В. А. Клемин, Ю. А. Васькова, В. Н. Арендарюк
До настоящего момента в ортопедической стоматологии отсутствуют системы диагностического статуса, адаптированные к МКБ-С для оценки зубочелюстной области после удаления зубов. В ортопедической стоматологии, для оценки состояния в зубочелюстной области после удаления зубов, следует предпочесть в качестве диагностических терминов «дефект» и «отсутствие». Конкретность их применения следует определять величиной дефекта.
После удаления даже одного зуба, особенно в случае, если образовался включенный дефект зубного ряда, состояние зубочелюстной области следует рассматривать как патологию (схема 1).
Различают три состояния: компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное [3, 5, 7].
Для пользования МКБ-С крайне необходимо разработать последовательные разъяснительные системы для данной патологии.
До настоящего момента в ортопедической стоматологии отсутствуют системы, адаптированные с МКБ-С при оценке зубочелюстной области после удаления зубов.
Для решения данной проблемы необходимо первоначально уточнить (сделать выборку) рубрики МКБ-С, отражающие патологические состояния, характеризующие конкретные клинические состояния.
Нами проведена разработка разъяснительной системы для оценки состояния зубочелюстной области при отсутствии от одного зуба до полного их отсутствия.
Перечень рубрик МКБ-С для оценки состояния при отсутствии одного, нескольких или всех зубов на челюсти:
Болезни органов пищеварения.
Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей.
К00 Нарушения развития и прорезывания зубов.
Исключены: ретенированные и интактные зубы (К01.—).
К00.0 Адентия;
К00.00 Частичная адентия (гиподентия) (олигодентия);
К00.01 Полная адентия;
|
|
К00.09 Адентия неуточненная;
К06 Другие изменения десны и беззубого альвеолярного края. Исключены: атрофия беззубого альвеолярного края (К08.2) гингивит (К05.0, К05.1).
К06.2 Поражения десны и беззубого альвеолярного края, обусловленные травмой;
К06.20 Поражения десны и беззубого альвеолярного края, обусловленные травматической окклюзией;
К06.21 Поражения десны и беззубого альвеолярного края, обусловленные чисткой зубов щеткой;
К06.22 Фрикционный (функциональный) кератоз;
К06.23 Гиперплазия вследствие раздражения (гиперплазия, связанная с ношением съемного протеза);
К06.28 Другие уточненные поражения десны и беззубого альвеолярного края, обусловленные травмой;
К06.29 Неуточненные поражения десны и беззубого альвеолярного края, обусловленные травмой;
К06.8 Другие уточненные изменения десны и беззубого альвеолярного края;
К06.80 Киста десны взрослых. Исключена: киста десны новорожденных (К09.82).
К06.81 Гигантоклеточная периферическая гранулема (гигантоклеточный эпулис);
К06.82 Фиброзный эпулис;
К06.83 Пиогенная гранулема.
Исключена: пиогенная гранулема других локализаций, нежели десна или беззубый альвеолярный край (К13.40).
К06.84 Атрофия гребня частичная;
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
||
|
|
К06.88 Другие изменения;
К06.9 Изменение десны и беззубого альвеолярного края неуточненное;
К08 Другие изменения зубов и их опорного аппарата; К08.0 Эксфолиация зубов вследствие системных нарушений. Исключена: адентия (К00.0).
К08.0Х Эксфолиация зубов (связанная с болезнью окружающих тканей, включая системные нарушения, например, при токсическом действии ртути (Т56.1) или гипофосфатазии (Е83.3)).
Исключено: преждевременное выпадение первичных (временных) зубов (К00.65);
К08.1 Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита.
Исключен: вывих зуба (S03.2).
К08.2 Атрофия беззубого альвеолярного края;
К08.3 Оставшийся корень зуба; К08.8 Другие уточненные изменения зубов и их опорного аппарата;
К08.80 Зубная боль БДУ;
К08.81 Неправильная форма альвеолярного отростка;
К08.82 Гипертрофия альвеолярного края БДУ;
К08.88 Другие изменения;
К08.9 Изменение зубов и их опорного аппарата неуточненное;
К10 Другие болезни челюстей;
К10.0 Нарушение развития челюстей;
К10.00 Торус нижней челюсти;
К10.01 Торус твердого неба;
К10.02 Скрытая костная киста;
К10.08 Другие уточненные нарушения развития челюстей;
К10.09 Нарушение развития челюстей неуточненное;
К12 Стоматит и родственные поражения;
К2.1 Другие формы стоматита;
К12.10 Стоматит артефициальный;
К12.11 «Географический» стоматит.
Исключен: «географический» язык (К14.1).
К12.12 Стоматит, связанный с ношением зубного протеза.
Исключены: кандидозный стоматит, связанный с ношением зубного протеза (В37.03);
травматическое изъязвление, связанное с ношением зубного протеза (К12.04);
К13 Другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта;
К13.6 Гиперплазия слизистой оболочки полости рта вследствие раздражения.
Исключена: гиперплазия беззубого альвеолярного края вследствие раздражения (гиперплазия, связанная с ношением съемного протеза) (К06.23).
Приведенные рубрики в чистом виде фактически не подходят для описания большинства случаев стоматологического статуса в диагнозе после удаления зубов на челюсти.
Это обстоятельство обуславливает необходимость уточнить имеющуюся информацию по этому вопросу.
В специальной литературе, для клинической характеристики, при отсутствии одного, нескольких или всех зубов, применяют ряд терминов — «адентия», «дефект зубного ряда», «отсутствие зубов», «потеря зубов» и «утрата зубов». Они рассматриваются как диагноз ортопедической стоматологии, то есть, как самостоятельная нозологическая форма поражения зубочелюстной области [1, 3, 9, 11, 12].
Следует учитывать, что ортопедическая стоматология развивалась и сформировалась как научная дисциплина на базе зубопротезной техники, которая в прошлом представляла собой ремесленное искусство, как и многие другие дисциплины медицинского профиля. Этим можно объяснить засорение текста учебников, справочников, статей и монографий по данной специальности словами и терминами, унаследованными от ремесленного прошлого. Такое состояние вопроса обуславливает то, что многие авторы стремятся очистить существующую терминологию от всякого рода ремесленных выражений, прочно укоренившихся в зубопротезной технике и ортопедической стоматологии, предлагают новые или обосновывают старые и забытые формулировки.
Таким образом, используемая терминология в ортопедической стоматологии требует определенного уточнения и разъяснения.
Это возможно сделать, используя результаты лингвистического анализа, а также принципы классического классифицирования [10].
Адентия (истинная) — врожденный дефицит зубов вследствие отсутствия или гибели зачатков (одного, нескольких или всех).
На протяжении развития ортопедической стоматологии сформирован ряд диагностических направлений — Валькгофа, А. Я. Катца, В. Ю. Курляндского, А. Т. Бусыгина, Б. Н. Бынина, В. Н. Гаврилова и др. [1, 3, 5].
Ряд из них различают адентию частичную и полную [1, 3].
Сторонники учения о функциональной патологии зубочелюстной системы различают приобретенную (в результате заболевания или травмы) и врожденную (наследственную) адентию [1]. Состояние после удаления постоянных зубов описывают как вторичную адентию.
Во многих странах для характеристики состояния после удаления постоянных зубов пользуются термином «адентия». Так, Институтом исследования человеческих способностей (Япония) для оценки стоматологического статуса и определения рекомендаций по санации полости рта разработан индекс SI (стоматологический статус / необходимое вмешательство), предусматривающий использование терминологии «Утрата большого количества зубов или полная адентия».
Таким образом, стоматологи не отказались полностью от термина «адентия» при отсутствии постоянных зубов вследствие их удаления.
В последнее время имеется тенденция рассматривать термин «адентия» только как аномалию — отсутствие зубного зачатка. Считается, что не следует использовать этот термин и для определения потери зубов, именуя адентию «вторичной» или подменять понятие «ретенция зубов» определением «ложная адентия», т. к. это не соответствует Международной классификации болезней [3].
Резюмируя данные обстоятельства, следует констатировать, что, как отмечалось ранее, во многих странах в практике стоматологии применяется термин «адентия». Этот термин следует признать неправильным при описании состояния в зубочелюстной области после удаления зубов. Большинство специалистов, знакомых с Международной классификацией считает, что не следует говорить «адентия» в подобных случаях, а меньшинство, куда относятся, по-видимому, лица, не знакомые с Международной классификацией, используют термин «адентия».
Остановимся отдельно на учении «Функциональная патология зубочелюстной системы». Во главу описания диагноза, в данном случае, поставлен термин «адентия». Определение данной патологии В. Ю. Курляндским было предложено в 1953 году.
Следует отметить, что в то время Международной классификации не было. Она появилась по инициативе Международной федерации стоматологов Всемирной организации здравоохранения в 1964 году. Было проведено совещание консультантов, чтобы рассмотреть классификации болезней полости рта в связи с предстоящим восьмым (1965 г.) пересмотром Международной классификации болезней (МКБ). Было решено подготовить руководство и инструктивный документ, помогающие применять МКБ в стоматологии и зубоврачебной практике. В соответствии с этим решением проект текста был разработан и апробирован в четырех странах, а затем доработан и опубликован для всеобщего применения.
Первый вариант МКБ-С был издан на английском языке в 1969 г. и на испанском в 1970 г.
Первое издание ВОЗ МКБ-С было опубликовано на английском языке только в 1973 г.
От чего-то сказанного, что получило широкое признание, особенно, в науке, трудно отказаться [11].
Поэтому до настоящего времени приверженцы этого учения, и не только они, настойчиво используют термин «адентия» при оценке состояний в зубочелюстной области после удаления зубов.
Термины «отсутствие», «потеря», «утрата» и «дефект» проанализированы нами по строго нормативному правилу с использованием толковых словарей русского языка С. И. Ожегова и Н. Ю. Шведовой [2] и словаря синонимов русского языка [4].
Отсутствие — положение, когда нет в наличии кого-, чего-нибудь, когда кто-, что-нибудь отсутствует.
Отсутствие (синонимы):
Потеря — синоним терять: лишаться кого-, чего-нибудь по небрежности или роняя, оставляя неизвестно где; кого-, чего-нибудь лишаться, переставать обладать чем-нибудь; тратить, расходовать нецелесообразно или терпеть ущерб от чего-нибудь.
Потерять (синонимы):
Утрата, утратить — лишаться кого-, чего-нибудь, потерять кого-, что-нибудь; потеря, урон (преимущество с чьей-нибудь стороны).
Утрата (синонимы):
Дефект — изъян, недостаток, недочет.
Дефект (синонимы):
Как видно из приведенных определений по терминам «утрата» и «отсутствие», «дефект» и «потеря» различаются своими значениями в большинстве категорий, не находятся в отношениях синонимии, а поэтому не являются взаимозаменяемыми. Только «потеря» и «утрата» имеют синонимные тождества.
Все сказанное относится к этим словам не в специальном, а в общем употреблении. Сложнее обстоит дело, когда эти слова выступают в роли терминов и когда их различие (или сходство) подтверждается дефинициями (логическими, научными определениями).
Существенным для термина является традиция употребления. Немаловажную роль играет факт мотивированности термина и способность его создавать производные образования.
О словах в специальном употреблении судить трудно, так как в толковых словарях и энциклопедиях эти слова в роли стоматологических терминов не зафиксированы.
Однако нельзя не учитывать тот факт, что термины обладают свойством так называемой идеосинонимии, т. е. допустимости сосуществования разных наименований од-ного и того же понятия (авторские термины, термины разных научных школ и направлений). Конечно, такая вариабельность, допустимая в собственно научной литературе, недопустима в учебной, справочной литературе и, особенно, в технической документации. Именно в этих последних видах литературы рекомендуется употребление стандартизованных терминов.
Терминологического ГОСТа по ортопедической стоматологии нет. Стандарт ИСО (1942 / 21–75) «Термины и определения, используемые в стоматологии» украинской и русской версии не имеет. К тому же, данные стандарты не являются юридически обязательными для употребления включенных в них терминов в документации, создаваемой не в рамках ИСО.
Дискуссия сторон, придерживающихся разных точек зрения относительно приемлемости одного из терминов, остается открытой, видимо, до тех пор, пока не будет издан соответствующий стандарт на термины современной стоматологии.
Резюмируя эти обстоятельства можно сказать, что всем этим понятиям, для данного случая, отвечают термины «дефект» и «отсутствие» или их производные.
Таким образом, в ортопедической стоматологии при оценке состояния в зубочелюстной области после удаления зубов следует предпочесть использование терминов «дефект» и «отсутствие».
Конкретность их применения следует определять величиной дефекта.
Количество удаленных зубов не только является количественной стороной, но и ведет к тому, что вся система становится качественно новой от этой величины.
При небольшом количестве удаленных зубов, то есть наименьших изменениях, используется термин «дефект». В данном случае восстановление зубного ряда проводят мостовидными протезами. В случае значительного количества удаления зубов используется термин «отсутствие».
Когда удалено много зубов, вступают понятия «полное» или «частичное отсутствие». Его использование в диагнозе производят по выше описанной схеме. При наличии на челюсти зубов различают «частичное отсутствие зубов». При протезировании в данном случае используются бюгельные и пластиночные протезы.
В случае удаления всех зубов на челюсти — «полное отсутствие зубов на челюсти». Протезирование проводится полными съемными протезами.
При удалении зубов только на одной челюсти или, если протезирование проводится только на одной челюсти, проводят конкретное указание ее.
Если после удаления зубов на обеих челюстях состояния неодинаковые, указываются конкретно состояния обеих челюстей с их указанием.
В случаях, когда на обеих челюстях состояние одинаково, в диагнозе челюсти не указываются.
Выделяются нозологические формы поражения зубных рядов после удаления зубов:
В основном диагнозе, после данных нозологических форм указывается этиологический фактор.
Данная патология сопровождается сопутствующими заболеваниями и осложнениями.
Эти патологические состояния отображены в сделанной выборке МКБ-С.
Данное состояние подлежит кодированию по МКБ-С в диагнозе.
Отдельно следует остановиться в данном разделе на классификациях видов зубных рядов, многие из которых являются международными.
Наиболее распространенной следует признать классификацию Кеннеди.
Кеннеди (1925) предложил классификацию дефектов зубных рядов, которую в настоящее время следует рассматривать как международную.
Все зубные ряды с дефектами по данной классификации делятся на четыре класса (рис. 1):
К первому относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами.
Ко второму — зубные дуги с односторонними концевыми дефектами.
К третьему — зубные ряды с включенными дефектами в боковом отделе.
К четвертому — включенные дефекты переднего отдела зубной дуги.
При пользовании классификацией Кеннеди могут возникнуть трудности, когда в зубной дуге имеется несколько дефектов. В подобных случаях Кеннеди рекомендует следующее правило. Если в дуге имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу следует отнести к меньшему по порядку классу.
Так, например, в случае, когда на челюсти остались только премоляры, имеются дефекты, которые можно отнести к первому и четвертому классам. В этом случае, согласно данному требованию, зубная дуга относится к первому классу. При отсутствии фронтальных и боковых жевательных зубов с одной стороны в дуге имеются изъяны четвертого и второго класса. В этом случае зубной ряд относится ко второму классу.
Классы имеют подклассы. Как определить подкласс? Количество включенных дефектов определяет номер подкласса, исключая основной класс. Например, в выше указанных случаях на челюсти в первом случае первый класс, первый подкласс, а во втором — второй класс, первый подкласс.
Applegate (1954) дополнил классификацию Кеннеди, предложив 8 правил ее применения.
