 |
Рис. 1 |
Е. Ю. Дроздова, У. А. Фесенко
Предупреждение и лечение послеоперационной боли остаются одной из основных проблем современной хирургии. Несмотря на обширный арсенал опиоидных и неопиоидных анальгетиков, адекватность послеоперационной анальгезии по данным литературы не превышает 30–70 %. Выбор метода послеоперационного обезболивания зачастую обусловлен традициями конкретного медицинского учреждения и опытом врача.
Для понимания этого вопроса необходимо осветить некоторые понятия: что такое боль, каковы виды боли, почему возникает боль и какие последствия для организма она влечет.
Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определение: «Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное испытание, связанное с имеющимся или потенциальным повреждением тканей».
В зависимости от локализации повреждения, боль может быть разделена:
По временным параметрам выделяют:
Острая боль — это новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением, она, как правило, является симптомом какого-либо заболевания. Такая боль исчезает при устранении повреждения.
Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельной болезни, продолжается длительный период времени даже после устранения причины, вызвавшей острую боль. В ряде случаев причина хронической боли вообще может не определяться.
Физиологическая боль — как защитная реакция организма, сигнализирует о повреждающих воздействиях или о развитии патологических изменений в тканях и вызывает защитные адаптивные реакции, направленные на устранение повреждающих факторов.
Патологическая боль — имеет дизадаптивное или патогенное значение для организма, она сама вызывает нарушение деятельности и повреждение органов и систем.
В клинике для акцентирования внимания на причинах, вызвавших боль, используется этиологическая классификация. Примерами таких болей являются: послеоперационная боль, онкологические боли, боли при артритах и др. Послеоперационная боль не является кратковременным эпизодом, неизбежным следствием оперативного вмешательства, проходящим бесследно по мере восстановления больного. Неадекватно устраненная боль имеет длительные последствия, которые сохраняются годы с момента первичного повреждения.
Каким же способом можно объективно оценить такое многофакторное и субъективное явление как боль?
Все методы оценки интенсивности боли можно разделить на две группы: методы с высоким удельным весом субъективной оценки, такие как модифицированный болевой тест, визуально-аналоговая шкала, шкала Oucher, шкала вербальной оценки и др.) и методы с использованием современных технологий и аппаратуры, дающие объективную оценку. Они требуют дорогостоящего оборудования и малоприменимы в ежедневной практике.
В клинической практике с 80-х годов прошлого века широко применяются различные варианты визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). ВАШ представляет собой горизонтальную или вертикальную линию длиной 10 см, концы которой соответствуют крайним степеням интенсивности боли — от «нет боли» до «нестерпимая боль». Больному предлагается оценить боль и сделать отметку, соответствующую интенсивности боли в данный момент.
Преимуществами ВАШ являются простота измерения, быстрая оценка результата, более адекватная оценка боли по сравнению со словесной характеристикой болевого синдрома.
Наше исследование посвящено изучению послеоперационной боли у детей.
Целью нашего исследования было:
Обследовано 35 детей и подростков, в возрасте от 5 до 17 лет, находившихся на стационарном лечении в челюстно-лицевом отделении ОДКБ № 1. Распределение пациентов по возрастным группам (рис. 1).
|
|
Среди них 25 мальчиков и 10 девочек. Измерение интенсивности послеоперационной боли, перед введением анальгетика, проводилось при помощи визуально-аналоговой шкалы (рис. 2).
|
|
Боль оценивали ребенок и мать ребенка.
Для оценки вегетативной реакции на боль измеряли артериальное давление — систолическое и диастолическое, частоту пульса и дыхания у исследуемых детей. Определяли интегральный показатель гемодинамики — среднее артериальное давление по формуле:
АД ср. = АД диаст. + (АД сист.— АД диаст.) /3
Вычисляли отклонения данных показателей от возрастных норм .
Средние значения интенсивности боли по ВАШ составили: для детей — 28 мм, для матерей — 39 мм, различие в оценке интенсивности боли между детьми и матерями составило 11 мм (рис. 3).
|
|
Мамы в основном оценивали боль выше, чем дети, и только в 4 случаях оценка мам была ниже, чем оценка детей (рис. 4).
|
|
Оценка интенсивность боли по ВАШ в мм по возрастным группам была следующей (рис. 5):
|
|
Дети от 5 до 10 лет в среднем оценивали интенсивность боли в 36 мм, оценка матерей в этой группе составила 42 мм, разница была незначительной и составляла 6 мм.
У подростков оценка боли была занижена по сравнению с матерями и разница составляла от 13 до 17 мм.
Оценки вегетативной реакции на боль приведены в таблице 1 и на рисунке 6.
|
Таблица 1. Отклонения вегетативных показателей от возрастных норм по группам |
|||
|
Возрастные |
АДср., мм рт. ст |
Частота пульса |
Частота дыхания в минуту |
|---|---|---|---|
|
5– 7 лет |
3,5 |
4,4 |
4,75 |
|
8 –10 лет |
1,7 |
1,4 |
2,3 |
|
11– 14 лет |
5 |
7,6 |
4,3 |
|
15 –17 лет |
7,5 |
5,2 |
5,8 |
|
|
У детей 5–7 лет отклонения вегетативных показателей от возрастной нормы в среднем была в 2 раза выше, чем у детей 8–10 лет при одинаковой интенсивности боли. Возможно, это связано с преобладанием тонуса симпатической нервной системы у младших детей.
У подростков при меньшей интенсивности боли по сравнению с детьми до 10 лет имела место более выраженная вегетативная реакция на боль.
Похоже, что подростки имеют склонность недооценивать свою боль.
При сопоставлении с вегетативной реакцией на боль, оценка матерями подростков интенсивности боли по ВАШ была более достоверной по сравнению с оценкой самими подростками.
При исследовании гендерной оценки боли было выявлено, что мальчики и девочки практически одинаково оценивают свою боль. Но оценка боли матерями девочек была на 4 мм выше, чем оценка матерями мальчиков (рис. 7).
|
|
Вегетативная реакция на боль у мальчиков была более выраженной по сравнению с девочками (табл. 2). Особенно была выражена реакция гемодинамики на боль.
|
Таблица 2. Отклонения от возрастных норм вегетативных показателей |
|||
|
Гендерные группы |
АДср., |
Частота пульса |
Частота дыхания |
|---|---|---|---|
|
Мальчики |
5,08 |
5,76 |
4,52 |
|
Девочки |
3,6 |
3,2 |
4 |
При практически одинаковой оценке боли мальчиками и девочками, имели место более выраженные отклонения от нормы среднего артериального давления, частоты пульса и дыхания у мальчиков (рис. 8).
|
|
Возможно, мальчики несколько недооценивают боль по сравнению с девочками.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахундов А. А., Каракова И. Г. Послеоперационное продленное обезболивание без использования наркотических анальгетиков. Анестезиология и реаниматология.— 1991 — С. 68–71.
2. Басманов С. Н. Механизмы боли и анальгетики / / Современные аспекты рационального обезболивания в медицинской практике. Практическое руководство — К. «Морион» 2001 — С. 20–23.
3. Вейн А. В., Авруцкий М. Я. Боль и обезболивание.— М.: Медицина, 1997.— С. 280.
4. Волчаков В. А., Игнатов Ю. Д., Страшнов В. И. Современные методы оценки интенсивности боли / / Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии.— 2006.— С. 75–109.
Полный список литературы находится в редакции
