Материалы и техники для пломбирования корневых каналов

Михаэль Брудер, Эртан Эрдоган, Андреас Шульт

Результаты эндодонтического лечения и дальнейший прогноз зависят прежде всего от качества пломбировки корневых каналов зуба и того какой материал для этого был использован. В настоящее время не существует идеального пломбировочного материала. Хорошие результаты предполагает дальнейшее применение материалов на основе полиэфиров, т. к. в этом случае работает адгезивный способ фиксации, обладающий рядом преимуществ. Недостатком этого метода, как и при использовании любых композитных материалов, является возможная полимеризационная усадка. Для окончательной оценки результатов необходимы долговременные исследования. Наиболее надежным пломбированием каналов на сегодняшний день является комбинация гуттаперчи с соответствующим силером. Одним из основных требований ко всем пломбировочным материалам является герметичность. Пломбировочные материалы для корневых каналов различаются по своему составу и способу применения. В данной статье дается обзор различных материалов и техник пломбирования корневых каналов.

После разработки и очистки корневых каналов производится их заполнение (обтурация).

Целью этого этапа лечения является герметическое закрытие всей системы корневых каналов на длительный период времени, а также предотвращение проникновения влаги и микроорганизмов из коронковой части зуба и периапикальной области в корневой канал.

Корневая пломба состоит из стержневой части (корневого штифта) и пасты для пломбирования каналов (силера). Силер необходим для заполнения промежутков и неровностей между стенкой корневого канала и стержневой частью корневой пломбы, состоящей из гуттаперчевых штифтов или штифтов на основе полиэфиров (резилона).

Ниже будут представлены различные техники пломбирования каналов и применяемые для этих целей материалы.

ТЕХНИКИ ПЛОМБИРОВАНИЯ КАНАЛОВ ГУТТАПЕРЧЕЙ

Сырьем для применяемой в стоматологии гуттаперчи является гуттаперчевое дерево Isonandra gutta. Химически гуттаперча представляет собой природный геометрический изомер каучука, транс-1,4-полиизопрен. Различия в пространственном расположении заместителей у каучука и гуттаперчи приводят к тому, что и форма макромолекул этих веществ тоже различна. Молекулы каучука закручены в клубки. Если ленту из каучука растягивать, деформировать, то молекулярные клубки будут выпрямляться в направлении прилагаемой силы, и лента будет удлиняться. Однако, молекулам каучука энергетически выгоднее находиться в первоначальном состоянии, поэтому, если натяжение прекратить, молекулы опять свернутся в клубки, и размеры ленты станут прежними. Конечно, нельзя увеличивать нагрузку на ленту до бесконечности — рано или поздно деформация будет необратимой, лента порвется. Молекулы гуттаперчи не закручены в клубки так, как каучук. Они вытянуты даже без нагрузок, поэтому гуттаперча менее эластична.

В результате добавления к природной гуттаперче размягчителей (1–4 % восков и смол), сульфатов металлов для придания рентгеноконтрастности (1–15 %) и основного наполнителя оксида цинка (59–76 %) получается консистенция материала, необходимая для изготовления применяемых в стоматологии гуттаперчевых штифтов.

Существуют две модификации гуттаперчи: альфа-форма и бетаформа. Более высокую точку плавления (55–60°) имеет бета-форма. При температуре выше точки плавления она обладает пластичностью и высокой текучестью. Точка плавления альфа-гуттаперчи ниже.

При температуре выше точки плавления она обладает более низкой текучестью, но проявляет адгезивные свойства.

В состав обычных гуттаперчевых штифтов входит бета-форма гуттаперчи. Термопластическая гуттаперча представляет собой альфаформу.

Рис.1

Гуттаперчевые штифты изготавливаются по стандартам DIN (Немецкого института стандартизации) и различаются по размерам ISO (Международной организации по стандартизации). Для пломбировки канала размеры каждого гуттаперчевого штифта необходимо проверять при помощи специальной калибровочной линейки (рис. 1). Если штифт больше указанного размера, он не помещается в калибровочное отверстие данного номера, если меньше — проталкивается в него (в этом случае можно получить желаемый размер, обрезав выступающий кончик штифта).

Для пломбирования каналов существуют техники с применением холодной и горячей гуттаперчи.

Техники с примененим холодной гуттаперчи:

Техники с применением горячей гуттаперчи,вертикальная конденсация с применением:

Техники с применением горячей гуттаперчи, вносимой при помощи вращающихся инструментов:

Техники с применением горячей гуттаперчи на пластиковом стержне-носителе:

Техники пломбирования каналов с применением холодной гуттаперчи

Техника моноштифта

После традиционной разработки канала при помощи ручных эндодонтических инструментов, подбирается гуттаперчевый штифт, который можно максимально подогнать по размеру и форме канала, и вносится в канал в комбинации с силером. В случаях, когда форма канала не соответствует форме штифта, необходимо большее количество силера. При этом вероятность нарушения краевого прилегания корневой пломбы увеличивается.

Для пломбирования каналов, разработанных машинным методом и имеющих в поперечном разрезе округлую форму, в настоящее время производятся конусные гуттаперчевые штифты, нормированные по системе ISO (Международной организации по стандартизации) и повышающие герметичность корневой пломбы из моноштифта. Эта методика упоминается в литературе как техника Singlecone.

Латеральная конденсация

После конической разработки и внесения силера, в канал вводится основной штифт (Masterpoint) на рабочую длину и конденсируется к стенкам канала при помощи спредера (бокового уплотнителя гуттаперчи). Эта манипуляция обеспечивает достаточное пространство для введения дополнительных штифтов, меньших по размеру ISO. После конденсации мастер-штифта к нему и стенкам канала конденсируются дополнительные штифты, кончики которых также смачиваются силером. Каждый последующий штифт может войти в канал на меньшую глубину. Латеральное уплотнение штифтов проводится до гомогенного заполнения канала. Критерием этого является невозможность ввести спредер, а дополнительные штифты апплицировать глубже коронковой трети канала. Рекомендованное время прижатия спредером штифтов к стенкам каналов по данным разных авторов составляет 15–30 секунд. После этого выступающие концы гуттаперчевых штифтов срезаются при помощи разогретого инструмента. Устье канала закрывается разогретой гуттаперчей, после чего производится очистка препарированной полости от излишков материала. Эта техника на сегодняшний день является стандартной техникой для сравнения и оценки эффективности других методов пломбирования каналов.

Simplyfill

Для данной техники применяются нормированные по системе--ISO гуттаперчевые стержни длиной 4мм, нанесенные на ручной инструмент — носитель из никель-титанового сплава.

После машинной разработки канала при помощи системы LightSpееd (light — легкость в употреблении, speed — быстрота эндодонтического лечения), стерженьноситель гуттаперчи предварительно вводят в канал на рабочую длину. При этом гуттаперча должна апикально плотно прилегать к стенкам канала. Затем стержень извлекают, стенки канала смазывают силером и снова медленно и без вращения вводят стержень-носитель гуттаперчи на рабочую длину. После этого, поворачивая стержень против часовой стрелки, отделяют его от гуттаперчи и извлекают из канала. Оставшийся просвет канала заполняют при помощи обтуратора подогретой гуттаперчей.

Техники пломбирования каналов с применением разогретой гуттаперчи

Вертикальная конденсация

По технике, разработанной Schilder, конусный мастер-штифт апплицируется вместе с силером. Верхняя часть штифта удаляется при помощи разогретого плаггера. Оставшаяся часть конденсируется в апикальном направлении до тех пор, пока не будет достигнута апикальная треть корневого канала. После контрольного рентгеновского снимка верхняя часть канала заполняется порционно разогретой гуттаперчей. Преимуществом этого метода является возможность полноценного заполнения боковых ответвлений корневого канала.

Пломбирование корневых каналов при помощи электрически нагреваемых плаггеров (система В, Touch n Heat, Endo twin), обтураторов (Obtura, BeeFill) и комбинированных приборов для горячей конденсации гуттаперчи (E&Q Plus) представляет собой усовершенствованную технику Schilder. Наиболее известным из этих методов является техника непрерывной волны (Continuous-wave) по Buchanan.

Рис. 2

По этой технике на первом этапе в канал апплицируется нестандартизированный конусный штифт (Mastercone), который при помощи разогретого электрического плаггера (рис. 2) конденсируется в апикальном направлении. Для предотвращения усадки гуттаперчи давление сохраняется в течение нескольких секунд без дальнейшего нагревания, затем при коротком дальнейшем нагревании срезается и удаляется из канала коронковая часть гуттаперчевого штифта. Таким образом обеспечивается герметизация апикальной части канала.

На втором этапе (Backfill) при помощи обтуратора (Obtura, BeeFill) (рис. 3) заполняется оставшаяся часть канала.

Система E&Q Plus представляет собой комбинацию плаггера и обтуратора. Таким образом, E&Q Plus фактически объединяет в себе системы System B и Obtura, позволяя использовать преимущества обеих. При этом, обе функциональные системы E&Q Plus (наконечник и пистолет) могут использоваться как по отдельности, так и совместно.

Multifill термомеханическая конденсация)

Рабочим инструментом при данном методе пломбировки каналов является конденсор, представляющий собой Н-файл с обратной резьбой. Инструмент погружается попеременно в разогретую альфагуттаперчу (служит стержнем корневой пломбы) и бета-гуттаперчу (обеспечивает хорошее прилипание к стенкам канала). После внесения в канал, полученная таким образом гибрид-гуттаперча конденсируется в апикальном направлении при вращении инструмента со скоростью около 5000 оборотов в минуту.

Mikroseal

Рис.3

Гуттаперчeвый штифт, с нанесенным на него силером, вводится в канал на рабочую длину и латерально конденсируется. В полученный таким образом при помощи спредера просвет канала вводится компактор, с предварительно нанесенной на него разогретой гуттаперчей.

Затем гуттаперча конденсируется при давлении в апикальном направлении со коростью вращения инструмента около 7,000 в минуту, после чего вращающийся компактор медленно извлекается из канала.

Thermafill

Рис.4

После разработки канала производится подбор штифта, выполняемый при помощи специального инструмента — верифера — аналогичного по форме ручному профайлу. На стенки канала в устьевой и средней его трети с помощью бумажного штифта наносится небольшое количества силера. Термафил (пластиковый стержень-носитель с нанесенной на него гуттаперчей, соответствующий по размеру подобранному вериферу) нагревается в течение 15 секунд в специальной печи (рис. 4) и вводится в корневой канал на требуемую длину. Затем коронковая часть носителя гуттаперчи обрезается до устья канала при помощи разогретого инструмента или бора. При этом гуттаперча заполняет все дополнительные каналы и апикальную дельту, обеспечивая трехмерное пломбирование всей системы корневого канала.

SoftCore / One-Step

Техника пломбирования канала SoftCore анатогична технике Thermafill, но пластиковый носитель является съемным, что облегчает пломбировку каналов в многокорневых зубах.

В системе One-Step пластиковый носитель не имеет держателя, а разогревается и вводится в канал при помощи специального зажимающего пинцета.

Пасты для пломбирования корневых каналов (силеры)

Для достаточной герметизации корневых каналов при пломбировании их с помощью гуттаперчи, а также предотвращения проникновения в полость зуба влаги и бактерий, необходимо дополнительно применять пломбировочную пасту для каналов (силер). Силер выступает не только в качестве герметика, заполняющего все ответвления системы корневого канала и обеспечивающего адгезию гуттаперчи к стенкам канала, но и в качестве смазки, обеспечивающей свободное скольжение гуттаперчевых штифтов в корневом канале. По химическому составу различаются следующие пасты для пломбирования каналов:

Пасты на основе цинкоксидэвгенола:

Образуют тонкую пленку, позволяющую стержневому материалу плотно заполнить канал. Но после замешивания пасты, в затвердевшем эвгенолате цинка остается избыток эвгенола. Растворяясь в физиологических жидкостях, эвгенол может нарушать герметичность корневой пломбы. Цитотоксичность эвгенола уменьшается с течением времени, но небольшой аллергенный потенциал сохраняется.

Пасты на основе эпоксидной смолы:

После замешивания пасты АН-26 в течение некоторого времени выделяется свободный формальдегид. Уже через несколько недель содержание свободного формальдегида значительно падает, а вызываемая этим процессом начальная цитотоксичность пасты уменьшается ниже допустимого уровня. В состав новых паст (AH-Plus, 2-Seal, рис. 5) больше не включается гексаметилентетрамин, выделяющий свободный формальдегид.

Пасты на основе метакрилата:

Hydron (фирма Hydron, Канада). К этой группе относится только один материал Hydron (2-гидроксил-этилметакрилат), представляющий собой гидрофильный гель, быстро твердеющий даже во влажной среде. Обладает высокой цитотоксичностью, частично резорбируется, дает усадку в сухой среде, что уменьшает герметичность корневой пломбы. В настоящее время не рекомендуется для употребления.

Пасты на основе поликетона:

Паста на основе поликетона (Diaket) быстро твердеет (около 7 мин), образует не растворяющиеся в воде комплексы и сохраняет герметичность корневой пломбы. В связи с высокой конечной твердостью пломбы, распломбировка канала в случае необходимой ревизии затрудняется.

Пасты на основе полидиметилсилоксана:

Силер на основе полидиметилсилоксана RSA — RoeckoSeal при отвердевании незначительно расширяется, сохраняя в дальнейшем объем, т. к. не впитывает воду. Усовершенствованным вариантом RoeckoSeal является материал GuttaFlow. Материал появился в конце 2004 года. GuttaFlow является материалом на основе А-силикона (силикон, полученный реакцией ступенчатой полимеризации). В состав пасты входят крупинки гуттаперчи, а также наночастички серебра, оказывающие антимикробное действие. Таким образом, материал представляет собой комбинацию силера и гуттаперчи. Выпускается в капсулах, апплицируемых при помощи специального пистолета.

Пасты на основе гидрооксида кальция и салицилатов:

Материалы твердеют в присутствии воды, что является результатом наличия остаточной влаги в дентине. Изначально корневые пломбы обладают хорошей герметичностью и сохраняют объем. Однако, для препарата Sealapex характерна быстрая впитываемость влаги и довольно высокая растворимость, что вызывает неудовлетворительное краевое прилегание корневой пломбы и нарушение ее герметичности.

Пасты на основе стеклоиономеров:

Материалы на основе стеклоиономеров обладают хорошей биосовместимостью и высокой плотностью, но легко впитывают воду, что может вызывать микроподтекание в области краев корневой пломбы. Высокая конечная твердость затрудняет распломбировку корневых каналов.

Пасты на основе гуттаперчи:

Препарат содержит органические растворители (эвкалиптовое масло, хлороформ, ксилол). Цитотоксические свойства хлороформа и ксилола рассматриваются как критические. Летучесть составных частей материала вызывает нарушение герметичности корневой пломбы.

Пасты на основе оксида цинка с медикаментозными добавками, силеры с добавками параформальдегида и / или кортикостероидов:

Препараты этой группы не отвечают биологическим установкам современной эндодонтии и не рекомендуются к применению.

Материалы для пломбирования каналов на основе полиэфиров

EndoRez

Материал представляет собой композитный силер двойного отверждения на основе UDMA. Может употребляться без праймера__и не образует пузырьков на стенках канала при аппликации. В связи с гидрофильными свойствами EndoRez, желательно вносить материал во влажный канал. В качестве стержневого материала в комбинации с EndoRez применяются покрытые пластмассой гуттаперчевые штифты, соединяющиеся с силером в так называемый моноблок. Материал может применяться как с техникой моноштифта (SingleCone), так и с латеральной конденсацией. Образование пучков из композита не предотвращает усадки, специфической для этого типа материалов. Поэтому ширина краевого зазора при пломбировании EndoRez, вдвое превышает таковую при пломбировании с помощью АНPlus. При сравнении показателей адгезии к стенкам канала, для препаратов EndoRez, Diaket и AH-26, лучшие результаты показал материал AH-26.

Исследования биосовместимости метакрилата EndoRez на животных, проводимые через 90 и 120 дней после аппликации показывают умеренную воспалительную реакцию в соединительной ткани и удовлетворительные показатели заживления костной ткани. Антибактериальными свойствами EndoRez не обладает.

Epiphany / Resilon

Epiphany представляет собой цемент для адгезивной фиксации. После разработки, окончательного удаления смазанного слоя (Smearlayer) и высушивания корневого канала, необходимо обработать канал при помощи Epiphany-Primer. Epiphany Sealer является пластмассой двойного отверждения с добавлением гидрооксида кальция, обеспечивающего, за счет смещения показателя рН до 11, бактериостатическое действие материла. Полимеризация без воздействия света завершается через 25 мин. При этом показатель рН остается нейтральным. Во влажной среде, за счет высвобождения гидроксил-ионов и ионов кальция, рН снова может увеличиваться. Силер является бондинговым материалов для штифтов Resilon.

Применяя адгезивную технику необходимо учитывать, что различные растворы для ирригации корневых каналов могут по-разному влиять на адгезивные свойства материала. Перикись водорода и гипохлорит натрия уменьшают адгезивные свойства С&B Metabond. Показатели адгезивных свойств при применении растворов хлоргексидина выше.

При исследования in vitro выявились более высокие показатели герметичности при пломбировании каналов с помощью системы Epiphany / Resilon, чем при пломбировании АН-26 и гуттаперчей. Применяемая при этом техника пломбирования каналов (латеральная конденсация, методики вертикальной конденсации с применением разогретой гуттаперчи) не оказывала существенного влияния на результаты. Применение системы Epiphany / Resilon (Рис. 6) для пломбирования каналов оказывает также стабилизирующее действие на корень зуба. Исследования Teixeira et al. указывают на большую стойкость запломбированого корневого канала к повреждениям, чем при пломбировании каналов гуттаперчей в комбинации с АН-26.

ВЫВОДЫ

Появление эндодонтических пломбировочных материалов на основе полиэфиров обещает дать хорошие результаты, так как происходит адгезивная фиксация материала к стенкам корневого канала. Недостатком данного метода является полимеризационная усадка, которой обладают все композиционные материалы. Поэтому для оценки отдаленных результатов лечения при помощи этих материалов, необходимы дальнейшие исследования.

На сегодняшний день наиболее надежным способом пломбирования каналов является сочетание гуттаперчи с силерами, однако идеального пломбировочного материала пока не существует. Немаловажную роль в прогнозе эндодонтического лечения играют также последующие лечебные манипуляции и вид реставрации.

www.100matolog.com.ua