar-D (Kettenbach).
Ориентируясь на полученные данные, мной были изготовлены провизорные коронки. Коронки зафиксированы на материал Temp Bond NE (Kerr) (рис. 8).
Основной задачей этих коронок являлось приведение в норму соотношения челюстей для восстановления функции височно-нижнечелюстного сустава (по показаниям «Мио-стима») и формирование будущего контура десны. Также данные коронки формировали будущую протетическую плоскость. При изготовлении провизорных коронок эстетике уделялась второстепенная роль.
В течение 2 недель пациента перестала беспокоить болезненность височно-нижнечелюстных суставов и висков. Значительно уменьшились болезненные ощущения в области шеи. Данное обстоятельство говорило о том, что мы на правильном пути и можно переходить к постоянной работе.
Для постоянной работы были сняты слепки материалом Panasil (Kettenbach). Соотношение челюстей было зарегистрировано силиконом Futar-D только в области жевательных зубов. Во фронтальном отделе при регистрации прикуса были оставлены провизорные коронки для переноса в артикулятор необходимой высоты (рис. 9).
Я позволю себе не утруждать вас снимками слепочных ложек и лицевой дуги в полости рта пациента; также не думаю, что кого-то заинтересуют фотографии цветного воска при моделировании каркаса.
Далее был снят слепок с провизорных коронок верхней челюсти для переноса на рабочую модель протетической плоскости. После этого был отмоделирован и отлит каркас только нижней челюсти. Это было сделано для того, чтобы работа соответствовала строго протетической плоскости, сформированной временными коронками.
Затем в полости рта каркас нижней челюсти был фиксирован к провизорным коронкам с помощью Pattern resin LS (GC) для нанесения керамики (рис. 10, рис. 11).
После того как нижняя челюсть была практически готова, с ориентацией на нее был изготовлен каркас верхней челюсти (рис. 12, рис. 13).
Следующим этапом была примерка дентина верхней челюсти и фиксация Pattern resin к нижней челюсти для окончательного нанесения массы (рис. 14–24).
Постоянная работа зафиксирована на цемент Ketac Cem (3M ESPE).
Внешний вид работы и удобство превзошли ожидания нашего «требовательного» пациента (рис. 24, рис. 25).
За функциональность и красоту данной работы я выражаю огромную признательность и благодарность моим любимым зубным техникам Чебанову Михаилу и Гринь Татьяне. Также я благодарен Бадреддин Диане за помощь при работе с аппаратом «Мио-стим».
Особая благодарность моим друзьям и коллегам Бабаянцу Николаю и Шастину Евгению за помощь в настройке фотоаппарата и консультации по фототехнике, которые помогли добиться такого качества снимков.
Статья предоставлена журналом «Дентал Юг», Россия
