Рис. 1
Головка нижней челюсти. а – вид
спереди, снаружи и сбоку;
б – вид спереди, снутри и сбоку;
в – вид сверху; г – вид сзади.
Е. Н. Рябоконь
Нижняя челюсть (caput mandibulae) подвижно соединена с основанием черепа посредством двух ВНЧС, что выделяет ее среди других лицевых костей. Головка нижней челюсти относится к костным элементам ВНЧС и является активно подвижной составляющей сустава. Головка нижней челюсти находится на мыщелковом отростке (processus condylaris) и является его составной частью вместе с его основанием и шейкой. Сужение ниже суставной головки носит название шейки нижней челюсти (collum mandibulae). Таким образом, головка нижней челюсти располагается на вытянутой шейке и сжата спереди назад.
Мыщелковый отросток является важной частью нижней челюсти, от которого зависят движение и другие характеристики нижней челюсти. Мыщелковый отросток нижней челюсти вместе с головкой, являясь костным остовом в суставе, выполняет функцию опоры, что обеспечивает определенное положение и различные движения нижней челюсти, способствуя нормальной артикуляции, функции жевания, глотания, речи и др. Сзади мыщелковый отросток переходит в задний край ветви нижней челюсти (рис. 1).
Следует сказать, что головка нижней челюсти у новорожденного, ребенка и взрослого имеет определенные различия, связанные с этапами изменения в зубочелюстном аппарате. Формирование головки нижней челюсти происходит не только в связи с опорной функцией, но также под влиянием сокращения жевательных мышц в различных фазах движения и покоя. Необходимо отметить, что на нижнюю челюсть действует комплекс сил: сила тяжести самой челюсти и силы, возникающие в различных фазах движения челюсти или физиологического покоя.
ВНЧС у новорожденного представляет собой вполне сформированное анатомическое образование, в то же время не лишенное определенных специфических для данного возраста особенностей (Петросов Ю. А. и соавт., 1996).
Морфологические особенности нижней челюсти новорожденного связаны с отсутствием развитого жевательного аппарата. У новорожденного головка нижней челюсти округлой или овоидной (Петросов Ю. А. и соавт., 1996) формы и имеет почти одинаковые поперечный (трансверзальный) и передне-задний (сагиттальный) размеры (рис. 2).
Мыщелок еще не завершает цикла своего созревания. Располагающаяся под надкостницей полоска хряща в 1 сутки после рождения ребенка остается еще довольно широкой. С возрастом в течение всего периода новорожденности происходит ее заметная редукция (Петросов Ю. А. и соавт., 1996).
В период от 1 суток до 6 месяцев жизни ребенка, описанная Петросовым Ю. А. и соавт. (1996) лобулярность хряща, за счет врастания в него из кости и надкостницы соединительнотканных тяжей, сохранена.
Проксимальный конец головки нижней челюсти состоит из толстого слоя хряща, разделенного соединительнотканными тяжами на отдельные дольки (Ю. А. Петросов, 1982).
Костная ткань (в возрасте от 1 суток до 6 месяцев) имеет трабекулярное строение. Балки состоят преимущественно из грубоволокнистого костного вещества, довольно тонкие, ветвящиеся, ориентированы соответственно оси мыщелкового отростка нижней челюсти, т. е. перпендикулярно к суставной поверхности головки (Петросов Ю. А. и соавт., 1996).
Лишь к 6-му месяцу жизни ребенка в костных балках начинают появляться участки пластинчатого вещества, намечается формирование остеонных структур (Петросов Ю. А. и соавт., 1996).
С 6 месяцев и до года жизни ребенка костное вещество в головке нижней челюсти имеет уже преимущественно пластинчатое строение. В этот возрастной период наблюдается четкая дифференциация кости__на компактный и губчатый тип (Петросов Ю. А., 1982).
|
Рис. 1 |
Автором отмечено, что губчатое вещество кости у детей в первые годы после рождения носит мало дифференцированный характер. Автор это связывает с отсутствием нагрузки, так как архитектоника сустава, которая имеется, в последующем тесно связана с распределением жевательного давления. Костные балочки в суставной головке располагаются вертикально, параллельно длиннику ветви нижней челюсти. Компактный слой в 1 год жизни ребенка имеется только в определенных участках.
Отличительной особенностью ВНЧС в возрасте 1 года жизни ребенка является уменьшение элементов, как в фиброзных слоях надкостницы, так и надхрящницы суставных поверхностей, а также в фиброзном слое внутрисуставного диска (Чуприна Л. Ф., 1991).
На фронтальных срезах мыщелковый отросток нижней челюсти в этом возрасте (1 год жизни ребенка) намного шире, чем в сагиттальной проекции. Его конфигурация во фронтальной проекции типична для суставной головки. Имеется четкое сужение в области шейки нижней челюсти и округлое очертание собственно мыщелковой части. На сагиттальных срезах форма головки нижней челюсти в силу ее сплющенности в переднезадней проекции иная. В большинстве случаев суставная головка нижней челюсти в сагиттальном сечении имеет округлую форму и является непосредственным продолжением шейки мыщелкового отростка, либо имеет коническую форму, обращенную вершиной к суставной полости (Петросов Ю. А. и соавт., 1996).
В связи с этим особенно отчетливо проявляет себя несоответствие размеров чрезвычайно широкой в переднезаднем сечении нижнечелюстной ямки височной кости и значительно более узкой суставной головки нижней челюсти (Петросов Ю. А. и соавт., 1996). По мнению авторов, при недоразвитом суставном бугорке височной кости это, несомненно, может служить, наряду с другими факторами (слабость связочного аппарата и капсулы сустава), важной анатомической предпосылкой к возникновению патологических смещений ВНЧС.
В этом возрасте сочленяющаяся поверхность суставной головки нижней челюсти образована мощной фиброзной пластинкой, которая построена из толстых пучков коллагеновых волокон. Почти все они ориентированы параллельно суставной поверхности. Однако средний слой представлен, главным образом, фронтально идущими, а местами и переплетающимися пучками. Наружный и внутренний слои построены преимущественно из сагиттально ориентированных пучков коллагеновых фибрилл (Петросов Ю. А. и соавт., 1996).
Непосредственно под описанной фиброзной пластинкой располагается широкий слой надхрящницы. Микроскопически в ней определяется до 9–10 и более клеточных слоев. Такая значительная ширина камбиального слоя свидетельствует о высокой пластической активности этого образования. Изнутри к поверхностным слоям суставной головки челюсти примыкает хрящ. Процесс его редукции все еще не завершен. Поэтому в данной возрастной группе его слой все еще имеет значительную ширину (Петросов Ю. А. и соавт., 1996).
От надкостницы в хрящ вторгаются продольные клеточноволокнистые тяжи, которые делят хрящевую порцию суставной поверхности на более или менее крупные секторы и доли (Петросов Ю. А. и соавт., 1996).
Под слоем хряща располагаются трабекулярные костные структуры. Непосредственно под хрящом они грубоволокнистые, незрелые, содержат в себе многочисленные остеобласты. Ниже костные балки утолщаются, вещество их становится более плотным, приобретает пластинчатый тип строения, в балках оформляется система остеонов. Костные балки ориентированы соответственно оси ветви нижней челюсти. В межбалочных пространствах содержится кроветворная ткань красного костного мозга, в области шейки мыщелкового отростка нижней челюсти формируется компактная пластинка (Петросов Ю. А. и соавт., 1996).
Годовалый возраст представляет собой один из важных этапов развития костных компонентов ВНЧС (Петросов Ю. А. и соавт., 1996).
С возрастом головка нижней челюсти постепенно удлиняется в поперечном направлении.
С момента прорезывания молочных зубов и до двух лет жизни ребенка происходит увеличение размеров головки нижней челюсти. После этого происходит период стабилизации размеров головки челюсти, который длится до шести лет, когда появляется первый постоянный зуб, после чего размеры головки вновь увеличиваются.
Криштаб С. И. (1986) указывает, что мыщелковый отросток нижней челюсти приобретает типичную форму к 6–7 годам, т. е. к началу смены молочных зубов на постоянные, когда величина давления при жевании становится близкой к максимальной. Хотя автор указывает, что развитие мыщелкового отростка нижней челюсти и суставного бугорка височной кости нельзя ставить в прямую зависимость от механических нагрузок.
В возрастной группе 2–4 года жизни ребенка сочленяющийся конец мыщелкового отростка нижней челюсти представлен округлой головкой, которая покрыта тонкой фиброзной пластинкой. Под ней располагаются богатый клеточными камбиальными элементами слой надхрящницы и узкая полоска хряща. Книзу от хрящевой ткани определяется губчатое костное вещество, построенное из ветвящихся балок и аркадных фигур. Ткань костномозговых пространств представлена деятельным костным мозгом. Тип строения костного вещества преимущественно пластинчатый. Лишь в дистальном конце головки нижней челюсти в непосредственной близости от хряща определяются примитивные грубоволокнистые балочки, а также трабекулы и напластования на них из остеоидного вещества (Петросов Ю. А. и соавт., 1996).
Петросов Ю. А. и соавт. (1996) отмечают, что в этом возрасте суставная головка нижней челюсти так же, как и нижнечелюстная ямка височной кости, характеризуется значительной конфигурационной вариабельностью и, главным образом, в отношении размеров по сагиттальному сечению. Встречаются головки челюсти узкие и, напротив, более широкие в переднезаднем сечении. Столь же вариабельны и параметры нижнечелюстной ямки височной кости. По мнению авторов, этим и определяются разнообразие и сложность анатомических отношений в сочленении, так как несоответствие в размерах и конфигурации между суставной ямкой височной кости и головкой нижней челюсти компенсируется внутрисуставным диском (Петросов Ю. А. и соавт., 1996).
В возрасте 6–9–12 лет наблюдается постепенная редукция хрящевого слоя головки мыщелкового отростка нижней челюсти, утолщение покровной фиброзной пластинки (Петросов Ю. А., 1982).
 |
Рис. 2 |
I этап (4–7–14 недель антенатального развития плода человека) начинается с образования области будущего ВНЧС, которая представлена массивом мезенхимальной ткани. В этот период развития к 14 неделям начинает формироваться нижнечелюстная закладка, которая состоит из волокнистой соединительной ткани, и в зоне, соответствующей телу и ветви нижней челюсти, появляется на ее основе костеобразование. Головка нижней челюсти состоит из хрящевой ткани, которая уже пронизана по периферии продольно идущими тяжами плотной волокнистой соединительной ткани. Поэтому автор указывает, что на I этапе формирования мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти процесс окостенения происходит в основном на основе тяжей волокнистой соединительной ткани (десмогенно).
II этап (20–24 недели антенатального развития плода человека — 6 месяцев постнатального развития ребенка). Для этого этапа характерно крайне слабо выраженное эндохондральное костеобразование в головке нижней челюсти и необычайно широкая зона обызвествления хряща. В периферических зонах головки нижней челюсти происходит костеобразование на основе продольно идущих волокнистых соединительнотканных тяжей. В результате этого окостеневающие соединительнотканные тяжи по периферии головки подходят почти под надхрящницу и толщина хрящевого слоя головки нижней челюсти неравномерна, она резко истончена до периферии. Активность эндохондрального костеобразования, происходящего в центральном отделе, очень низкая. На данном этапе костеобразование на основе тяжей волокнистой соединительной ткани, протекающее по периферии головки, преобладает над слабовыраженным эндохондральным костеобразованием в центре головки. Вследствие этого в центре головки образуется дефицит костной ткани, и головка нижней челюсти имеет относительно мощный каркас костной ткани по периферии и очень слабую центральную зону. В 2–2,5 месяца жизни у детей начинает формироваться субхондральная костная пластинка (Овчинников В. М., 1982).
III этап начинается с 6 месяцев жизни ребенка и уже к 9 месяцам головка нижней челюсти приобретает характерную для мыщелкового отростка структуру. Этот этап характерен резким усилением эндохондриального образования. Костная ткань на его основе заполняет дефект, который существовал в центральном отделе головки мыщелкового отростка нижней челюсти. В результате этого происходит выравнивание границ между костью и хрящом. К 9 месяцам жизни ребенка полностью формируется субхондриальная костная пластинка в головке нижней челюсти. Это ведет к ликвидации слабых мест в мыщелковом отростке нижней челюсти. Последний становится относительно равномерно прочным (Овчинников В. М., 1982). Особенностью структуры хряща головки нижней челюсти является наличие хорошо развитой надхрящницы, переходящей в области шейки в надкостницу.
Таким образом, исследования Овчинникова В. М. (1982) показали, что механизм костеобразования в мыщелковом отростке нижней челюсти неоднороден, интенсивность костеобразования на основе волокнистой соединительной ткани и на основе хрящевой ткани зависит от возраста.
В возрастной группе 9–10 лет форма и относительные размеры головки нижней челюсти колеблются в значительных пределах (Петросов Ю. А. и соавт., 1996). Наиболее типичными крайними вариантами остаются узкая в переднезаднем сечении суставная головка челюсти с конически закругляющейся сочленяющейся поверхностью и, напротив, широкая в сечении, овоидно очерченная головка, значительно превосходящая в диаметре своей сочленяющейся поверхности сечение впадины нижнечелюстной ямки височной кости. По мнению авторов, в этом случае может наблюдаться возникновение изменений суставной поверхности головки мыщелкового отростка нижней челюсти, в частности, образование ее дефектов (Петросов Ю. А. и соавт., 1996). Как отмечают авторы, строение суставной поверхности головки нижней челюсти обычное. Самый наружный слой представлен мощной фиброзной пластинкой, далее следует надхрящница и тонкий слой хряща, к которому прилежит спонгиоза, построенная из ориентированных по оси ветви нижней челюсти толстых костных балок с небольшим числом коротких и толстых поперечных ответвлений. В области шейки нижней челюсти наружный слой кости образован мощной кортикальной пластиной.
Петросов Ю. А. и соавт. (1996) указывают, что в возрасте 12–14 лет на сагиттальных срезах мыщелок определяется в виде значительно варьирующего по форме костного образования, имеющего закругленную сочленяющуюся поверхность и довольно плотное грубоволокнистое соединение с краями располагающегося над ним внутрисуставного диска. Как указывают авторы, варианты конфигурации мыщелка связаны, главным образом, с колебаниями его поперечных размеров, а также высоты.
Чаще всего мыщелок на сагиттальных срезах имеет неправильную овоидную форму, наибольший его размер совпадает с продольной осью ветви нижней челюсти.
В других случаях на сагиттальных срезах создается впечатление, что суставная поверхность образована правильным закруглением ветви челюсти, и, таким образом, мыщелок как анатомическое образование не имеет формы суставной головки, не определяется при этом и шейка мыщелка.
Третий вариант конфигурации мыщелка часто наблюдается при глубокой нижнечелюстной ямке височной кости с крутыми передним и задним скатами. Мыщелок имеет отчетливо головчатую форму, шейка выражена, максимальный поперечный размер сдвинут к шейке, дистальный отдел мыщелка имеет вид усеченного конуса, обращенного в суставную ямку. Иногда дистальный конец мыщелка может иметь даже клювовидную форму, соответствующую конфигурации сочленяющейся поверхности височной кости.
Микроскопическое строение мыщелкового отростка нижней челюсти в данной возрастной группе, по мнению Петросова Ю. А. и соавт. (1996), свидетельствует о завершенности основного процесса организации всех его компонентов, в связи с чем следует предположить, что все дальнейшие проявления процессов перестройки в его структурах должны иметь в своей основе адаптационные и компенсаторные механизмы, т. е. должны быть связаны с теми или иными функциональными (в том числе афизиологическими) ситуациями, возникающими в условиях деятельности зубочелюстного аппарата.
Суставная поверхность головки нижней челюсти в возрасте 12–14 лет представлена тонкой фиброзной пластинкой. Пучки коллагеновых волокон в ней ориентированы параллельно поверхности сочленения. Поверхность сочленения обычно абсолютно ровная (Петросов Ю. А. и соавт., 1996). За хрящевой пластинкой располагаются ориентированные по продольной оси ветви нижней челюсти балки костного губчатого вещества. Ширина их колеблется в значительных пределах. Ближе к хрящу вещество балок еще выглядит незрелым, однако апроксимальнее оно быстро перестраивается, остеоидная субстанция замещается пластинчатым костным веществом. Балки становятся шире, появляются поперечные аркады. Межбалочные пространства заполнены умеренно активным костным мозгом, местами с вкраплениями жировой ткани. По краям сочленяющейся поверхности головки нижней челюсти хрящевой слой переходит в компактную костную пластинку, которая заметно утолщается в области шейки, где локализуются крепления сухожильных внутрисуставных образований, а также элементов самой суставной сумки (Петросов Ю. А. и соавт., 1996).
По данным Петросова Ю. А. и соавт. (1996), в возрасте 16–17 лет поверхность головки нижней челюсти ровная, образована хорошо раз-витой фиброзной пластиной и узкой полоской хряща, переходящего в мелкопетлистую губчатую костную ткань. Хорошо развитая в области шейки нижней челюсти кортикальная пластина в отдельных случаях может быть узурирована. Встречаются уже описанные выше варианты конфигурации. Однако все же чаще определяются узкие в переднезаднем сечении суставные головки при плоской нижнечелюстной ямке височной кости. По мнению авторов, в этих случаях основная нагрузка, в плане взаимной адаптации сочленяющихся в суставе элементов, приходится на внутрисуставной диск и его связочный аппарат. О том, что при таком соотношении конфигурации и размеров костных элементов могут возникать расстройства функции сустава, свидетельствует наличие в ряде случаев в кортикальной пластинке шейки мыщелкового отростка в области прикрепления наружной крыловидной мышцы признаков лакунарной резорбции.
Характеризуя структуру головки нижней челюсти, авторы указывают на довольно широкую вариабельность протяженности его суставной поверхности. В отдельных случаях головка нижней челюсти имеет вид высоко усеченного конуса или даже клюва, загнутого заостренным концом кпереди. В таких наблюдениях суставная площадка в переднезаднем размере очень сужена. Образующие ее фиброзная пластина, надхрящница и узенькая полоска хряща соответствуют размерам суставной поверхности (Петросов Ю. А. и соавт., 1996).
В возрасте 18–19 лет мыщелковый отросток на сагиттальных срезах обычно имеет вид закругленного дистального конца ветви нижней челюсти (шейка практически не определяется), образующего покрытую тонкой пластинкой хряща и фиброзной ткани сочленяющуюся поверхность (Петросов Ю. А. и соавт., 1996).
По данным Петросова Ю. А. и соавт. (1996) в возрастной группе 20–29 лет часто на трупном материале можно видеть, что головка нижней челюсти довольно точно проецируется на задний скат суставного бугорка височной кости. Однако имеются случаи, и они нередки, когда головка нижней челюсти помещена в нижнечелюстную ямку височной кости и тогда ее вершина проецируется на основание нижнечелюстной ямки. Этот вариант соотношения элементов сочленения, по мнению авторов, следует признать вариантом оптимального функционального соответствия.
Форма суставной головки нижней челюсти в этой возрастной группе варьирует в незначительных пределах. Преобладает конусовидная форма с овоидным закруглением ее верхнего полюса. Фиброзная пластинка, покрывающая хрящ, обычно утолщена несколько кпереди и в самой верхней точке, что соответствует области максимальной механической нагрузки. Хрящ в виде узкой полоски равномерно покрывает всю сочленяющуюся поверхность головки мыщелкового отростка нижней челюсти. Дистальнее, по направлению к шейке нижней челюсти, хрящ переходит в кортикальную пластинку, довольно мощную в области прикрепления направляющихся от внутрисуставного диска передних и задних связок. Авторы обращают внимание на появление не столь уж редких на поверхности компактной пластинки указанной области более или менее выраженных узур. Чаще они встречаются по переднему краю ветви нижней челюсти, реже — по заднему краю (Петросов Ю. А. и соавт., 1996).
По данным Петросова Ю. А. и соавт. (1996) в возрастной группе 40–49 лет характерно дальнейшее нарастание морфологических изменений, которые могут быть поставлены в связь как с особенностями реализации функции зубочелюстного аппарата, так и со структурной его эволюцией. Прежде всего, обнаруживается наличие в ВНЧС определенных морфологических особенностей, которые, по мнению авторов, можно расценить как специфически возрастные. Хотя они, несомненно, являются в то же время и результатом каких-то функциональных, а может быть, анатомических отклонений. К таким особенностям, в первую очередь, авторы относят конфигурацию костных компонентов сочленяющихся поверхностей височной и нижнечелюстной костей. Авторами выявлено, что, как правило, костные края образуют неровные сочленения с отдельными крупными, а иногда множественными мелкими узурами. Нередко меняется конфигурация всей сочленяющейся поверхности головки мыщелкового отростка нижней челюсти. Вместо равномерно закругленной формы головки нижней челюсти часто обнаруживается некоторая скошенность переднего ее сегмента. Покровная фиброзная пластина сочленяющихся поверхностей неравномерно утолщена, часто гипертрофирована. Максимальная ее толщина в головке мыщелкового отростка нижней челюсти часто приходится на суставной бугорок височной кости. Повторяя неровности костного края суставной головки нижней челюсти, покрывающая ее фиброзная пластина часто образует втяжение. У некоторых людей образует ряд борозд, имеющих вид на сагиттальных срезах более или менее выраженных втяжений.
Для головки нижней челюсти в данной возрастной группе типична редукция хрящевой пластинки. Последняя часто сливается с вышележащей фиброзной пластиной, образуя с ней единое целое. Лишь ближе к костному краю можно видеть небольшие скопления, иногда в 2–3 ряда, плохо различимых хондроцитов. Сам костный край в области сочленяющейся поверхности головки нижней челюсти, помимо почти всегда обнаруживаемой шероховатости и изъеденности, характеризуется признаками активной перестройки. Довольно часто встречается слоистость костного вещества, а при некотором утолщении кортикальной пластины — беспорядочная ориентация гаверсовых систем, с появлением большого числа вставочных пластинок. Рисунок балочных структур сохраняет общую закономерность с преимущественной ориентацией трабекул по силовым линиям вдоль оси ветви нижней челюсти. Авторы подчеркивают, что в ряде наблюдений отмечалось некоторое, а иногда значительное утолщение балок вблизи к переднему краю нижнего отдела головки челюсти, а также ее шейки. Утолщается и кортикальная пластинка по переднему краю в месте прикрепления латеральной крыловидной мышцы. Наружный край кортикальной пластинки в этих участках, т. е. в области прикрепления указанной мышцы, как правило, несет на себе множественные, подчас глубокие узуры. Описанное утолщение костных структур, по мнению авторов, носит компенсаторный характер и, возможно, связано с неадекватной мышечной тягой (Петросов Ю. А. и соавт., 1996).
В возрастной группе от 50 до 87 лет суставная головка нижней челюсти в своих очертаниях может подвергаться большим вариациям (Петросов Ю. А. и соавт., 1996). Авторы подчеркивают, что, в общем, сохраняется тенденция к образованию ровной площадки или ската по передней (или задней) ее поверхности параллельно одному из скатов суставного бугорка височной кости и несколько заостренного угла вершины, обращенного к своду суставной ямки. Вершина суставной головки в зависимости от оси вращения головки нижней челюсти может смещаться кпереди, либо кзади. Встречаются случаи, когда уплощение суставной головки нижней челюсти происходит сверху. Чаще всего головка нижней челюсти на сечении имеет вид усеченной пирамиды.